Anda di halaman 1dari 8

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


Nama Mahasiswa

: Melinda Puspitasari, S.Kep

NIM

: 112311101025

Tanggal Resume

: 31 Oktober 2015

Ruangan

: IBS OK 4
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Ruangan
Diagnosa Medis
Tindakan

:Ny. H
: 24 th
: perempuan
: Islam
: SMA
::: 098356
: OK 4
: Post partum spontan
: curetase

S (Subjektif):
Pasien mengatakan takut dilakukan kuret
Pasien mengatakan bahwa masih nyeri pada bagian abdomen dan pinggul
pasien mengatakan masih mengalami perdarahan pervagina
O (Objektif):

Keadaan umum: lemah

Kesadaran: composmentis

TD
N
RR

: 133/90 mmHg
: 71x/menit
: 17x/menit

Suhu : 36,7oC
Skor Nyeri: 7 (nyeri berat)

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan


DO):

ansietas berhugungan dengan kurangnya informasi


Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan tindakan operasi dan

peradarahan
Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan saraf

P (Perencanaan):

Dx 1:
1. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat, dan tujuan tindakan
2. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
3. Identifikasi penyebab kecemasan pasien
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dijalani pasien
5. Ajarkan teknik non-farmakologi relaksasi nafas dalam untuk mengurangi

kecemasan
Dx 2:
1. Pantau perdarahan selama tindakan operasi
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Kolaborasi dengan tim medis lain terkait pemberian transfuse darah
Dx 3:
1. Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri
2. Imobilisasi bagian yang sakit
3. Tingikan dan dukung ekstremitas yang terkena
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi
5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat analgetik sesuai indikasi
I (Implementasi)
PRE OPERATIF

Mempersiapkan pasien
Memberikan cairan infus RL 500 ml
Mempersiapkan pasien untuk anestesi

INTRA OPERATIF

Membantu menyiapkan ruang operasi


Mengamati proses operasi yaitu:
memasang monitor TD, RR dan saturasi O2
1.

2.
3.
4.

memberikan obat bius Noveron, pethidine, ropoval


mengobservasi pemasangan endotrakeal tube
memberikan bantuan terapi O2 dengan ambubag pada saat pasien

6.

tertidur
memposisikan pasien supinasi dan lititomi
memberikan antiseptic pada area yang akan dilakukan tindakan operasi

7.

yaitu area abdomen hingga area paha


memasang kain steril untuk melindungi daerah yang tidak dilakukan

5.

10.

tindakan
dilakukan tindakan curetage
memberikan oksitocin 2 ampul pada pasien
operasi selesai dilakukan bersihkan area operasi menggunakan larutan

11.

NaCl
pasien dipindahkan ke recovery room

8.
9.

POST OPERATIF

Mengkaji kesadaran pasien


Diberikan terapi O2
Mengkaji saturasi, TD, dan Nadi serta RR
mengakji perdarahan pasien
memberikan cairan infus RL 500 ml

Evaluasi
S:
Pasien merasakan nyeri pada bagian perut
O:
Skala Nyeri 7
TD: 135/80 mmHg
RR: 22x/menit
nadi: 80x/menit
SO2: 100%
A
Nyeri belum teratasi
P

Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap

Kaji tingkat nyeri pasca operasi


ajarkan tehnik pengilang nyeri guided imagery
Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesic dan antibiotik

PROSES OPERASI
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Ruangan
Diagnosa Medis
Tindakan

:Ny. H
: 24 th
: perempuan
: Islam
: SMA
::: 098356
: OK 4
: Post partum spontan
: curetase

1. PRE OPERASI
Pasien datang ke ruangan pre operasi pada pukul 09.30 WIB dengan
kondisi sudah memakai baju khusus untuk operasi. Perawat yang
membawa melakukan serah terima pasien di tempat yang disediakan.
Setelah pasien di terima, pasien segera di masukkan ke dalam ruang pre
operasi. Pasien dipasang infus, dan diberikan cairan infus RL 500 cc.
Ketika pasien merasa cemas diajarkan teknik nafas dalam dan distraksi
yaitu dengan membimbing untuk berdoa agar operasi lancar dan penyakit
segera hilang. Hal ini dilakukan bertujuan untuk menghilangkan
kecemasan pasien. Sebelum melakukan tindakan, seluruh petugas
kesehatan dan pasien berdoa bersama dengan dipimpin oleh petugas
khusus agar kegiatan berjalan dengan lancar.
2. INTRA OPERASI
Pasien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang operasi
sesuai jadwal yang sudah ditentukan yaitu emergensi ruang OK 4 sekitar
pukul 09.40 WIB. Pasien dibawa dengan menggunakan brankard. Setelah
masuk di ruang operasi, pasien di pindahkan ke meja operasi. Di ruang
operasi terdiri dari satu dokter bedah, 2 asisten dokter, 1 perawat
instrumen, 1 perawat sirkular, 2 anastesi, dan 2 observer. Selanjutnya
pasien dipasang alat-alat monitor yaitu untuk memonitor tekanan darah,

RR dan saturasi oksigen. Diusahakan pasien sudah menghabiskan 1 botol


RL 500 ml. Pasien kemudian diposisikan litotomi. Setelah itu pasien
dilakukan anastesi general yang terdiri dari eneral terdiri dari Noveron,
Pethidin, dan Ropoval, sehingga pasien lemas dan tidak sadarkan diri.
Bagian wajah pasien di tutup menggunakan kain steril dan dipasang
endotrakeal

tube

untuk

oksigenasi

serta

di

ambubag

untuk

mempertahankan oksigenasi pasien. Bagian tubuh pasien yang tidak akan


dilakukan tindakan ditutup menggunakan kain steril. Selanjutnya
dipersiapkan bagian abdomen dan vagina yang akan dilakukan tindakan
curetage disrorot dengan sorot lampu. Perawat instrumen mempersiapkan
alat yang akan digunakan

Gambar 2.1 Alat Instrument


Asisten dokter, dokter, dan operator melakukan SGG yaitu dengan
menghidupkan air, kedua tangan di bilas sampai mencapai siku-siku,
kemudian mengambil sabun mengusap hingga berbusa selanjutnya dimulai
dari bawah siku kanan dan kiri secara bergantian kemudian perlahan naik
sampai ke pergelangan tangan dilakukan selama 60 detik, selanjutnya cuci
tangan dengan 6 langkah selama 20-30 detik. Kemudian masuk ke dalam
ruangan operasi untuk menggunakan aprone, dan alat pelindung diri
lainnya.
Setelah siap asisten dokter mengambil betadine dan kasa yang
sudah dicelupkan ke betadine untuk di oleskan di daerah yang akan

dilakukan tindakan (abdomen, area genetalia, area anus dan paha), setelah
selesai daerah yang tidak dilakukan tindakan di tutup dengan
menggunakan kain steril sehingga hanya daerah abdomen, area genetalia,
area anus yang menjadi fokus untuk tindakan. Ke empat ujung kain yang
steril tadi dijepit dengan gunting pengait agar tidak geser saa dilakukan
operasi. Setelah dokter bedah siap, abdomen, area genetalia, siap di lakuan
tindakan curetage. Saat melakukan curetage vagian dibuka menggunakan
cocor bebek untuk mempermudah tindakan. Selama dilakukan curetage
pasien diberikan drip oksitosin 2 ampul untuk membantu kontraksi uterus.

gambar 2. kegiatan curetage

Setelah

gambar 3 suctioning ovarium


suctioning ovarium selesai langkah

selanjutnya

membersihkan area tindakan curetage dengan menggunakan larutan Nacl.


Pasien dimonitor tekanan darah yaitu TD: 135/80 mmHg, RR 22x/menit,

dan SO2 100% nadi: 80x/menit. Kemudian pasien di bawa ke ruang post
operasi untuk diberikan tindakan selanjutnya.
3. POST OPERASI
Pasien dibawa ke ruang post operasi pada pulul 11.00. Di ruang post
operasi pasien dipasang monitor untuk mengetahui tekanan darah, nadi,
saturasi oksigen yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien, keadaan umum pasien dan perawat memastikan bahwa kondisi
pasien dalam keadaan baik. Kemudian perawat memberikan cairan infus
yaitu Ringer Laktat dan membuka selang ETT. Perawat melakukan
pencatatan bahwa pasien telah dilakukan operasi. TD: 135/80 mmHg, RR
22x/menit, dan SO2 100% nadi: 80x/menit.