Anda di halaman 1dari 37

P2A0 POST SC IUFD + HISTEREKTOMI

SUBTOTAL + SALPINGO OVEROKTOMI


SINISTRA A/I RUPTURE UTERI KOMPLET
Pembimbing I : dr. Apter Patai,Sp.OG
Pembimbing II
: dr. Jasmine

C
Presenter : Desy Riani Hutapea,S.Ked
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
JAYAPURA
2016

Pendahuluan
Penyebab insidensi ruptur uteri sering terjadi etiologinya merupakan hal yang multifaktorial
Penyebab yang paling sering ialah adanya riwayat section caesarean pd kehamilan sebelumnya
Faktor predisposisi riwayat manipulasi, operasi traumatik, misalnya kuretase, perforasi,
miomektomi.
Stimulasi uterus yang berlebihan atau tidak tepat dengan oksitosin
Prognosis pada pasien yang mengalami ruptur uteri seringkali buruk
Angka kematian janin berdasarkan berbagai studi dilaporkan berkisar antara 50% - 75%

Merupakan gangguan kontinuitas


dinding rahim patologis, paling sering
terletak di segmen bawah Rahim
robeknya rahim.
pemisahan
lengkap
miometrium
dengan atau tanpa pengeluaran
bagian janin ke dalam rongga
peritoneum
Kebanyakan ruptur uteri terjadi pada
kasus
dengan
bekas
luka
sebelumnya.
memerlukan
penanganan
darurat atau laparotomi.

caesar

Laporan kasus
Identitas :
No. Rekam Medik : 35 39 52
Nama Penderita : Ny. YW
Umur

: 29 Tahun

Alamat

: Entrop

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Suku bangsa

: Serui

Tanggal MRS

: 25 Desember 2015 Jam : 08.00 WIT

Tanggal KRS

: 30 Desember 2015

Keluhan Utama : Keluar air-air 4 jam SMRS


Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu merupakan pasien rujukan RS Sorong, datang dengan
keluhan mules-mules sejak 5 jam SMRS
HPHT ?-4-2015, TP ? -01-2016 (UK 32 minggu)
ANC PKM Sorong dan Hamadi (hanya 2x dan tidak dilakukan
USG)
Gerakan janin dirasakan berkurang sejak 8 jam SMRS
Keluar air-air (+) 4 jam SMRS, Keluar lendir darah (-), keputihan
(+), gatal (+), bau (+). Nyeri saat buang air kecil (+) sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sebelumnya:


Pasien mengaku riwayat Asma (+), Hipertensi (-),
Jantung(-), DM (-)

Riwayat
Menstruas
i

Menarche: 13 Tahun
Siklus haid: Teratur (28 Hari)
Lamanya : 4-5 hari
Ganti pembalut : 2-3x sehari
Riwayat Penggunaan
Kontrasepsi : (-)

Riwayat
Pernikaha
n
Pernikahan: I,
Tn.X
Suami: Pertama
Usia pernikahan:
3,5 tahun

Riwayat Obstetri
No

Jenis

Usia

Pers.

Gestasi

1. SC

2.

Hamil
ini

Cukup
bulan

Penyulit

Penolon
g

Oligohidramion

Dokter

BB

2.70
0

JK

Usia
skrg

5
Thn

Hidup /
Mening
gal

Hidup

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 151 cm

Berat Badan : 82 kg

Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg, R: 20 x/m, N: 80 x/m, SB: 38.4 0C


Kepala

: conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Leher
Thorax

: Pembesaran KGB (-)


: SN Ves +/+, Rh -/-, Whe -/-, BJ I-II regular murni

Abdomen
Ekstremitas

: Membesar sesuai dengan usia kehamilan


: edema (-), akral hangat

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar : TFU: 27 cm; DJJ : 90 dpm
Leopold 1 : bagian atas janin bagian lunak-keras
Leopold 2 : Puka
Leopold 3 : Kepala
Leopold 4 : Penurunan bagian terendah janin 4/5
Inspekulo : V/U : tenang; portio licin, livide, OUE terbuka,
fluor (-), fluxus (-), valsava (+)
Pemeriksaan Dalam : portio kenyal, posterior, tebal,
pembukaan 1 cm, ketuban (-), kepala hodge I

Pemeriksaan penunjang
USG: Janin Presentasi Bokong Tunggal Hidup placenta matur
grade 0 letak rendah.
BPD = 76
HC = 30.7

Usia kehamilan = 32-33 minggu


CTG

: Kategori III

AC = 28.4

EFW = 2150

FL = 68.5

gr
ICA = 4.1

Pemeriksaan Penunjang (laboratorium)


Darah Lengkap

(pre operasi)

(post operasi)

Hemoglobin

13.0 g/dl

13,4 g/dl

Hematokrit

38.6 %

40 %

Leukosit

45.2/mm3

29.10/mm3

Trombosit

247.000/mm3

325.000/mm3

DDR

Negatif

Proteinuria

Negatif

BT

330

CT

730

RESUME
Ibu datang dengan keluhan perut mules-mules sejak 5 jam SMRS. HPHT ?-4-2015,
TP ?-01-2016 (UK 32 minggu). 2 x kontrol kehamilan di PKM Sorong dan Hamadi,
USG (-), OS mengaku gerak janin berkurang sejak 8 jam sebelum masuk rumah
sakit,keluar air-air (+) 4 jam SMRS, lendir darah (-), keputihan (+), gatal (+), bau
(+). Nyeri saat buang air kecil (+) sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat persalinan pertama, bayi laki-laki lahir dengan SC BB bayi (ibu lupa) atas
indikasi oligohidramion.
Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum : tampak sakit sedang. Kesadaran : Compos
Mentis. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N: 80 x/m, RR : 20 x/m, SB: 38,4 0C.
Pada pemeriksaan luar didapatkan TFU: 27 cm; DJJ : 90 dpm, pada palpasi leopold
didapatkan L.1 :bagian atas janin bagian lunak-keras, L.2 : Punggung kanan dan
ekstremitas di bagian kiri, L.3: bagian terbawah janin adalah kepala, L.4: penurunan
bagian terendah janin 4/5. Pemeriksaan dalam portio lunak, posterior, tebal,
pembukaan 1 cm, ketuban (-), kepala hodge 1

DIAGNOSIS KERJA
Gawat janin pada G2P1 hamil 32-33 minggu JPKTH, KPD
8 Jam, BSC 1X (idt 3 tahun), Oligohidramion (ICA 4,1)
Belum Inpartu.

Rencana Terapi
Observasi hemodinamik ibu dan janin (obs ku, TTV, his, DJJ/ 30
menit)
Resusitasi intrauterine :
O2 mask 6 lpm

Guyur RL 2 kolf
PCT drip 100 mg
D40% 2 flesh
Ceftriaxone 2 gram/24 jam
Dexametasone 2 ampul (i.v)

Cek DL, UL, CT/BT


Rencana terminasi kehamilan perabdominam
Edukasi keluarga pasien

25-12-2015 (08:00 wit) R.


VK
25-12-2015 (09:40 wit) R.VK:
Mules-mules sejak 5 jam SMRS,HPHT : ?-102010 TP : ?-7-201, gerak janin berkurang
sejak 8 jam SMRS, keluar air-air (+) sejak 8
jam smrs, demam (+) sejak td malam, riwayat
bsc 1x (3 thn yang lalu),nyeri saat BAB (+)
sejak 1 minggu smrs, keputihan (+) dan gatal,
riwayat asma (+)

TFU: 27 cm
Bandle ring (+)
DJJ : 90 dpm
His : TD : 130/80 mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 1824 x/menit, T: 38.4 C
VT : portio lunak tebal, pembukaan 1 cm,
ketuban (-), penurunan kepala di Hodge 1

Lapor dr. Sp.OG, Advice :


Persiapkan SC cito di OK RSUD
DOK II
Lapor dr. Sp.An, Advice :
Infus 2 jalur
Guyur RL 4 kolf
Oksigen nasal 7 lpm
Siapkan WB 6-10 bag
Hubungi perawat + instrument
Acc SC cito.

25-12-2016 (09.45),
R. VK
S: Perdarahan
pervaginam (+), nyeri
tekan pada perut, tampak
sangat gelisah, pusing,
keringat dingin dan ingin
muntah. Nyeri hampir di
seluruh lapang perut (+).
O: Ku : tampak sakit
berat, kes : CM
TD : 70 per palpasi, N :
126 x/m teraba lemah,
RR : 24 x/m, T : 37,8 C,
djj : 60x/m
Stts Gen : ca anemis
(+/+), ikterik (-)
Stts obs : V/U tenang,
perdarahan
pervaginam (+)

A: Gawat janin + suspect solutio


placenta pada G2P1 hamil 32-33
minggu, KPD 8 jam, BSC 1 x,
Oligohidramion, Belum Inpartu.
P:
- Guyur RL 2 kolf
- O2 nasal 8 lpm
- Posisi syok

11.00 13.00, R. OK

Pasien menjalani terminasi perabdominam

Laporan Operasi :
Pasien terlentang dengan anestesi general
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Insisi pfinnenstiel pada daerah bekas operasi. Dinding abdomen disayat
lapis demi lapis. Peritoneum dibuka tampak uterus gravidus. Plika
vesikouterina disayat semilunar. SBU disayat semilunar, ditemubus secara
tumpul, dilebarkan secara tajam.
Peritoneum dibuka tampak keluar darah 1000 cc, lalu dilakukan eksplorasi
didapatkan rupture uteri komplet (anterior & corpus posterior) + didapatkan
bayi IUFD 3000 gram
Diputuskan untuk histerektomi subtotal + salpingo overoktomi sinistra

Ligamentum rotunda + supensorium ovari kanan dan kiri dijepit, potong, dan diikat
Dilanjutkan vasa uterus, diklem, potong, dan diikat
Dilanjutkan uterus dipegang/setinngi isthmus
Dilanjutkan tuba kanan diklem, dipotong, dan diikat
Dipastikan tidak ada perdarahan
Dilakukan repentonsasi
Abdomen dijahit lapis demi lapis
Operasi selesai, perdarahan 200 cc/1000cc ? urine 400 cc.

Diagnosa Post Operatif :


P2A0 post SC IUFD + Histerektomi subtotal +
Salpingo overoktomi sinistra a/i rupture uteri
komplet.
Terapi post operasi :
Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Metronidazole 3x5 mg
Kalnex 3x100 mg
RL : D5 = 2:1
Transfusi WB hingga Hb 10
Balance cairan
Alenamin F 3x1ampul
Tremadol 3x1 ampul (iv)
Vitamin C 3x1 ampul (iv)

25-12-2015 (16:30 WIT),


R. ICU
S: Pasien di ICU terpasang ventilator
O: ku : sakit berat, kes : somnolen
TD : 90/70 mmHg N: 116 x/m RR:
24 x/m T: 37 C SpO2: 100%
A: P2A0 post SC IUFD +
Histerektomi subtotal + Salpingo
overoktomi sinistra a/i rupture
uteri komplet + BSC 1x

P:
- Observasi hemodinamik
- Ceftriaxone 2gr/24 jam
- Metronidazole 3x5 mg
- Tremadol 3x1 ap
- Alinamin F 3x1 ampul
- Kalnex 3x100 mg
- Vitamin C 3x1 (iv)
- Transfusi WB hingga Hb 10
- Balance cairan
- Cek GDS, Ureum-Kreatinin,
SGOT/SGPT, Uric acid

26-12-2015 R.icu:
S: nyeri luka operasi telah berkurang dan perdarahan
jalan lahir (+) berkurang.
O: Ku: baik Kes : compos mentis
TD : 110/70 mmHg, N : 96 x/m, R: 20 x/m, T: 36 C SpO2 :
95%.

St. generalis :
Kepala : conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : simetris, nafas vesikuler, retraksi (-), wheezing
(-), rhonki (-), bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
(-).
Abdomen : Cembung, bising usus (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan (+) dengan vas 2.
Estremitas : edema (-), akral hangat (-), crt < 2

St. Obstetrik : I: V/U tenang, perdarahan tidak


aktif
Io/VT : Tidak dilakukan
St. lokalis :
L: luka operasi tertutup verban, tidaka ada
rembesan darah atau pus.
F: Nyeri tekan (+)

Planing:
- Observasi
hemodinamik (TTV
& perdarahan)
- Cefriaxone 3x1
(iv)
- Levofloxace 3x1
(iv)
- Kalnex 3x100 mg
(iv)
- Vitamin K 3x1 (iv)
- Ranitidine 2x50
mg (iv)
- Oksigen nasal 4
lpm
- Balance cairan

PEMBAHASAN

Mengapa pasien ini didiagnosa dengan ruptur uteri komplet?


TEORI
Ruptur uteri komplet : robekan dinding uterus
hingga lapisan serosa (peritonium viserale)
hubungan langsung antara rongga perut dan
rongga uterus janin sebagian atau seluruh
tubuhnya dapat keluar dan berada dalam kavum
peritonei + hemoperitoneum peritonitis.
Ruptur uteri inkomplet (dehisens uterus) : otot
uterus terpisah tetapi peritoneum visceral intak
Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan
menjadi:
- Korpus uteri
- SBR
- Serviks Uteri
- Kolpoporeksis = robekan diantara serviks dan
vagina.

KASUS
Post Operasi didapatkan diagnose yaitu
P2A0 post SC IUFD + Histerektomi
subtotal + Salpingo overoktomi sinistra
a/i rupture uteri komplet. Diagnosa
tersebut didasarkan dari temuan saat
dilakukan seksio sesarea oleh dokter
spesialis kandungan. Hasil laporan
operasi menjelaskan bahwa saat
peritoneum dibuka tampak keluar darah
1000 cc, lalu dilakukan eksplorasi dan
didapatkan rupture uteri komplet (Corpus
anterior & posterior) + didapatkan bayi
IUFD 3000 gram.

TEORI
Menurut gejala klinis:
Ruptur uteri iminens(dehisens) :
Pasien tampak gelisah, ketakutan, disertai
nyeri diperut
Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari
biasa
Terdapat tanda dehidrasi
His lebih lama dan lebih kuat
Ligamentum rotundum teraba seperti kawat
listrik yang tegang, tebal dan keras
Tampak ring bandl
Abnormalitas djj deselerasi djj bervariasi
deselerasi lambat bradichardia
kematian.
Hemoperitoneum dari ruptur uterus
iritasi diafragmatik dengan nyeri yang
menjalar ke dada.

KASUS
Pada kasus ini didapatkan tanda-tanda
klinis adanya rupture uteri yang
mengancam (iminens) hingga terjadinya
rupture uteri yang sebenarnya.
Tanda-tanda klinis rupture uteri iminens
yang didapatkan pada pasien yaitu
pasien tiba-tiba menjadi sangat gelisah
dan merasa nyeri diperut saat perutnya
dipegang. Pernafasan dan denyut nadi
menjadi lebih cepat, dan terjadi fetal
bradikardi (90 dpm 60 dpm)

TEORI
Menurut gejala klinis:
Ruptur uteri sebenarnya :
Ruptur uteri iminens rupture uteri
sebenarnya
Muntah-muntah karena rangsang
peritoneum
Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah
turun bahkan tidak terukur
Keluar perdarahan pervaginam
Kontraksi uterus biasanya hilang
Bila kepala janin belum turun, akan mudah
dilepaskan dari pintu atas panggul
Nyeri tekan pada seluruh lapang perut
Denyut jantung janin sulit atau tidak
terdengar lagi beberapa menit setelah
ruptur
Hematuri

KASUS
Tanda-tanda klinis yang ditemui pada
pasien :
Pasien merasakan nyeri tekan hampir
seluruh lapang perut
Perdarahan pervaginam
Syok hipovolemik (TD 70 per palpasi,
takikardi 126 x/m teraba lemah,
takipnea 24 x/m

KASUS
Keluarnya air-air sejak 8 jam sebelum
masuk rumah sakit + peningkatan suhu
badan 38.4 C + leukositosis (45.200)
tanda infeksi intrauterine kontraksi
prematurus Gawat janin CTG
kategori III rupture iminens
rupture uteri sebenarnya syok
hipovolemik sirkulasi darah ke janin
dan uterus sangat menurun fetal
bradycardi hipoksia janin IUFD

Apa yang menyebabkan terjadinya ruptur uteri pada


kasus ini?

Pasien yang berisiko tinggi antara lain persalinan yang


mengalami distosia, grande multipara, penggunaan oksitosin
atau prostaglandin untuk mempercepat persalinan, pasien
hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah
sesar atau operasi lain pada rahimnya, pernah histerorafia,
pelaksanaan trial of labor , terutama pada pasien bekas seksio
sesarea.

Cedera atau Anomali Uterus yang Terjadi


Sebelum Kehamilan Sekarang
1. Pembedahan yang melibatkan miometrium
- Seksio sesarea atau histerektomi
- Riwayat reparasi ruptur uteri sebelumnya
- Insisi miomektomi melalui atau sampai
endometrium
- Reseksi kornu dalam tuba falopii interstisial
- Metroplasti
2. Trauma uterus yang terjadi tanpa disengaja
- Abortus dengan instrumentasi (kuret, sondase)
- Trauma tajam atau tumpul (kecelakaan, pisau,
peluru)
- Ruptur asimtomatik (silent ruptur) pada
kehamilan sebelumnya

Cedera atau Kelainan Uterus Selama


Kehamilan Sekarang
1. Sebelum persalinan
- Kontraksi persisten, intens, spontan
- Stimulasi persalinan (oksitosin atau
prostaglandin)
- Instilasi intra-amnion (saline atau prostaglandin)
- Perforasi oleh kateter pengukur tekanan uterus
internal
- Trauma eksternal (tajam atau tumpul)
- Versi luar
- Overdistensi uterus (hidramnion, gemelli)
2. Selama persalinan
- Versi interna
- Pelahiran dengan bokong yang sulit
- Ekstraksi bokong
- Anomali janin yang meregangkan bagian bawah
- Penekan yang berlebihan pada uterus selama
persalinan
- Pengeluaran plasenta secara manual yang sulit
3. Didapat
- Plasenta akreta atau perkreta
- Neoplasia trofoblastik gestasional
- Sakulasi uterus retroversi yang terperangkap

Bagaimana mekanisme terjadinya ruptu uteri ?

Mengapa dilakukan seksio sesaria,


histerektomi subtotal, dan salpingo
ovorektomi sinistra ?
Pertolongan yang tepat ruptur uteri laparatomi
(Sectio Caesarean) Sebelumnya penderita diberi
oksigen, transfuse darah / guyuran 2 line infus
cairan garam fisiologik/ringer laktat untuk
mencegah/mengatasi terjadinya syok hipovolemik.

Penjahitan luka robekan hanya dilakukan pada


kasus pinggir robekan masih segar dan
rata,serta tidak terlihat adanya tanda-tanda
infeksi dan tidak terdapat jaringan yang rapuh
dan nekrosis.
Pada saat operasi didapatkan robekan uteri komplet pada
corpus anterior dan posterior serta cidera pada cornu
uterine yang mendekati tuba sinistra dan A.uterine yang
mengakibatkan uterus tidak dapat dipertahankan, hal ini
merupakan indikasi dilakukannya histerektomi sub total
dan salpingo ovorektomi sinistra.

Histeriorafia + tubektomi( Pomeroy) ibu


yg punya cukup anak. ibu yang belum
mempunyai anak/belum merasa lengkap
keluarganya persalinan berikutnya
dilakukan elective section sesaria

Bagaimana prognosis pada


pasien ini ?
Dgn terjadinya rupture + ekspulsi janin ke kavum abdomen peluang kelangsungan
hidup janin sangat buruk.
angka mortalitas yang dilaporkan berkisar dari 50% hingga 75 %
Kondisi janin tergantung pada derajat implantasi plasenta yang tetap intak
Saat ruptur satu-satunya peluang kelangsungan hidup janin adalah pelahiran segera,
kalau tidak akan terjadi hipoksia karena pemisahan plasenta dan hypovolemia ibu.
ruptur diikuti dengan pemisahan plasenta total segera, maka sangat sedikit janin intak
yang dapat diselamatkan dengan segera.
Prognosis janin : malam
Prognosis ibu
- Ad vitam

: dubia ad bonam

- Ad sanasionam :dubia ad malam


- Ad sanasionam : dubia ad bonam

Kesimpulan
Pada kasus ini pasien
mengalami rupture uteri
komplet, IUFD, dan
oligohidramion pada usia
kehamilan 32-33 minggu
diakibatkan karena
adanya bekas sectio pada
segmen bawah rahim dari
kehamilan sebelumnya
dengan indikasi
oligohidramion.

Tatalaksana definitif
yang dilakukan ialah
mengatasi syok
hipovolemik yang
dialami pasien dan
melakukan tindakan
sectio caesarian
darurat.

Pencegahan yang dapat


dilakukan pada kasus ini
ialah melakukan prosedur
ANC dengan benar untuk
mencegah komplikasi
selama kehamilan dan
melakukan perencanaan
persalinan caesar elektif
untuk mencegah
terjadinya ruptur uteri
dan IUFD.

Terima kasih