3

BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1

Identitas Pasien

Istri
Nama

: Ny. S

Umur

: 32 tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Ds. Laga Baro, Kec. Samudera

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Pendidikan

: SMP

Tanggal masuk

: 11 Oktober 2015, pukul 17.45 WIB

Tanggal operasi

: 12 Oktober 2015, pukul 10.30 WIB

Tanggal keluar

: 15 Oktober 2015

MR

: 07.01.51

Suami

2.2

Nama

: Tn. J

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Ds. Laga Baro, Kec. Samudera

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Anamnesis

Keluhan utama

Hamil dan sakit perut bagian bawah disertai dengan keluarnya darah
bercampur lendir dari vagina

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan sakit perut bagian bawah yang hebat dan
disertai dengan keluarnya darah bercampur lendir dari vagina sejak 1 hari SMRS.
Os juga mengalami kaki, tangan dan wajah yang bengkak sejak hamil usia
kandungan lebih kurang 7 bulan (pengakuan pasien) keluhan juga disertai dengan
sakit kepala dan kadang sering sampai penglihatan menjadi kabur. Mual muntah
dan kejang disangkal.
Os mengaku memiliki riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya dan
tekanan darah kembali normal setelah 2 bulan melahirkan (pengakuan pasien),
riwayat penyakit lain disanggal.
Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi pada kehamilan ke 3 di usia kandungan 7 bulan, diabetes

melitus disangkal.
Riwayat pemakaian obat

Os mengaku rutin melakukan pemeriksaan kehamilannya ke Bidan di desa

setempat 1 bulan sekali selama 3 bulan belakangan ini dan diberikan obat vitamin
dan penurun tekanan darah yang tidak diketahui nama obatnya.
Riwayat penyakit keluarga :
Ayah pasien menderita hipertensi, anggota keluarga lainnya disanggal.
Riwayat menstruasi

Menarche : Usia 12 tahun

Lamanya : 6 7 hari

Siklus

: 28 30 hari

Riwayat pernikahan

Suami ke 1, menikah 1x .
Riwayat kontrasepsi

Kb suntik 3 bulan.
Riwayat kehamilan
Hamil ke-1

:
: Tahun 2000, aterm, persalinan spontan, jenis kelamin

perempuan, BBL 2800 gram di tolong Dukun

Hamil ke-2 : Tahun 2005, aterm, persalinan spontan,

jenis kelamin
perempuan, BBL 3000 gram di tolong Bidan
Hamil ke-3
: Tahun 2010, aterm, riwayat PEB, SC, jenis kelamin
perempuan, BBL 3600

Hamil ke-4
: Hamil sekarang
- Status kehamilan : G4P3A0H3 + PEB
- HPHT
: 12-01-2015
- TTP
: 19-11-2015
- UK
: 39 minggu 1 hari
2.3

Pemeriksaan Fisik
a) Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 200/120 mmhg

Frekuensi jantung

: 98 kali/menit

Frekuensi nafas

: 20 kali/menit

Temperatur

: 36,8oC

Berat badan

: 89 kg

Tinggi badan

: 160 cm

b) Status General
Kulit

: kuning langsat, turgor : cepat kembali, parut (-), sianosis (-),

ikterus (-), anemis (-).

Kepala : bulat, kesan normocephali, rambut hitam.

Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil : bulat dan

isokor, reflek cahaya +/+.

Hidung : sekret -/-, hiperemis (-).

Telinga : sekret -/-, membran timpani utuh.
Mulut

: dalam batas normal

Bibir

: sianosis (-)

Lidah

: beslag (-), tremor (-)

Gigi

: struktur gigi atas dan bawah normal, karies (-).

Tonsil

: hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (-), nodul (-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-).

Thoraks :
o Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris

o Palpasi

: stem fremitus simetris kanan dan kiri

o Perkusi

: sonor +/+

o Auskultasi

: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung :

o Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 jari medial lineal

midclavicula sinistra.

o Perkusi

: Pekak

Batas kanan

: Linea parasternal dextra

Batas kiri

: 1 cm linea midclavicularis sinistra

Batas atas

: ICS III sinistra

o Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen :

o Inspeksi

: Buncit, bentuk simetris, parut SC (+),

o Palpasi

: Hepar, lien, massa tidak teraba

o Perkusi

: Tidak dilakukan

o Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Genitalia

: tidak ada kelainan.

Ekstremitas

: sianosis (--/--), edema (++/++), ptechie

(--/--)
STATUS OBSTETRI

Inspeksi

: Perut tampak membuncit (sesuai

dengan kehamilan aterm), striae

gravidarum (+), linea nigra

(+), parut SC (+), hiperpigmentasi di

areola (+)
Palpasi
-

Leopold I : tinggi fundus uteri 30 cm dan teraba bagian keras dan

bulat

Leopold II

: teraba tahanan keras dan memanjang di sisi kiri

dan bagian-bagian kecil di sisi kanan

-

Leopold III: teraba bagian kepala, bagian yang keras dan bulat

Leopold IV: divergen

Auskultasi

: DJJ di regio abdomen kiri bawah (134 x/i)

Perkusi

: Tidak dilakukan

Vaginal toucher

: Pembukaan 2-3 cm, portio teraba

lunak, selaput ketuban

masih utuh, letak kepala,

perdarahan (+) dan lendir (+).

2.4

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Hb : 13,8 gr%

2.5

Ht : 34,9

KGDs : 107

Eritrosit : 4,3

MCV : 80

Protein urin : 150 mg/+3

Leukosit : 11,8

MCH : 27,2

Trombosit : 158

MCHC : 33,9

Diagnosa

Hamil 39 minggu 1 hari, G4P3A0H3, inpartu, prev SC, letak kepala + PEB.

2.6

Terapi

IVFD Ringer lactat 20 gtt/i

Kateter (evaluasi urin)

Nifedipin 1 tab sublingual
Nifedipin 310 mg
MgSO4 20% bolus pelan

2.7

2.8

Prognosis
o Quo Ad Vitam

: dubia ad bonam

o Quo Ad fungsionum

: dubia ad bonam

o Quo Ad Sanationum

: dubia ad bonam

Laporan Operasi
Pre- Op

: Prev SC + PEB
Bed rest
Informed consent
Puasa

Operatif

: SC

Outcome

: Bayi laki-laki BB 2000 gr, PB 45cm pukul 10.35

WIB

APGAR Score

: 5/6/7.

Laporan operasi adalah sebagai berikut:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanggal 12 Oktober 2015, pukul 10.30 WIB Operasi dimulai.

Pasien dengan posisi berbaring terlentang.
Pasien dalam Spinal Anestesi (SA).
Lakukan tindakan aseptik dengan alkohol 70% dan povidone iodine.
Lakukan sayatan supra pubik secara horizontal.
Bayi lahir jam 10.35 WIB
Suction perdarahan pada area sekitar pelvik dan uterus.
Lakukan penjahitan uterus lapis demi lapis hingga menutup secara

sempurna
9. Pastikan daerah peritoneal bersih
10. Lakukan penjahitan pada lapisan kulit terdalam hingga ke luar

11. Tempelkan verban dan kasa pada daerah jahitan untuk menghindari
infeksi pasca OP
INSTRUKSI POST OPERASI
1. Istirahat
2. Puasa 6 jam
3. IVFD RL 20 gtt/i
4. Inj. Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
5. Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
6. Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
7. Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
8. Inj. Tramadol 1 amp/ 8 jam
2.9

Follow Up
Os di ruang bersalin.

Tanggal
S
11/10/2015 Sakit perut
H+1
hebat,
keluar darah
beserta
lendir, sakit
kepala, kaki
tangan
udem.

O
KU : baik
TD : 200/120mmHg
RR : 20 x/i
HR : 96x/i
Temp : 36oC
VT : 2 cm
Ketuban : utuh
Letak kepala
DJJ : 134 x/i

Os dipindahkan keruang Nifas post SC

Tanggal
S
O
12/10/2015 Nyeri post OP
H+2
(+), Sakit
kepala (+),
Flatus (-),
BAK (+),
BAB (-),

KU : Lemah
TD:
170/110mmHg
RR : 20x/i
HR : 84x/i
T : 36,5C

A
G4P3A0H3
39 mgg 1 hr,
letak kepala,
inpartu,
prev. SC 1 x
+ PEB

A
P4A0H4
Post OP SC
e.c PEB
dan Prev.
SC

Terapi
-IVFD RL 20 gtt/i
-Nifedipin
sublingual
-MgSO4 20% bolus
-MgSO4 40% IM

Terapi
-IVFD RL 20 gtt/I
-Injeksi :
Cefotaxime 1g/12 jam
Ranitidin 1amp/8 jam
Drip Tramadol 1amp/8
jam
Ketorolac 1 amp/12 jam
Ondansentron / 8 jam
-Nifedipin 31
-MgSO4 40% IM

10

13/10/2015 Nyeri perut

H+3
(+), sakit
kepala (+)
Lemas (+),
BAB (-),
Flatus (+)

14/10/2015 Nyeri di luka

H+4
OP (+), sakit
kepala
berkurang,
13/5/2015
H+5
PBJ

Nyeri perut
berkurang,
sakit kepala
berkurang

KU : Baik
TD:160/100mmHg
RR : 20 x/i
HR : 80 x/i
T : 36,50C
Hb: 12,6 g %

P4A0H4
Post OP SC
e.c PEB
dan Prev.
SC

-IVFD RL 20 gtt/I
-Injeksi :
Cefotaxime 1g/12 jam
Ranitidin 1amp/8 jam
Drip Tramadol 1amp/8
jam
Ketorolac 1 amp/12
jam
Ondansentron / 8 jam
-Oral :
Amlodipin 11 (10
mg).
Luminal 31
KU : Baik
P4A0H4
-IVFD RL 20 gtt/I
TD:160/110mmHg Post OP SC -Injeksi :
RR : 20 x/i
e.c PEB
lanjutkan
HR : 80 x/i
dan Prev. -Oral:
T : 36,00C
SC
Lanjutkan
-Luka op kering
KU : Baik
P4A0H4
-Oral:
TD : 140/110
Post OP SC Cefadroxil 21
mmHg
e.c PEB
Amlodipin : 11
HR : 88 x/i
dan Prev.
B com 31
RR : 20 x/i
SC
SF 31
0
T : 36,5 C
Asam mefenamat 31