Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................................
Desa .... Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga

: ..........................................................................................................

NIK

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki / mengurus Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sebelumnya dan data yang saya laporkan adalah data yang sebenarbenarnya. Surat pernyataan ini saya gunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan Kartu Keluarga baru
dan Kartu Tanda Penduduk baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Jampangkulon, ..
Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

.
Mengetahui,
Ketua RW

Ketua RT

(..)

(.)

Kepala Desa

Kepala
UPTD Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(..)

(.)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat

: ..........................................................................................................
Desa .... Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga

: ..........................................................................................................

NIK

: ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah memiliki / mengurus Kartu
Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sebelumnya dan data yang saya laporkan adalah data yang sebenarbenarnya. Surat pernyataan ini saya gunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan Kartu Keluarga baru
dan Kartu Tanda Penduduk baru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.
Ciwaru, ..
Hormat saya,

Materai Rp 6.000,-

.
Mengetahui,
Ketua RW

Ketua RT

(..)

(.)
Kepala Desa

(..)