KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU ULU KINTA,

31250 TANJONG RAMBUTAN,

PERAK DARUL RIDZUAN.
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
TAHUN 3 SEMESTER 1
TAJUK
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

NAMA

: MOHD ARIEF BIN MOKHTAR

NO MATRIK

: BPP 2010-1437

NO KP

: 891014-11-5231

PENEMPATAN : KLINIK ORTOPEDIK HOSPITAL T. INTAN

TARIKH

: 20 APRIL 2012

MAKLUMAT PESAKIT

NAMA

:GANESAN A/L GENDARAN

NO PENDAFTARAN

: 08-5442

JANTINA

: LELAKI

UMUR

: 64 TAHUN

PEKERJAAN

: PESARA

BANGSA

: INDIA

C/O

: Pesakit mengalami kemalangan dan bengkak pada betis. X-ray

mendapati pesakit mengalami kepatahan pada tibia dan fibula kanan.

DIAGNOSIS

: Close midshaft tibia and fibula fracture

PENGAMBILAN SEJARAH : Pesakit menaiki motosikal dan terbabas sebelum tercampak

daripada motosikalnya.Pesakit merasakan seperti kaki kanannya terhentak pada batu ketika
kejadian.Pesakit tidak mempunyai sebarang penyakit yang berbahaya, pesakit tidak merokok,
tidak mengambil alkohol, dan tidak pernah mengambil dadah.

PEMERIKSAAN FIZIKAL : Pemeriksaan dibuat mendapati tiada pendarahan, ada

bengkak dan tiada deformity. Kesakitan di betis sebelah kanan dan tegang. X-ray dilakukan.

KEPATAHAN PADA TULANG TIBIA DAN FIBULA

PENGENALAN:

Kepatahan tibia dan fibula merupakan kepatahan lebih daripada satu atau dua tulang di bawah
kaki. Kepatahan ini boleh berlaku dimana sahaja iaitu diantara lutut hingga ke buku lali.
Kebiasaannya, kepatahan tulang tibia sering terjadi kerana hanya tulang tibia sahaja yang
menyokong berat badan manusia. Namun, kepatahan tulang tibia juga sering melibatkan
kepatahan fibula kerana tekanan ditransmisikan melalui interosseous membrane yang
menghubungkan dua tulang. Isolated fracture yang melibatkan proximal or mid-shaft portions
of the fibula pula jarang terjadi.
Jika kepatahan adalah disebabkan tekanan atau hentakan secara langsung, tulang mungkin
akan patah di beberapa kawasan (a comminuted or segmental fracture), dan menembusi ke
permukaan kulit (open fracture). Spiral fracture pula sering terjadi kepada kanak-kanak
toddlers (ages 1 to 3 years) dan selalunya adalah disebabkan twisting force apabila
terjatuh atau penderaan. Kepatahan juga boleh disebabkan daripada low-energy trauma
seperti stress fracture atau daripada repetitive impact seperti semasa berjoging. Kepatahan
yang berpunca daripada low-energy trauma seringkali adalah stabil dan minimally displaced.
High-energy injury (direct blow, gunshot wound, motor vehicle accident) pula sering
menyebabkan trauma ke atas kawasan tisu lembut (muscle, ligaments, blood vessels, and
nerves).
Risiko kepatahan tulang tibia dan fibula pula adalah terhadap individu yang bekerja di tempat
yang tinggi risiko atau merbahaya serta yang melibatkan dalam aktiviti high-risk sport.
Penglibatan dalam repetitive impact sports seperti berjoging pula mempunyai kebarangkalian
untuk mendapat stress fractures berbanding dengan kepatahan-kepatahan umum yang lain.
Individu yang didapati menghidapi penyakit tulang seperti osteoporosis juga mempunyai
kebarangkalian yang tinggi untuk mendapat kepatahan tulang tibia dan atau fibula.
Bagi incidence dan prevalence kepatahan tulang tibia dan fibula pula, kepatahan tulang

panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam
kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. Incidence yang paling tinggi bagi kepatahan
tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki yang berumur
diantara 15-19 tahun. Kepatahan tulang tibial juga merupakan kejadian yang biasa berlaku
bagi lower extremities stress fracture dalam kalangan kanak-kanak dan dewasa. Stress
fractures bagi tulang tibia juga sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang melibatkan diri
dalam larian dan lompatan. Kebarangkalian Stress fracture terjadi dalam kalangan dewasa
pula adalah 10% melibatkan kepatahan tulang fibula.

Ada beberapa jenis kepatahan yang biasa ditemui iaitu:

i.

Kepatahan tertutup

kepatahan yang berlaku di mana tiada luka ataupun tulang yang patah itu tidak
terdedah kepada udara luar.

ii.

Kepatahan terbuka

iii.

kepatahan tulang yang mempunyai luka dan terdedah kepada udara luar.

Kepatahan penuh

kepatahan tulang yang berlaku di mana tulang itu patah kepada dua atau lebih
serpihan.

iv.

Kepatahan tidak penuh

v.

keretakan yang berlaku kepada tulang tersebut.

Kepatahan stress

kepatahan yang berlaku disebabkan oleh pergerakan yang berulang di mana

tulang itu tidak dapat menahan bebanan tersebut. Tulang akan mengalami
keretakan yang amat halus dimana tidak dapat ditunjukkan oleh sinar X pada
peringkat awal.

PENCARIAN LITERATURE:
Bagi incidence dan prevalence kepatahan tulang tibia dan fibula pula, kepatahan
tulang panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam
kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. Incidence yang paling tinggi bagi kepatahan
tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki yang berumur
diantara 15-19 tahun (Norvell).
Stress fractures bagi tulang tibia juga sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang
melibatkan diri dalam larian dan lompatan. Kebarangkalian Stress fracture terjadi dalam
kalangan dewasa pula adalah 10% melibatkan kepatahan tulang fibula (Sanderlin).
Rehabilitasi pula akan menentukan kadar keterukan, lokasi dan jenis kepatahan,
bagaimana kepatahan boleh distabilkan sama ada melalui operative atau nonoperative, dan
kadar immobilization. Antara tujuan utama rehabilitasi pula adalah untuk mengurangkan
kadar kesakitan, dan menyimpan kefungsian penuh ke atas anggota bawah. Penggunaan alat
pemanas atau penyejuk juga boleh digunakan untuk mengawal kesakitan dan edema
(Braddom).
The individual may progress from walker to crutches to cane based on ability and
weight bearing status. If casted, range of motion exercises of the adjacent joints may be
beneficial unless contraindicated based on fracture stability. After cast removal, range of
motion, proprioceptive and strengthening exercises of the involved limb should be started
(Bucholz). Exercise intensity and difficulty should be progressed until full function is
achieved.

PENYIASATAN:
1. Plain Xray: untuk mengesan kepatahan pada tibia dan fibula. Juga pada bahagian lutut.
2. CT (Computerize Tomography) scan: untuk memaparkan gambaran tulang yang padat
dan jelas.
3. BUSE (Blood Urea Serum Electrolite):

bagi

menilai

bagi

mengesan

fungsi

ginjal

dan

keseimbangan electrolite.
4. FBC (Full/complete blood count (FBC):

kehadiran

anemia,

thrombositopenia dan jangkitan pada darah.

5.

(GXM) /blood typing: menentukan blood type/group serta rhesus darah. Penting
untuk blood transfusion prosedure.

6. PTT(coagulation profiles):

ujian ini dijalankan untuk menilai fungsi dan kualiti

platelet dan fibrinogen iaitu penentuan masa yang diambil untuk pembentukan
pembekuan darah.

PERBINCANGAN
Sejarah perubatan yang lengkap adalah amat diperlukan dalam rawatan pesakit yang
mengalami kepatahan. Hal ini termasuklah tempoh masa kepatahan atau orthopedic surgery,
keadaan perubatan pesakit (terutamanya yang mengalami underlying bone disease, neoplasia,
arthritis), pengambilan ubat-ubatan, allergies, dan pekerjaan. Mekanisma kecederaan dan
kepatahan ini termasuklah magnitude kepatahan, lokasi kepatahan dan arah impact amat
membantu dalam perawatan. Individu yang terbabit atau pesakit juga mungkin akan mengadu
pernah mengalami kecederaan/trauma sebelumnya seperti motor vehicle accident, kecederaan
sukan, atau terjatuh yang teruk.
Kebanyakan individu yang mengalami kepatahan juga mungkin akan mengadu
mengalami kesakitan yang teruk, tidak boleh menyokong badan menggunakan kaki, dan
perubahan dalan deria sentuhan/sensation. Jika hanya mengalami kepatahan fibula, pesakit
mungkin boleh atau mampu lagi untuk berjalan. Bagi kes stress fracture pula, pesakit tersebut
mungkin akan mengadu mengalami perubahan dalam tahap melakukan aktiviti fizikal
seharian, serta kemerosotan dalam latiahan bagi ahli sukan. Tahap kesakitan akan menjadi
lebih teruk lagi dengan weight-bearing activity dan boleh dikurangkan dengan berehat.
Ketika melakukan physical examination, keadaan swelling (edema) pada kawasan
kepatahan akan ditemui, bruising atau lebam (ecchymosis), dan mengalami kesakitan apabila
ditekan di kawasan kepatahan. Di kawasan tersebut juga mungkin akan membengkak dan
mengurangkan pergerakan pesakit terutama di bahagian lutut hingga ke kawasan buku lali,
bergantung kepada lokasi kepatahan. Jika kepatahan tersebut teralih (displace), kecacatan atau
sebarang keabnormalan akan dikenalpasti. Kecederaan pada kulit akan nampak apabila
berlaku open fracture. Pemerhatian yang teliti melalui pemeriksaan ke atas saraf, saluran
darah, dan otot-otot kaki adalah penting untuk menilai kadar keterukan kepatahan.
Oleh itu, bagi rawatan closed fracture mid segmental of Right tibial and fibula, Close
Manipulative Reduction (CMR) dan Full Lenght Back Slab (FLBS) telah dijalankan ke atas
pesakit ini bagi immobalizer tulang serta bagi mengekalkan alingnmentnya.

CADANGAN/PENYELESAIAN
Banyak rawatan yang boleh dijalankan bergantung kepada lokasi dan kadar keterukan
kepatahan. Bagi kepatahan yang tidak rumit, closed manipulative reduction dan pemasangan
cast sahaja yang mungkin diperlukan.
Compound atau displaced fractures misalnya mungkin memerlukan pins placed
externally (external fixation devices), atau pembedahan untuk open reduction internal fixation
(ORIF) bersama-sama pins, plates, screws, atau intramedullary rods placed longitudinally
within the shaft of the bone. The treatment of open fractures begins with thorough irrigation
under pressure, followed by surgical removal of dead tissue (open debridement). Surgical
incisions may be closed with sutures. Other wounds may be left open for 48 hours and then
closed with sutures, and drains left in place, or the wound may be left open to heal on its own.
Bone grafting mungkin dijalankan pada awal atau akhir rawatan. Rawatan termasuklah
analgesics untuk mengurangkan kesakitan, antibiotics dan suntikan tetanus prophylaxis untuk
kepatahan terbuka.
Kepatahan tibia dan fibula kebiasaannya berlaku semasa terjatuh, kemalangan
kenderaan, kecederaan semasa bersukan, dan pelbagai aktiviti yang lain.Kepatahan boleh
dirawat bergantung kepada jenis kepatahan dan alignment tualang tersebut. Antara rawatan
yang selalu digunakan adalah:
i.

Casting- Plaster of Paris/fibreglass

Casting adalah sesuai untuk kepatahan seperti kepatahan tibial shaft yang tidak
terlalu teruk teralih dan masih dalam kedudukan yang tidak terlalu teruk.pesakit
perlu menggunakan cast di atas paras lutut dan di bawah buku lali (above knee and
below the ankle) untuk membentuk long leg cast. Kebaikan casting adalah
membolehkan bahagian kepatahan tulang sembuh dengan baik dan casting boleh
mengelakkan risiko dalam pembedahan iaitu potensi untuk mendapat jangkitan.
Pesakit yang menggunakan cast hendaklah dipantau dari semasa ke semasa untuk

memastikan penyembuhan tulang tibia dan untuk memastikan tulang berada tetap
dalam alignmentnya.
ii.

Intrameduallary (IM) Rodding

Intrameduallary rodding adalah suatu prosidur meletakkan medal rod di dalam

tengah-tengah tulang tibia atau fibula untuk memegang atau memastikan
alignment tulang. Tibial rodding ialah surgical procedure yang memerlukan
masa sekurang-kurangnya satu setengah jam dan selalunya dijalankan dengan
menggunakan general anesthesia. Prosedur ini membabitkan satu incision yang
akan dilakukan ke atas sendi lutut pesakit , dan satu incisions kecil di bawah
lutut dan di atas buku lali.dalam pada itu juga, sesetengah kepatahan akan
memerlukan insisi berdekatan dengan tempat kepatahan untuk membetulkan
kedudukan tulang (relign the bones). IM rods akan dikunci atau diketatkan
dengan screws kedua-dua bahagian atas dan bawah kepatahan. Metal screws
dan rod yang dimasukkan tadi boleh dikeluarkan jika menyebabkan sebarang
masalah kepada pesakit, serta boleh tahan lama dan dibiarkan sahaja untuk
sepanjang hayat.

Tibial rodding memberikan fixation yang terbaik dan dapat membetulkan

alignment tulang. Antara risiko yang biasa atau selalu terjadi adalah; kesakitan
pada bahagian lutut, dan antara risiko yang paling dikhuatiri adalah komplikasi
jangkitan/infeksi pada kawasan pembedahan. Infeksi pada rod akan
memerlukan pengeluaran rod daripada tulang untuk mengubati tempat yang
terinfeksi.

iii.

Plates and Screws

kaedah Plates and screws pula merupakan kaedah yang jarang digunakan tetapi
amat membantu dalam beberapa jenis kepatahan terutamanya kepatahan yang
berdekatan dengan lutut atau sendi buku lali (kepatahan tibial plateau dan tibial
plafond). Kebanyakan pakar bedah juga memilih IM rod untuk kepatahan
seperti kepatahan shaft of tibial melainkan kepatahan adalah terlalu dekat
dengan sendi bagi membolehkan kemasukan penggantian IM rod. Bagi

kepatahan yang terlalu dekat dengan permukaan sendi, kaedah plate dan
screws mungkin adalah pilihan yang ideal untuk fixation

iv.

External Fixator

penggunaan external fixator juga mungkin membantu dalam sesetengah jenis

kepatahan tulang. External fixators biasanya digunakan dalam kes kepatahan
yang lebih teruk terutamanya dalam open fracture dengan atau berkaitan
dengan lecerations and soft-tissue damage. Dalam keadaan sebegini,
penggantian IM rods atau plate ke atas tulang adalah mustahil disebabkan oleh
kerosakan atau kecederaan soft-tissue. Apabila keadaan ini berlaku, the
external fixator mungkin akan memberikan kaedah immobilization yang
terbaik sementara pemantauan dan perawatan dijalankan ke atas soft-tissues.

RUMUSAN
Fraktur pada batang tibia dan fibula merupakan fraktur yang lebih sering terjadi
dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain. Periosteum yang menutupi tibia pada
orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya, dan mudah koyak dengan
andaian bahwa frakture pada tulang tibia sering terjadi dengan berlakunya pergeseran yang
luas.
Fraktur diafisis tibia dan fibula pula lebih sering terjadi bersama-sama. Fraktur dapat
juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.Fraktur juga dapat diakibatkan trauma langsung
dan trauma tidak langsung.
Trauma langsung energy/daya yang tinggi diakibatkan kecederaan lalu lintas atau jatuh
dari ketinggian lebih dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung
energy rendah diakibatkan kecederaan semasa bersukan. Biasanya fraktur yang terjadi adalah
fraktur tertutup. Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri seperti
posisi tubuh, serta kekuatan trauma yang disalurkan melalui sendi.
Kawasan

yang

patah

akan

kelihatan

bengkak,

deformity,

angulasi

atau

endo/eksorotasi, ditemukan juga dengan kurang pergerakan dan sakit apabila ditekan pada
kawasan yang patah. Seringkali juga ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.
Komplikasi kepatahan pula adalah, Compartment syndrome, terutama terjadi pada
fraktur proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya kerana dapat menyebabkan
gangguan vaskularisasi ekstrimitis bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup
anggota bawah. Komplikasi yang sering terjadi ialah anterior compartment syndrome.
Keadaan ini boleh terjadi dalam masa kurang dari 12 jam dan harus dilakukan fasiotomi.
1. Malunion:

Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif sedang imobilisasinya longgar, sehingga terjadi
angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu dilakukan osteotomi.
2. Delayed union:
Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang
komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.
3. Non union:
Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal ini
dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara Papineau.
4. Kekakuan sendi:
Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada persendian kaki dan jarijari biasanya terjadi terbatasnya pergerakan. Hal ini dapat diatasi dengan fisioterapi.

RUJUKAN:
i.

Niemeyer KH: Fracture of the tibia. In Bojrab MJ (ed): Current Techniques in Small
Animal Surgery, pp 486-490. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975.

ii.

Pettit GD, Slattet DH: Tension-band wires for fixation of an avulsed canine tibial
tuberosity. J Am Vet Med Assoc 164:242, 1973.

iii.

Withrow S, DeAngelis M, Arnoczky S et al: Treatment of fractures of the tibial

tuberosity in the dog. J Am Vet Med Assoc 168:122, 1976

iv.

www.fracture.com.my

v.

www.wiley.com/college/tortora

LAMPIRAN:
Lateral, AP, and oblique radiographs of the
tibia and fibula. These reveal mildly
displaced spiral fractures of both the tibia
and fibula.

AP radiograph of the tibia and fibula in a different patient. This

demonstrates comminuted and mildly displaced fractures of the
distal fibula and tibia.
Lateral radiograph of the tibia and fibula. Notice the dense band of
sclerosis at the fracture site. This appearance is due to nonunion of
the fracture fragments.

RAWATAN
1. Prehospital Care

Periksa salur pernafasan dan sirkulasi.

Periksa status neurovascular.

Bagi sterile dressing pada luka terbuka.

Apply gentle traction to reduce gross deformities; splint the extremity.

Administer parenteral analgesics for an isolated extremity injury in a

hemodynamically stable patient.

2. Emergency Department Care

Parenteral analgesia should be administered when appropriate. Although

management of pain has improved, pain due to long bone fractures is notably
undertreated in the emergency department.3

Open fractures must be diagnosed and treated appropriately (also see Tibia
Fractures, Open). Tetanus should be updated and appropriate antibiotics given.
This should involve antistaphylococcal coverage and consideration of an
aminoglycoside for more severe wounds. Orthopedics should be consulted for
emergent debridement and wound care. Fractures with tissue at risk for opening
should be protected to prevent further morbidity.

Compartment syndrome can develop in fractures of the lower leg.

o Signs of compartment syndrome include crescendo symptoms, pain with
passive movement of involved muscles, paresthesias, and pallor, and a very
late finding is pulselessness. Increased compartment pressure is present
during compartment syndrome; therefore, external palpation frequently
aids in the diagnosis. However, a soft extremity on palpation does not rule
out compartment syndrome.
o Serial examinations should be performed on patients with high-risk injuries
or patients with equivocal symptoms.
o If compartment syndrome is suspected, obtain an emergent orthopedic
consult and measure compartment pressures. Compartment syndrome must
be treated promptly with an emergency surgical fasciotomy. If untreated,
the increased compartment pressures can cause ischemia and necrosis of
the structures within that facial compartment and permanent disability.
o Risk factors for compartment syndrome of the lower leg include tibial
diaphysis fracture, soft-tissue injury, and crush injury.4

o Open fractures in pediatric patients have a significantly increased risk of

developing compartment syndrome.

Tibial plateau fracture

o Immobilize nondisplaced fractures and have the patient remain
nonweightbearing.
o Obtain an orthopedic consultation for displaced (depressed) fractures,
which require open reduction and internal fixation. Articular depression of
greater than 3 mm may be considered for surgery.

Tibial eminence fracture

o For nondisplaced fractures (and stable knee joint), immobilize the knee.
o Obtain an orthopedic consultation for an unstable knee, or displaced
fracture for possible surgical fixation.

Tibial tubercle fracture

o For nondisplaced fractures, immobilize the knee.
o Obtain an orthopedic consultation for a displaced fracture to consider open
reduction and internal fixation.

Proximal tibia fractures

o Intra-articular fractures require reduction and internal fixation.
o Other methods to surgically repair proximal tibia fractures include external
fixation, plating, and intramedullary nailing.
o Closed treatment involves reduction and the placement of a long leg cast.
Intact extensor mechanisms can make it difficult to maintain good fracture
alignment.

Tibial shaft fractures that are closed may be treated with cast immobilization if
alignment is good or with intramedullary nailing.

Isolated midshaft or proximal fibula fracture

o Immobilization in a long leg cast generally is not required. Recommend a
few days without weightbearing activity until swelling resolves, followed
by weightbearing activity as tolerated.
o Short leg walking cast usually is not required; however, some orthopedists
may prefer a short leg walking cast or cam walker with weight bearing.

Tibia and fibula stress fractures

o The keystone of treating stress fractures is the temporary cessation of the
offending activity.
o Crutches may be used initially to allow the patient to be non weightbearing.

Consultations

Tibia and fibula fractures

o Obtain emergent orthopedic consultation for open fractures.
o Consultation is also generally indicated for closed fractures.

Emergent consultation is needed in suspected compartment syndrome.

Advise patient to obtain orthopedic follow-up care of isolated fibula fractures.