Anda di halaman 1dari 25

REFERAT

PainLabourAnesthesia

Pembimbing
dr.ImamSudrajat,Sp.AnMsiMed
Disusunoleh
Alvivin
11.2014.294

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FK UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG
PERIODE 15 Februari 2016 5 Maret 2016
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


RS BAYUKARA KARAWANG

BAB I
Pendahuluan
Peredaan nyeri selama persalinan merupakan masalah yang unik. Awitan persalinan tidak
dapat diduga dan mungkin diperlukan anestesi obstetri. American Academy of Pediatrics,
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), serta American Society of
Anesthesiologists (ASA) telah menerbitkan petunjuk tentang anestesi obstetri.
Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi pada banyak sistem organ selama kehamilan dan
persalinan. Perubahan pada tahap awal disebabkan karena peningkatan kebutuhan metabolik
yang berasal dari janin, plasenta dan rahim serta peningkatan hormon kehamilan. Perubahan
tahap lanjutan terjadi pada pertengahan kehamilan disebabkan oleh perubahan anatomi, tekanan
mekanis dari rahim berkembang. Perubahan ini memerlukan manajemen anastesi yang khusus
pada wanita hamil maupun yang akan melahirkan baik secara normal maupun dengan faktor
penyulit.
Beberapa jenis anestesi telah digunakan untuk melakukan persalinan dengan seksio
sesarea. Anestesi regional (RA) dan anestesi umum (GA) adalah teknik anestesi yang umumnya
digunakan untuk operasi caesar (CS), keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan. Namun,
penggunaan teknik anestesi umum telah mengalami penurunan pada beberapa dekade ini dan
sekarang hanya 5% dari persalinan seksio sesarea di Amerika Serikat dan Inggris yang
menggunakan teknis anestesi umum.
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan bedah pada
obstetrik, operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Anestesi spinal mempunyai
banyak keuntungan pada seksio sesarea. Pasien tetap sadar sehingga jalan nafasnya aman. Bayi
dalam kandungan juga tidak tersedasi dan lahir dalam kondisi baik sehingga hipotensi dapat
dicegah. Spinal anestesi juga memiliki onset cepat aksi dan memerlukan obat lebih sedikit.
Setiap jenis anestesi yang digunakan pada seksio sesarea mempunyai kelebihan dan kelemahan
sehingga dibutuhkan kemampuan seorang anestesiolog untuk memilih dengan tepat.

BAB II
Pembahasan
I.

Perubahan Fisiologi pada Kehamilan

1.1 Perubahan Sistem Kardiovaskular


Curah jantung (cardiac output) meningkat secara dramatis selama kehamilan.
Peningkatan CO dari 4.5 l/menit menjadi 6.0 L/menit. Peningkatan terbesar terjadi pada
trimester I dan kenaikan CO lebih lanjut terjadi pada kehamilan 24 minggu. Peningkatan
CO menyebabkan meningkatnya frekuensi nadi dan stroke volume.
Stroke volume meningkat dari 6.4 ml menjadi 70 ml pada pertengahan kehamilan.
Stroke volume semakin menurun menjelang aterm dan kenaikan cardiac output
dipertahankan dengan peningkatan frekuensi nadi. Dalam keadaan tidak hamil maka 70%
dari berat badan adalah air:1,2

5% adalah cairan intravaskular


70% adalah cairan intraseluler
Sisanya adalah cairan interstisial
Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan

volume darah dan cairan interstisial. Peningkatan volume plasma lebih besar
dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan
kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.
Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang
ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi
berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan
menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada
siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam
dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi venous
return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis.

Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga
meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac
output. Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO
sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi
sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini Supine Hypotensive Syndrome harus
senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.1,2
1.2 Perubahan Hematologi
Meningkatnya aktivitas hormon mineralokortikoid pada kehamilan akan
mengakibatkan retensi nartium dan meingkatnya jumlah air di dalam tubuh. Peningkatan
volume plasma dan jumalh darah total mulai terlihat pada kehamilan awal dan volum
plasma akan meningkat hingga 40-50% pada akhir kehamilan. Sementara pada akhir
kehamilan penambahan volum sel darah merah hanya 25-40% dari awal. Hal ini akan
menyebabkan anemia fisiologis pada ibu hamil.
Jumlah fibrinogen plasma dapat meningkat hingga 50%. Pseukolinesterase di
plasma menurun sekitar 20% pada masa akhir kehamilan dan mencapai jumlah terendah
pada masa nifas. Konsentrasi protein plasma total cenderung menurun <6 g/dL pada akhir
kehamilan. Rasio albumin dan globulin akan menurun. Penurunan konsentrasi albumin
serum selain mengurangi tekanan onkotik darah juga dapat berpengaruh terhadap
anestesia. Hipoalbuminemia menambah fraksi obat bebas yang berakibat memperlambat
eliminasi obat.1,2
Zat besi
Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan terhadap zat besi dalam proses
produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan
akan terjadi anemia defisiensi zat besi.
Kebutuhan zat besi pada trimester kedua kehamilan kira-kira 67 mg/hari. Bila
suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal.
Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada
ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.1,2

Trombosit
Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat.
Kadar prostacyclin (PGI2) sebuah platelet aggregation inhibitor dan Thromboxane
(A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama
kehamilan. Nilai rata rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai
260.000 / mm3 pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span
trombosit lebih singkat.1,2
Sistem Pembekuan Darah
Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar
fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif. Kadar fibrinogen dari 1.5 4.5 g/L
(tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 6.5 g/L. Sintesa
fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi
uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen.
Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin
menurun. Peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih
diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan
dengan adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.1,2
1.3 Sistem Respirasi
Meningkatnya jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravasasi cairan intravaskuler
akan menyebabkan edema intertisial, termasuk pada jalan nafas atas. Banyak wanita
hamil yang mengeluhkan susah bernafas melalui hidung. Tindakan-tindakan yang dapat
mencederai mukosa saluran nafas, seperti insersi nasopharyngeal airway, nasogastric
tube, atau endotracheal tube, dapat menyebabkan pendarahan yang cukup hebat.
Ketinggian diafragma juga naik saat ukuran uterus membesar. Pada bulan kelima,
kapasitas residual fungsional (FRC) akan turun sekitar 20%. Hal ini akan
dikompensasikan dengan peningkatan volume cadangan inspirasi sehingga kapasitas paru
total tidak berubah.
Pada wanita hamil yang

memiliki potensi permasalahan saluran pernafasan

sebelumnya perubahan fisiologis pada saluran pernapasan dapat menyebabkan kolapsnya


5

saluran pernapasan kecil secara dini. Volume residual dan kapasitas residual fungsional
akan segera kembali normal setelah kelahiran.
Progestreon menginduksi relaksasi otot polos bronkus dan menunjukkan resistensi
jalan nafas. Komplians paru dan dead space cenderung tidak berubah dan ventilasi
semenit akan meningkat. Setelah melahirkan, kadar progesterone darah akan turun dan
ventilasi akan kembali normal dalam 1-3 minggu.3
Tabel 1. Perubahan fisiologik selama kehamilan3
Variabel
Volum darah total
Volum plasma
Fibrinogen
Pseudokolinesterase
Ventilasi semenit
Ventilasi alveolus
Kapasitas redual fungsional
Konsumsi O2
PaCO2
PaO2
MAC

Perubahan
meningkat
meningkat
meningkat
menurun
meningkat
meningkat
menurun
meningkat
menurun
meningkat
menurun

Jumlah
25-40%
40-50%
50%
20-30%
50%
70%
20%
20%
10 mmHg
10 mmHg
32-40%

1.4 Traktus Gastrointestinal


Perubahan pada traktus gastro intestinal terutama disebabkan oleh relaksasi otot
polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar progesteron selama kehamilan. Tonus
otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh taktus digestivus juga
kurang. Makanan lebih lama berada dilambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama
berada dalam usus-usus. Terjadinya konstipasi juga karena pengaruh hormone
progesterone yang meningkat. Selain itu, tingginya kadar progesteron mengganggu
keseimbangan cairan tubuh, dan meningkatkan kolesterol darah.
Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung menurun.
Pembesaran uterus menekan diagfragma, lambung dan intestine. Gigi berlubang terjadi
lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama masa kehamilan dan membutuhkan
perawatan yang baik untuk mencegah karies gigi.1,2

Relaksasi sfingter oesophageus menyebabkan regurgitasi asam lambung sehingga


menyebabkan keluhan panas didada ( heartburn ).
6

Sekresi dan motilitas lambung menurun sehingga pengosongan lambung terhambat,


keadaan ini menyebabkan pencernaan semakin efisien namun menyebabkan rasa

mual.
Motilitas usus halus menurun sehingga absorbsi akan berlangsung lebih lama.
Motilitas usus besar menurun sehingga absorbsi lebih lama namun menyebabkan

obstipasi.
Pertumbuhan janin dan uterus meningkatkan rasa haus dan selera makan.

1.5 Sistem Saraf Pusat


Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi
obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan
menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada anestesi epidural atau
intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi
juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan
menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat
meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor
(enhanced diffusion).1,2
II.

Anestesi pada Kasus Obstetri


II.1 Pengaruh Obat Anestetik pada Wanita Hamil
MAC dari anestetika akan berkurang pada minggu ke 8-12 kehamilan, mungkin
akibat pengaruh progesteron. Kehamilan meningkatkan tekanan intra-abdominal,
yang antara lain mengakibatkan bendungan sistem vena. Kongesti vena juga terjadi
di ruang epidural. Hal ini menyebabkan peningkatan penyebaran anestetika lokal di
epidural. Dengan demikian dosis anestetika lokal yang dibutuhkan untuk blok spinal
atau epidural akan lebih rendah per segmen dermatomal.3
II.2 Penilaian Pre-Anestesi
Selain penilaian anestesia standar, ada beberapa hal lain yang perlu diperhatikan
dalam penilaian pre operatif pasien dengan kehamilan. Perlu diketahui riwayat
obstetrik dan ginekologik pasien. Evaluasi usia kehamilan dan kondisi janin perlu
7

dilakukan karena menyangkut risiko tindakan yang akan dilakukan, baik terhadap
ibu maupun terhadap kesejahteraan janin.
Kondisi lambung penting diketahui relatif kosong ataukah penuh- karena
berpengaruh juga terhadap resiko yang dihadapi dan menentukan pemilihan teknik
anestesia. Kemungkinan kesulitan penanganan jalan nafas harus dinilai. Skor
Mallampati, ekstensi leher, penyempitan jalan nafas, dan pembesaran dada
merupakan faktor penyulit yang sering terjadi karena perubahan anatomi, fisiologi,
dan hormonal selama kehamilan.3
II.3 Pemilihan Teknih Anestesia
Banyak perubahan fisiologis karena kehamilan meningkatkan resiko di bidang
anestesia. Meningkatnya kemungkinan aspirasi dan regurgitasi peningkatan tekanan
intrabdominal dan sulitnya penanganan jalan nafas adalah di antara alasan yang
menyebabkan anestesia regional lebih disukai untuk wanita hamil.
Anestesia regional yang paling populer pada beda sesar tanpa komplikasi adalah
penggunaan teknih sub arachnoid block (SAB) atau anestesia spinal. Teknik ini
mudah, awitannya cepat, dan harganya murah. Kombinasi antara anestesika lokal
seperti bupivakain dengan atau tanpa opioid seperti fentanyl atau morfin sering
digunakan dan menghasilkan anestesia yang memuaskan. Anestesi epidural atau
combined spinal-epidural (CSE) digunakan pada kasus-kasus komplikasi yang
memerlukan prosedur lebih lama. Indikasi kontra anestesia regional tetap perlu
dipertimbangkan dalam pemilihan anestesia yang digunakan pada ibu hamil.
Kontroversi ambang trombosit yang diperkenankan untuk anestesia regional masih
diperdebatkan. Yang hingga kini dianut berkisar antara 80-100.000/L. Selain itu,
pedoman the American Society of Regional Anesthesia (ASRA) mengenai anestesia
regional pada pasien yang mengonsumsi antikoagulan juga perlu diperhatikan.
Anestesia regional memberi beberapa keunggulan dibandingkan anestesia umum.
Selain alasan yang disebutkan diatas, gas anestetika menekan kontraksi uterus
sehingga potensial menimbulkan pendarahan yang lebih banyak. Selain itu, kondisi
ibu yang tetap sadar selama anestesi regional memungkinkan terbentuknya ikatan
antara ibu dan bayi sejak dini. Efek anestesia regional pada janin juga tidak langsung
seperti halnya anestesia umum. Meskipun demikian, manajemen anestesi umum
yang baik dapat menghindari terjadinya komplikasi. Beberapa kasus memang tidak
dapat menghindari anestesia umum, misalnya pada pasien dengan kondisi yang
8

sangat buruk, gangguan hemostasis, menolak tindakan anestesia regional atau tidak
kooperatif. Perlu diingat bahwa gawat janin bukannlah indikasi mutlak dilakukan
anestesia umum.3
II.4 Persiapan Pra Bedah
Operasi bedah sesar dengan anestesia regional pada umumnya tidak memerlukan
sedasi. Namun jika pasien tampak sangat cemas dapat digunakan golongan
benzodiazepin seperti midazolam 0,5 mg- 2 mg. Oleh karena kemungkinan aspirasi
isi lambung pada wanita hamil lebih tinggi, diperlukan premedikasi untuk
meningkatkan PH lambung. Dapat diberikan 30 mL, 0,3 M sodium sitrat untuk
meningkatkan PH lambung di atas 2,5 selama 1-2 jam, diberikan 15-30 menit
sebelum operasi. Antagonis reseptor H2 (ranitidin/famotidin) berguna untuk
mengurangi sekresi asam lambung dan metoklopramid berguna untuk memfasilitasi
pengosongan lambung, meningkatkan tonus (LES) dan efek antiemetik. Selain itu
ada beberapa hal yang juga perlu diperhatikan, antara lain :3
1. Posisi maternal
Pada kehamilan aterm, pembesaran uterus menyebabkan desakan pada pembuluh
darah besar di abdomen (aorta abdominalis dan vena kava inferior) yang disebut
kompresi aorta-kaval. Penekanan ini menurunkan venous return. Ditambah
vasodilatasi akibat pengaruh hormonal, dapat terjadi penurunan tekanan darah,
berkurangnya perfusi uterus, dan bradikardi janin. Untuk mencegah hal tersebut,
kecukupan cairan intravaskuler pasien perlu dipastikan. Selain itu dapat
memposisikan pasien dekubitus lateral kiri (left lateral decubitus) atau dilakukan
manipulasi posisi uterus dengan kedua tangan untuk menggeser uterus ke arah
kiri (left lateral displacement), sehingga mengurangi penekanan aorto-kaval.
2. Pemantauan
Pemantauan harus dilakukan secara seksama, meliputi oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi dan suhu, bergantung pada teknik anestesia yang digunakan. Pastikan
pemantauan EKG terpasang secara benar. Perhatikan pula kemungkinan
perubahan teknik anestesia dari regional menjadi umum apabila terjadi penyulit
atau bila terjadi kegawatan pada ibu hamil yang perlu diterapi dengan cepat.
Selain kondisi ibu, kondisi janin juga harus diperhatikan sebelumnya.
Pemeriksaan CTG (Cardiotocography) atau denyut jantung janin dengan metode

Doppler sebelum operasi juga dapat mempengaruhi tatalaksana anestesia pada


ibu hamil.
3. Pemantauan cairan
Pemberian cairan sesaat sebelum anestesia terutama anestesia regional dapat
menurunkan kejadian hipotensi, memperbaiki curah jantung, dan sirkulasi
uteroplasental. Masih terdapat kontroversi mengenai jumlah dan jenis cairan
yang digunakan untuk mencegah hipotensi. Hindari cairan yang mengandung
glukosa karena dapat menyebabkan hiperglikemia dan hiperinsulinemia pada ibu
dan janin. Sisa insulin pada tubuh janin nantinya dapar memicu hipoglikemia
setelah janin lahir.
III.

Anestesi regional untuk bedah Sesar


Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi disekitar
saraf sehingga area yang dipersarafi teranestesi. Anestesi regional dibagi menjadi
epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural. Spinal anestesi adalah suntikan obat
anestesi kedalam ruang subarakhnoid sedangkan epidural di lakukan suntikan ke ruang
ekstradural.
Anestesi regional pada bedah sesar memerlukan blok saraf hingga setinggi T4.
Ketinggian blok dapat diperiksa dengan tes dingin menggunakan alcohol atau etil klorida
atau dengan tes cukit (pin prick test) menggunakkan jarum halus. Blok motorik yang kuat
ditandai dengan blok komplit terhadap pinggul dan tumit, yaitu ketidakmampuan pasien
mengangkat kaki tegak lurus keatas. Sensitivitas terhadap rangsangan dingin dan cukit
terdapat pada dua dermatom lebih tinggi dibandingkan sentuhan ringan. Sentuhan ringan
terkadang masih dapat dirasakan saat operasi telah dimulai. Dari suatu penelitian
didapatkan blok spinal akan mencapai T5 pada 10 menit pertama dan T3 dalam 20 menit
serta akan kembali pada ketinggian T9 pada menit ke-90. Pada blok epidural, blok
maksimal tercapai pada menit ke-20 dan bertahan lebih kurang 2 jam, bergantung pada
volum dan jenis obat yang diberikan.
Berkurangnya kebutuhan obat juga terjadi pada anestesia regional. Hal ini
berkaitan dengan produksi estrogen yang meningkatkan sensitivitas saraf terhadap obat
anestetik local dan factor menarik berupa bendungan vena-vena epidural yang

10

mengurangi volum rongga epidural. Volum liquor serebrospinal juga menurun yang
memungkinkan anestesia spinal untuk mencapai blok yang lebih tinggi.
Pada saat bayi lahir,berikan oksitosin intravena untuk meningkatkan kontraksi
uterus dan mengurangi pendarahan, sebanyak 10-20 IU dalam 250-500 ml cairan infus
dengan kecepatan 40-80 mU/menit. Bila diberikan secara bolus oksitosin menyebabkan
vasodilatasi hebat yang dapat menurunkan tekanan darah. Berikan juga metilergonovibe
atau 15- methylprostaglandine F2 alfa jika kontraksi uterus kurang memuaskan dengan
memperhatikan indikasi kontra obat. Methlyergonovine harus diberikan lambat dalam 60
detik. Prostaglandin menyebabkan terjadinya mual, muntah, demam, takikardi,
peningkatan tekanan darah dan kontriksi bronkus sehingga dihindari pada pasien dengan
riwayat asma. Alkaloid ergot mempunyai efek vasokontriksi yang dapat menyebabkan
peningkatan tekanan darah, spasme koroner, infark miokard, dan gangguan arteri
serebral.3,4
III.1 Anestesi spinal
Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu teknik anestesi
regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang
subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot
rangka. Untuk dapat memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok
sensoris dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf, mekanisme kerja
obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya.
Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi penyuntikan,
sehingga untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas.
Hal ini tergantung banyak faktor antara lain posisi pasien selama dan setelah
penyuntikan, barisitas dan berat jenis obat. Berat jenis obat lokal anestesi dapat diubah
ubah dengan mengganti komposisinya, hiperbarik diartikan bahwa obat lokal anestesi
mempunyai berat jenis yang lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal, yaitu
dengan menambahkan larutan glukosa, namun apabila ditambahkan NaCl atau aqua
destilata akan menjadi hipobarik.
Dosis 7,5-15 mg bupivacain intratekal cukup untuk bedah sesar. Blok saraf
dilakukan pada ketinggian L3-L4 atau L4-L5, menggunakan jarum spinal nomor 25 atau
11

27. Diameter yang lebih besar akan meningkatkan kemungkinan bocornya liquor
serebrospinal menimbulkan traksi saraf yang memperbesar resiko post dural puncture
headache (PPDH). Pengunaan diameter jarum yang lebih kecil atau pengunaan jarum
antitraumatik (pencil point) seperti sprotte atau Whittacre dapat menurunkan angka
kejadian PPDH hingga kurang dari 1%.
Dua posisi dapat dilakukan untuk melakukan anestesi spinal, yaitu posisi duduk
atau dekubitus lateral. Posisi dekubitus lateral lebih nyaman bagi pasien dan dapat
meningkatkan aliran daerah uterus pada wanita hamil. Sedangkan posisi duduk
mempermudah visualisasi garis tengah vertebra, sebuah keuntungan yang sangat
diperlukan pada pasien dengan obesitas atau edema.3,4
III.2 Anestesi epidural
Anestesi epidural sering digunakan pada operasi yang diperkirakan memerlukan
waktu yang lama seperti adanya plasenta akreta atau kemungkinan pendarahan
intraoperatif. Keuntungan teknik epidural dibandingkan dengan anestesi spinal adalah
kateter epidural dapat dimanfaatkan untuk memberikan analgesia pascabedah. Kejadian
hipotensi pada anestesia epidural terjadi lebih lambat dibandingkan pada anestesia spinal.
Namun demikian teknih yang digunakan relatif lebih kompleks, awitan tidak secepat
anestesia spinal, dan harganya relatif lebih mahal.
Pemasangan kateter epidural dilakukan L3-L4 atau L4-L5 untuk menghindari
cedera pada medula spinalis. Apabila terjadi aliran liquor yang deras (merupakan tanda
terjadinya penembusan jarum epidural ke rongga subarakhnoid), segera cabut jarum
epidural dan lakukan insersi pada tingkat yang lebih tinggi untuk mencegah migrasi
kateter epidural ke rongga subarachnoid.
Jarum epidural dapat dimasukkan dengan pendekatan median maupun paramedian,
namun pendekatan paramedian lebih sering digunakan. Teknik tahanan yang hilang (loss
of resistance) lebih sering digunakan dibandingkan teknik tetes tergantung (hanging
drop). Dalam melakukan teknik loss of resistance dapat digunakan media udara atau
saline untuk mengetahui hilangnya resistensi. Kerugian penggunaan udara adalah sering
terjadinya patchy analgesia pada blok yang diinginkan. Kerugian menggunakan saline
adalah jika rongga subarakhnoid tertembus, kadang susah membedakan antara cairan
saline yang digunakan atau CSF. Tes betadin sering digunakan untuk mengetahui hal ini.
12

Setelah pemasangan kateter selesai, 3 mL lidokain yang dicampur dengan


epinefrin 1:200.000 dapat digunakan sebagai test dose. Dilakukan evaluasi pada pasien
apakah terjadi blok motorik yang terjadi segera setelah dilakukannya test dose.
Terjadinya blok motorik yang terjadi segera setelah test dose mengindikasikan masuknya
anestesika lokal ke rongga subarachnoid. Epinefrin digunakan untuk mengetahui kejadian
masuknya kateter ke intravaskuler, yaitu jika terjadi peningkatan denyut jantung lebih
dari 10 detik per menit. Wanita hamil memang tidak terlalu sensitif terhadap pemberian
epinefrin sebagai test dose dibandingkan dengan populasi normal, namun hal ini masih
tetap dapat dilakukan.
Sebagaimana halnya anestesi spinal, dosis obat epidural yang diberikan pada
wanita hamil lebih kecil dibandingkan populasi normal. Setiap 1 segmen vertebra
memerlukan 1 mL volum anestetika lokal. Untuk mencapai ketinggian T4 dibutuhkan
sekitar 20-25 mL anestetika lokal. Tinggi badan pasien juga akan mempengaruhi dosis
obat yang digunakan.
Bupivakain 0,5% dengan atau tanpa opioid sering digunakan dalam bedah sesar
dan menghasilkan blok selama lebih kurang 2-3 jam. Lidokain 2% akan menghasilkan
blok saraf selama kurang lebih 1,5-2 jam. Pemberian anestetik lokal harus dilakukan
secara filtrasi untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi (seperti hipotensi
ataupun blok spinal tinggi) bila anestetika lokal masuk ke ruang subaraknoid. Pemberian
anestetika lokal biasanya dilakukan bertahap sebanyak 5 ml setiap 2 menit sambil
melakukan evaluasi terhadap blok dan respon hemodinamik.

Anestesi epidural memiliki waktu mula yang lebih lama dibandingkan dengan anestesi
spinal. Selain itu, jumlah zat yang diperlukan untuk mendapatkan efek anestesi yang
memadai juga lebih banyak.
Penggunaan agen anestesi juga perlu diperhatikan karena terkadang, tanpa sengaja,
agen anestesi tersebut masuk ke intravaskuler. Efek yang terjadi karena hal tersebut tidak
hanya berupa kejang tetapi juga dapat mengakibatkan berhentinya detak jantung (cardiac
arrest).
Keuntungan dari epidural anestesi adalah kejadian post-dural puncture headache
pada teknik ini jauh lebih rendah. Selain itu, karena teknik ini menggunakan kateter
epidural, ahli anestesi dapat mentitrasi berapa banyak zat yang digunakan. Semakin tepat
13

dosis yang digunakan, artinya semakin dosis yang digunakan sesuai dengan yang pasien
perlukan, maka semakin sedikit komplikasi yang mungkin akan terjadi.
Penggunaan kateter juga memungkinkan ahli anestesi untuk melakukan re-dose
agen anestesi sekiranya operasi berlangsung lebih lama. Pemberian opioid epidural juga
membantu menangani nyeri pasca operasi.
Kekurangan dari anestesi epidural adalah onset obat yang lebih lambat dari spinal,
kemungkinan untuk terjadinya blok inkomplit, dan dosis yang lebih besar berbanding
obat spinal dapat meningkatkan resiko toksisitas obat anestesi lokal.3,4
III.3 Combined Spinal Epidural (CSE)
Teknik kombinasi spinal epidural dapat mengatasi kekurangan dari teknik spinal
atau epidural sendiri-sendiri. Awitan yang cepat dan durasi yang dapat diperpanjang
adalah keuntungan dari CSE. Penggunaan dosis anestesi spinal inisial yang lebih kecil
juga merupakan salah satu keuntungan sehingga lama blokade pascabedah dapat
diminimalisasi. Kelemahan dari teknik ini adalah prosedur yang cukup rumit dan biaya
yang lebih mahal dari kedua teknik sebelumnya.
Teknik ini dahulu diawali oleh Brownridge pada tahun 1981 yang melakukan
pemasangan kateter epidural pada L1-L2, diikuti dengan penyuntikan spinal di
bawahnya. Saat ini sudah diciptakan suatu produk yang menggunakkan teknik needle
trough needle.3

III.4 Anestesi umum (General Anesthesia)


Persiapan untuk anestesi umum harus selalu dilakukan walaupun pasien menjalani
anestesia regional dan dalam keadaan yang stabil. Selama pasien menjalani pembedahan
dapat terjadi berbagai hal yang mengharuskan konversi ke anestesia umum.
Kemungkinan blok yang gagal juga dapat terjadi. Oleh karena itu dalam setiap ruang
bedah harus selalu disiapkan segala hal untuk prosedur anestesi umum. Di samping obatobatan untuk kedaruratan, peralatan untuk anestesi umum dan resusitasi harus selalu
tersedia. Untuk intubasi pada ibu hamil, digunakan teknik rapid sequence intubation
(RSI) memakai pipa endotrakeal nomor 6,5 dengan balon (cuff)
Langkah-langkah prosedur anestesia umum untuk bedah sesar:3,4
14

1. Berikan antasid untuk meningkatkan PH lambung. Diharapkan hal ini dapat


menurunkan insidens dan keparahan pneumonitis yang terjadi bila terjadi aspirasi.
2. Pasang alat-alat pemantau, pastikan kelengkapan anestesia tersedia dan berfungsi
baik, termasuk perlengkapan untuk difficult airway management.
3. Posisikan pasien untuk left uterine displacement.
4. Denitrogenisasi dengan O2 aliran tinggi 2-5 menit atau 4 kali napas dalam.
5. Setelah lokasi operasi siap, inisisi rapid sequence induction dengant tiopental 4-5
mg/kg dan suksinilkolin 1-1,5 mg/kg. Induksi dapat juga dengan propofol, sedangkan
pelumpuh otot lain sebagai alternatif adalah rokuronium yang memiliki awitan cepat.
Pemberian propofol dicurigai dapat mengakibatkan rendahnya skor Apgar dan
perubahan neurobehavoral neonatus, meski hal ini masih kontroversial. Pada pasien
dengan hemodinamika yang tidak stabil (cenderung hipotensi) dapat juga digunakan
ketamin. Pemberian pelumpuh otot nondepolarisasi sebelum induksi harus dihindari
karena dapat menyebabkan kelemahan LES sehingga meningkatkan terjadinya
aspirasi. Pelumpuh otot tidak melalui sawar darah plasenta karena molekulnya
terionisasi dan berat molekul yang tinggi. Segera setelah kesadaran pasien hilang,
lakukan manuver Sellick hingga prosedur intubasi selesai sempurna.
6. Pemeliharaan anestesia dilakukan dengan 50% N2O dan 50% O2, menggunakkan
isofluran 0,3-0,5% dan enfluran 0,5-0,7%. N2O melewati sawar darah plasenta namun
tidak menyebabkan depresi janin karena uptake jaringan yang tinggi asalkan
pemberian tidak melebihi 20 menit. Pemberian konsentrasi anestetika inhalasi subMAC sebelum pengeluaran bayi dapat menurunkan kejadian maternal recall tanpa
menyebabkan depresi janin dan relaksasi uterus.
7. Setelah bayi lahir, tingkatkan konsentrasi N2O hingga 70%, hindari anestetika volatil
dan berikan opioid. Tambahkan oksitosin pada cairan intravena.
Pada akhir operasi, jika perlu diberikan obat untuk reversal pelumpuh otot. Ekstubasi
dilakukan dalam keadaan sadar penuh. Jika perlu, gunakan pipa nasogastrik untuk
mencegah aspirasi.

Klasifikasi Obat- obat Anestesi Umum


a. Anestesi Inhalasi

15

Halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane, dan methoxyflurane merupakan


cairan yang mudah menguap.

Halothane
Bau dan rasa tidak menyengat, khasiat anestetisnya sangat kuat tetapi khasiat
analgetiknya dan daya relaksasi ototnya ringan, yang baru adekuat pada anestesi dalam.
Halotan digunakan dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan suatu relaksans otot,
seperti galamin atau suksametonium. Kelarutannya dalam darah relative rendah induksi
lambat, mudah digunakan, tidak merangsang mukosa saluran napas. Halothane bersifat
menekan refleks dari paring dan laring, melebarkan bronkioli dan mengurangi sekresi
ludah dan sekresi bronchi.
Famakokinetik: sebagian dimetabolisasikan dalam hati bromide, klorida anorganik, dan
trifluoacetik acid.
Efek samping: menekan pernapasan dan kegiatan jantung, hipotensi, jika penggunaan
berulang, maka dapat menimbulkan kerusakan hati.
Dosis: tracheal 0,5-3%.5

Enfluran
Anestesi inhalasi kuat yang digunakan pada berbagai jenis pembedahan, juga sebagai
analgetikum pada persalinan. Memiliki daya relaksasi otot dan analgetis yang baik,
melemaskan otot uterus. Enfluran juga tidak begitu menekan SSP. Resorpsinya setelah
inhalasi , cepat dengan waktu induksi 2-3 menit. Sebagian besar diekskresikan melalui
paru-paru dalam keadaan utuh, dan sisanya diubah menjadi ion fluoride bebas. Efek
samping: hipotensi, menekan pernapasan, aritmi, dan merangsang SSP. Pasca bedah dapat
timbul hipotermi (menggigil), serta mual dan muntah, dapat meningkatkan perdarahan
pada saat persalinan, Sectio cesarea, dan abortus.5

Isofluran
Salah satu kelemahan dari isofluran adalah memiliki bau yang tidak enak. Termasuk
anestesi inhalasi kuat dengan sifat analgetik dan relaksasi otot baik. Daya kerja dan
penekanannya terhadap SSP adalah sama dengan enfluran.

16

Efek samping: hipotensi, aritmi, menggigil, konstriksi bronkhi, meningkatnya jumlah


leukosit. Pasca bedah dapat timbul mual, muntah, dan keadaan tegang
Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi; maintenance : 0,5%-3%4

Desfluran
Dessfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip
isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestesi volatil lain, sehingga
perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan
(23.5C). Potensinya rendah, bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan
hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas
atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.5

Sevofluran
Merupakan halogenasi eter, induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan
dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas. Efek
terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem
saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah
pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.5
b. Anestesi gas

Siklopropan
Anestesi gas yang kuat, berbau spesifik, tidak berwarna. Lebih berat daripada udara dan
disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi. Mudah terbakar dan meledak oleh
karena itu, anestesi gas hanya digunakan pada closed method.5
c. Anestesi Intravena
Termasuk golongan ini adalah: barbiturate (thiopental, methothexital); benzodiazepine
(midazolam, diazepam); opioid analgesic (morphine, fentanyl, sufentanil, alfentanil,
remifentanil); propofol; ketamin, suatu senyawa arylcylohexylamine yang dapat
menyebabkan keadaan anestesi disosiatif dan obat-obat lain ( droperianol, etomidate,
dexmedetomidine).5

Barbiturat

17

Blokade sistem stimulasi di formasi retikularis, menghambat pernapasan di medula


oblongata, menghambat kontraksi otot jantung, tidak menimbulkan sensitisasi jantung
terhadap katekolamin.
Dosis : induksi = 2 mg/kgBB (i.v) dalam 60 detik; maintenance = dosis induksi

Ketamin
Memiliki sifat analgetik, anestetik, kataleptik dengan kerja singkat. Merupakan analgesik
kuat untuk sistem somatik, lemah untuk sistem viseral. Relaksasi otot polos lurik (-),
tonus meninggi, meningkatkan TD, nadi, curah jantung. Ketamin sering menimbulkan
takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesi dapat menimbulkan mualmuntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk.
Kalau harus diberikan sebaiknya sebelumnya diberikan sedasi midazolam atau diazepam
dengan dosis 0.1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin
0.001 mg/kg.
Dosis bolus untuk induksi intravena adalah 1-2 mg/kg dan untuk intramuskular 3-10 mg.
Ketamin dikemas dalam cairan bening dengan kepekatan 1% (1ml=10mg), 5% (1ml=50
mg) dan 10 % (1ml=100 mg).5

Fentanil dan droperidol


Merupakan analgetik dan anestetik neuroleptik, kombinasi tetap. Aman diberikan pada
pasien yang mengalami hiperpireksia oleh karena anestesi umum lain.
Fentanil: masa kerja pendek, mula keja cepat
Droperidol : masa kerja lama, mula kerja lambat.5

Propofol
Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik
dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri,
sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.
Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4- 12
mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg.
Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%.

18

Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada wanita hamil tidak
dianjurkan.5

Diazepam
Suatu benzodiazepine dengan kemampuan menghilangkan kegelisahan, efek relaksasi
otot yang bekerja secara sentral, dan bila diberikan secara intravena bekerja sebagai
antikejang. Respon obat bertahan selama 12-24 jam menjadi nyata dalam 30-90 menit
setelah pemberian secara oral dan 15 menit setelah injeksi intravena.
Menyebabkan penurunan kesadaran disertai nistagmus, bicara lambat. Efek analgetik
tidak ada. Sedasi basal pada anestesia regional, endoskopi, dental prosedure, induksi
anestesia pd pasien kardiovaskuler
Kontraindikasi:

hipersensitif

terhadap

benzodiazepine,

pemberian

parenteral

dikontraindikasikan pada pasien syok atau koma


Efek samping : henti napas,flebitis dan trombosis (+) (rute IV)
Dosis : induksi = 0,1-0,5 mg/kgBB.5

Opioid
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi. Opioid
tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien
dengan kelainan jantung. Untuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50
mg/kg, dilanjutkan dengan dosis rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.5

IV.

Analgesia Persalinan
Banyak teknik anestesia yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri
persalinan, diantaranya pemberian analgesia parenteral, pemberian zat inhalasi, dan
anestesia regional.3,
IV.1 Obat Analgesia Parenteral
Opioid sistemik dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri persalinan, namun
dosis kecil opioid tidak cukup untuk menghilangkan nyeri. Meperidin adalah opioid
sistemik yang paling sering digunakan untuk analgesia persalinan. Efek meperidin
intravena akan mencapai puncaknya pada 10 menit pertama dan bertahan 3-4 jam.
Bayi yang lahir pada 2 jam pertama setelah pemberian meperidin memiliki resiko
19

untuk mengalami depresi nafas. Morfin sistemik jarang digunakan untuk analgesia
persalinan karena neonatus sangat sensitif terhadap efek depresi nafasnya.
Remifentanil dapat digunakan sebagai bahan dari PCA pada masa persalinan.
Keuntungan remifentanil adalah awitannya cepat dan durasi yang pendek (lebih
pendek dari meperidin). Namun dikarenakan potensiknya lebih kuat maka harus
dilakukan pemantauan pernafasan ibu, antara lain dengan menggunakan oksimeter
denyut (pulse oxymeter).3
IV.2 Analgesia Inhalasi
Tujuan dari analgesia inhalasi pada analgesia persalinan adalah untuk mencapai
analgesia tanpa mendepresi refleks nafas. Biasanya pemberian analgesia inhalasi
dilakukan sendiri oleh ibu dengan hand-held device setiap kali akan mulai kontraksi.
Zat analgesia inhalasi yang sering digunakan adalah N2O dan enfluran. Pemberian
N2O yang dilakukan sendiri (self administered) merupakan tindakan analgesia
persalinan yang mudah, aman, murah, dan tidak membutuhkan pemantauan ketat
dari dokter serta dapat diterima pasien,. Pemberian N2O diatas 50% akan
meningkatkan efektivitas analgesianya namun dapat menimbulkan efek sedasi
sehingga meningkatkan resiko aspirasi. Teknik analgesia inhalasi dipilih pada pusat
kesehatan dengan fasilitas yang terbatas di mana modalitas anestesia lain tidak
tersedia.3
IV.3 Teknik Anestesi Regional
Keuntungan dari teknik anestesi regional pada persalinan adalah efek depresinya
yang minimal terhadap ibu dan janin bila dibandingkan dengan teknik analgesia
dengan opioid parenteral atau analgesia inhalasi. Teknik analgesia regional yang
paling sering digunakan adalah epidural, spinal, dan CSE. Kadang-kadang juga
dilakukan simpatektomi. Infiltrasi anestetika lokal paraservikal, pudendal, dan
perineal terkadang juga dilakukan oleh ahli obstetrik. Setiap teknik memiliki
keuntungan dan kerugian masing-masing.3
IV.4 Blok Paraservikal dan Pudendal
Blok paraservikal merupakan alternatif bagi wanita hamil yang tidak menginginkan
dilakukannya blok neuroaksial. Tindakan blok ini cukup mudah dan dapat
mengontrol nyeri pada kala 1 serta tidak menganggu kemajuan persalinan. Anestesi
20

lokal disuntikkan pada daerah submukosa vagina ke arah forniks di lateral untuk
memblok transmisi saraf ganglion paraservikal yang ada di lateroposterior
perbatasan serviks dan uterus. Karena blok ini tidak menghambat serabut rasa nyeri
somatik dari perineum, blok ini tidak memberikan analgesia pada kala II persalinan.
Penggunaan teknik ini sekarang semakin berkurang karena dapat mengakibatkan
bradikardi pada janin, toksisitas sistemik anestetika lokal, neuropati pascapersalinan,
dan infeksi.
Nervus pudendus berasal dari S2-4 dan menginervasi vagina bagian bawah, vulva,
dan perineum serta inervasi motorik dari otot perineum. Saraf ini mudah untuk
dilakukan anestesia dengan pendekatan trasvaginal, yakni dengan cara menyuntikkan
anestetika lokal di belakang ligamentum sakrospinosus. Blok pada saraf ini dapat
memberikan analgesia yang adekuat untuk persalinan pervagina normal ataupun
dengan forseps. Akan tetapi blok ini tidak dapat digunakan untuk analgesia
persalinan pada kala 1. Blok ini juga tidak adekuat untuk tindakan midforsep,
perbaikan laserasi vagina atau eksplorasi rongga uterus. Komplikasi maternal dari
teknik ini adalah toksisitas sistemik dari anestetika lokal, infeksi dan hematoma.3,5
IV.5 Analgesia Epidural
Analgesia epidural di daerah lumbal merupakan metode yang aman dan efektif
dalam mengurangi nyeri persalinan. Dari penelitian tidak ditemukan bukti bahwa
analgesia epidural dapat meningkatkan kejadian bedah sesar. Teknik ini sangat luas
penggunaanya dan dapat ditingkatkan untuk menciptakan anestesia yang adekuat
bila dibutuhkan pengunaan instrumen pada persalinan pervagina atau bedah sesar.
Pada kala 1 akhir dan kala 2, dapat juga diberikan tambahan obat untuk mencapai
blok daerah sakrum. Keuntungan dari teknik analgesia epidural adalah pain relief
yang efektif dengan blok motorik yang minimal, penurunan kadar katekolamin ibu,
dan apabila dibutuhkan operasi, tingkat anestesinya ditingkatkan dengan sangat
cepat. Kontraindikasi absolut tindakan ini adalah penolakan pasien, koagulopati,
infeksi pada tempat penyuntikan dan instabilitas hemodinamik marernal. Saat ini
frekuensi penggunaan USG untuk membantu pemasangan kateter epidural semakin
sering dilakukan.3
IV.6 Analgesia Spinal
21

Injeksi spinal single shot anestetika lokal atau opioid dapat menciptakan analgesia
persalinan yang mula kerjanya cepat. Tindakan ini cocok digunakan pada persalinan
dini atau pada pasien yang gelisah untuk memudahkan pemasangan kateter epidural.
Injeksi spinal single shot dapat digunakan untuk persalinan pervagina dengan
instrumentasi pada pasien yang tidak menggunakkan kateter epidural. Dahulu cara
ini dinilai kurang fleksibel karena tidak menggunakkan kateter. Namun saat ini
dikenal Intratechal Labor Analgesia yang dapat mempertahankan analgesia hingga
delapan jam tanpa mengorbankan blok motorik secara penuh.3
IV.7 Analgesia CSE
Teknik analgesia CSE adalah teknik analgesia yang paling sering digunakan pada
persalinan. Teknik ini menggabungkan teknih analgesia spinal dan epidural. Teknik
ini menyediakan analgesia yang mula kerjanya cepat, kemungkinan toksisitas obat
yang rendah, serta blok motorik yang minimal. Apabila diperlukan penambahan
dosis analgesia atau sewaktu-waktu diperlukan tindakan operatif, kateter epidural
tersebut dapat digunakan untuk melakukan penambahan obat atau induksi anestesia
epidural. Mula kerja dari analgesia spinal sangat cepat dan durasinya sekitar 2-3 jam
(bergantung pada obat yang digunakan). Durasi dari analgesia spinal akan lebih
pendek apabila digunakan pada wanita hamil pada masa akhir persalinan bila
dibandingkan dengan wanita hamil pada awal persalinan. Saat ini obat yang sering
digunakan pada teknik CSE adalah fentanyl, sufentanil, bupivacain, levobupivacain,
dan ropivacain.
Teknik CSE terkenal dengan sebutan the walking epidural karena blok motoriknya
yang minimal. Sebutan ini sebenarnya kurang tepat karena ambulasi (pasien dapat
berjalan-jalan) juga dapat dilakukan pada teknik analgesia neuraksial lainnya.
Kelebihan teknikl CSE dibanding teknik epidural konvensional selain mula kerjanya
yang lebih cepat adalah blok sensorik yang lebih komplit, blok motorik yang lebih
minimal, dan penyebaran obat di daerah sakrum yang lebih baik. Selain itu menurut
penelitian CSE juga terbukti dapat mempercepat kala 1 persalinan pada pasien
primipara.
Efek samping dari opioid intratekal adalah pruritus, mual, dan muntah serta retensi
urin. Depresi nafas akibat penyebaran opioid ke sefalad, meskipun jarang, dapat
terjadi pada penggunaan opioid lipofilik. Penggunaan epidural kontinyu dengan obat
22

anestetik lokal terdilusi (contoh: bupivacaine 0.0625% sampai 0.1%) ditambah


dengan opioid akan memberikan analgesia tanpa blok motorik, sehingga
memungkinkan pasien untuk berjalan-jalan saat persalinan. Tentu harus dilakukan
pemeriksaan keadaan umum ibu dan janin serta pemeriksaan fungsi motorik terlebih
dahulu sebelum diputuskan apakah ibu dapat berjalan-jalan.3
IV.8 Epidural Kontinyu
Para ahli anestesiologi obstetrik saat ini menyarankan penggunaan infus epidural
kontinyu dengan cairan anestetika lokal yang terdilusi. Anestetika lokal seperti
bupivacain, ropivakain, dan levobupivakain dalam konsentrasi antara 0,0625%
sampai 0,125% dapat digunakan tunggal atau dicampur dengan opioid. Pemberian
epinefrin dapat meningkatkan kualitas anestesika lokal melalui reseptor alpha-2
sekaligus menurunkan efek samping akibat absorbsi sistemiknya. Bagi ibu hamil,
infus epidural kontinyu dapat menawarkan banyak kelebihan bila dibandingkan
dengan epidural intermiten. Salah satunya adalah menyediakan kenyamanan bagi ibu
karena kontrol nyeri yang lebih baik.3
IV.9 PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia)
PCEA merupakan teknik yang aman dan efektif. Metode analgesia persalinan ini
dapat menyediakan analgesia persalinan yang efektif dengan kepuasan pasien yang
tinggi. Teknik ini akan menurunkan risiko efek samping berupa blok motorik dan
hipotensi. Teknik ini juga menurunkan permintaan pasien akan tindakan-tindakan
untuk meredakan nyeri kepada petugas kesehatan di ruang bersalin. Tindakan in juga
memberikan pasien kepercayaan diri. Biasanya dilakukan blok epidural atau spinal
dulu sebelum pemasangan PCEA.3

23

BAB III
PENUTUP
Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi teknik anestesi yang akan
digunakan. Pemilihan teknik anestesi pada pasien obstetri (khususnya pada sectio cesarea)
mempengaruhi prognosa dan komplikasi pasien pasca operasi. Beberapa hal seperti keadaan
kehamilan, keadaan umum pasien pra-pembedahan, dan tingkat kemampuan ahli anestesi yang
ada berpengaruh terhadap jenis anestesi yang akan dilakukan.
Pemilihan teknik anestesi bukan hanya mempengaruhi keadaan ibu selama dan pasca
pembedahan, tetapi juga keadaan bayi. Oleh karena itu selama operasi berlangsung, seorang ahli
anestesi harus memikirkan bahwa saat itu dia memiliki dua pasien yaitu sang ibu dan bayinya.
Anestesi regional (spinal atau epidural) dengan teknik yang sederhana, lebih disukai
karena ibu tetap sadar, bahaya aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual muntah
sewaktu pembedahan, bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca bedah.
Anestesi umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan bahaya
hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan adalah aspirasi lebih besar, pengaturan
jalan napas sering mengalami kesulitan, serta kemungkinan depresi pada janin lebih besar.

24

BAB IV
Daftar Pustaka
1. Wiknosastro H. Pre-eklamsia an eklamsia. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB,
Rachmihadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi kedua, cetakan keempat, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.2007.281-94.
2. Cunningham FG, Leveno, Kenneth. J., Bloom, Steven L., et al. Williams Obstetrics. 22
ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2007.
3. Ratna FS, Susilo C. Anestesi Obstetrik. Buku Ajar Anestesiologi. Departemen
Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2012.h.351-72.
4. Morgan GE, Jr., Mikhail, Maged S., Murray, Michael J. . Clinical anesthesiology. 4th ed.
New York: The McGraw-Hill Companies; 2007.
5. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR., 2007. Anestesiologi. Edisi 2. Jakarta; Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 3: 66-70.

25