AGRADECIMIENTO
Al Hospital Nacional Larco
Herrera, quienes nos abrieron las
puertas de dicho nosocomio para
que los alumnos podamos realizar
nuestras Prcticas del curso de
Salud Mental, Como tambin
agradecemos a nuestro paciente
quien nos brindo su colaboracin
para el desarrollo del PAE.
INTRODUCCIN
El presente proceso de Enfermera es el fundamento que tiene como
objetivo principal dentro de la practica profesional brindar al paciente una
atencin oportuna, clida humanizada y eficiente, satisfaciendo sus
necesidades bsicas y considerndola en todo momento un ser humano,
espiritual y complejo.
Este instrumento de trabajo de la profesional enfermera es un
modelo de investigacin clnica, que enlaza el conocimiento cientfico, la
ciencia del cuidado de enfermera con el fin de ser aplacado es su totalidad.
La estructura del proceso se ha dividido en 5 captulos, el primer
capitulo trata sobre la valoracin y recoleccin de datos, donde se incluye
los datos de filiacin, orientados; identificacin de la situacin de la
situacin problemtica y datos de los procesos biopsicosocial y espiritual,
as como breve historia de la enfermedad.
El segundo captulo se refiere al anlisis e interpretacin de datos,
que engloba los indicadores de datos interpretacin de los mismos y la
formulacin de los diagnsticos de enfermera.
En el tercer captulo hago mencin al planeamiento de atencin
considerando el juicio de prioridad, objetivos generales, el plan de atencin
de Enfermera y la evaluacin de los cuidados.
El cuarto captulo contiene la Ejecucin del PAE en esta etapa se pone
en prctica el plan de cuidados elaborado
El quinto captulo se refiere a la Evaluacin, en esta etapa realizo una
comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados (lo que yo quise lograr).
Por ltimo se encuentran las conclusiones a las que he llegado al
culminar el proceso con la plena confianza de que me ser til en mi
desarrollo profesional como futura miembro del equipo de salud.
CAPITULO I:
Recoleccin de Datos, Situacin
Problemtica, Valoracin por Dominio.
RECOLECCIN DE DATOS
A. DATOS GENERALES:
1. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA:
1.1. Datos del paciente:
Nombre de la paciente
Religin
Etapa de la vida
Peso
Telfono
Fecha de ingreso al serv.
Fecha de evaluacin
Estado civil
N de hijos
Idioma
Grado de instruccin
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Datos Orientadores
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Direccin
Lugar de procedencia
Persona responsable
:
:
:
:
:
:
:
40 aos
Masculino
04 de marzo de 1966
Lima
Jess Mara
Lima
Hermana
E. Civil
Grado
Instruccin
Ocupacin
Edad
Salud Mental y Psiquiatra
Betsab Yaez
Cuervo
Hermana
48
Casada
Secundaria
Ama de Casa
Paciente
Armoniosa
Sexualidad
Escolaridad
Enfermedades sufridas
Alergias
Accidente
Hbitos nocivos
:
:
:
:
:
:
Parto normal
Norma
Se senta rechazado por sus
Amigos.
No se relacionaba con las
personas de entorno.
Normal
No culmino sus estudios.
No se logro obtener ese dato
No refiere
No refiere
Te (-)
Caf (-)
Alcohol (-)
Drogas (-)
Tabaco (-)
Encorvado
Conacin
Hipobulia
Lenguaje
Ecolalia (x)
Respuesta afectiva que l
presenta
Labilidad
Estado de animo
Triste (x)
Depresin
Palidez facial
Actividad
Hipoactividad (x)
Evolucin pronstico:
04/11/06
Se le encuentra al paciente de pie deambulando de un
lado a otro, al saludo no responde, solamente observa, acepta
indicaciones, se le observa desorientado, pero manejable,
presenta ecolalia, repite las palabras en la entrevista.
3. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
4. FUNCIONES VITALES:
P.A.
T
Pulso
F.R.
:
:
:
:
100/60
36.5 C
90 x
20x
SITUACIN PROBLEMATICA
10
CAPITULO II
Priorizacin Por Diagnostico
Datos Relacionados
Confrontacin con la Literatura
Anlisis e Interpretacin
11
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
Paciente
refiere :
o Yo tengo
17 aos.
o Estamos
en el ao
1970
o El
presidente
es
Belaunde
Segn el
diagnostico
del paciente
es
esquizofrenia
paranoide.
Paciente con
alteracin
neuro
-sensorial
de
desorientacin.
12
la
concie
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
Paciente
refiere :
Se
observa
que
el
paciente dice
q tiene 20
o Yo tengo hijos
y
20 hijos.
menciona
algunos
nombres
o Soy
(Csar, Mara,
casado.
Rosa, Pedro),
como tambien
dice que es
casado y dice
que el nombre
de su esposa
es Ana
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
Presenta
alteracin de
la percepcin
debido a si
alucinacin
visual
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
13
Paciente
refiere :
No se
cuando es
mi
cumpleaos.
No se
donde vivo
ni donde
estamos.
DATOS
SUBJETIVOS
El paciente
o A
la
presenta
entrevista
amnesia
No se acuerda
su
edad,
cuantos aos
tiene ni la
direccin de
su casa.
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
14
Paciente
refiere :
o Se siente
bien?bien
o Tiene
sueo?-Si
o Se siente
alegre?-s
alegre
A
entrevista
El
paciente
la presenta
La ECOLALIA puede referir, dos hecho
ecolalia.
consiente de los inconvenientes de su cue
Responde
al
saludo
con
voz baja
y
con
dificultad
para
comunicarse,
poco
comunicativo
con las dems
personas
y
repita
las
palabras
al
momento de la
entrevista.
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
15
Paciente
refiere :
o Tengo
mucho
sueo.
o Estoy
cansado
Se observa
al paciente
que
constantem
ente
bosteza.
Segn
el
Cardex,
elpaciente
recibe
Clonazepam,
Biperideno,
Haloperi-dol
Presenta los
efectos
colaterales
del
tratamiento
teraputico
Clonazepan: Benzodiazepina:
Mecanismo de accin: aumenta
gaba, facilitando la entrada de los clor
reduciendo la actividad celular. Su dosi
son: somnolencia, cansancio, debilida
controlados, cefalea nauseas, etc.
Biperideno: Antiparkinsoniano:
Mecanismo de accin: acta
muscarinicos de tipo MI de manera
disminuye los sntomas extrapiramidales
g, sus efectos adversos son: estreimie
resequedad de boca
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
16
Paciente
refiere :
17
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Priorizacin por Diagnstico
Alteracin
de
la
conciencia
relacionado
con
la
desorientacin.
Alteraciones
sensoperceptiva
relacionado
con
las
alucinaciones visuales
Alteracin de la memoria R/C ausencia de recuerdos de su
vida pasada.
Alteracin del lenguaje relacionado con la repeticin de
palabras en la entrevista (ecolalia)
Alteracin en el bienestar fsico relacionado a efectos
colaterales del frmaco
Riesgo de infeccin relacionado con relacionado con el la
exposicin a agentes invasivos por herida abierta en
empeine del pie izquierdo.
CAPITULO III:
Planeamiento
DIAGNOSTICO
Alteracin de la
conciencia
relacionado con
la
desorientacin.
OBJETIVO
El paciente ser
capaz
de
conocer
mas
acerca de su
enfermedad
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital
INTERVENCIONES
FUNDAMEN
Hacerle
preguntas
relacionadas a la fecha,
nombre, lugar.
Orientar
al
paciente
haciendo que repita varias
veces lo que dice.
As favoreceremos
orientacin del pacient
Colocar
almanaques
relojes en el hospital.
hospital.
DIAGNOSTICO
Paciente
con
alteraciones
sensoperceptivas
relacionado
alucinaciones
visuales
OBJETIVO
INTERVENCIONES
El
paciente
ser capaz de
reducir
las
alucinaciones
mediante los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital.
Alteracin de la
memoria
R/C
ausencia
de
recuerdos de su
vida pasada.
Orientar al paciente,
tratar de ponerlo en la
realidad
Observar
y
tomar
medidas de seguridad.
Brindar un ambiente
tranquilo,
libre
de
ruidos
Mantener acompaado
al paciente
DIAGNOSTICO
Observar frecuentemente
al paciente.
OBJETIVO
INTERVENCIONES
El paciente ser
capaz
de
recuperar algunos
recuerdos
de
su
vida
De esta manera se e
paciente se levante d
zapatos o desnudo lo c
que el pct pueda sufr
respiratorias.
FUNDAMEN
FUNDAMEN
De esta manera se
pasada mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio
que el paciente se oc
o los ocasione al pers
DIAGNSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
Alteracin
del
lenguaje
relacionado con la
repeticin
de
palabras en la
entrevista
(ecolalia)
prcticas
en
el
servicio.
Explicarle al paciente
significado de ecolalia.
nos
evo
FUNDA
el
As
le
i
trataremos
significado pa
corregirlo con
De esta f
disminuir el gr
Al momento la entrevista
teraputica hacer que el
paciente se de cuenta de lo
que habla.
Escucharse
evitar repetir
entrevistador.
se interaccione
compaeros.
DIAGNOSTICO
Paciente
con
dficit
en el
bienestar
fsico
relacionado
a
efectos colaterales
del
frmaco
secundario
a
tratamiento
de
patologa de fondo.
OBJETIVO
con
INTERVENCIONES
El paciente ser
capaz
de
disminuir
las
molestias de los
frmacos
durante
el
transcurso de
mis prcticas en
el servicio
sus
relacin con e
sentirse solo.
As el paciente
se repite l
entrevistador
comunicacin c
FUNDAME
Al explicarle esto
reconozca estos e
alarme por ello
Ayuda a que el los
molestia y as pued
rehabilitacin
Permite que el pacie
la permeabilidad de
no estn secas y
molestias.
disminuir
las
molestias
propias de estas.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
Riesgo
de
infeccin R/C la
exposicin
a
agentes invasivos
por herida abierta
en empeine del pie
izquierdo.
Paciente
ser
capaz
de
restaurar
la
integridad
cutnea
sin
complicacio-nes
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio.
puede aplicarlo y
molestias.
INTERVENCIONES
Valorar la lesin.
FUNDA
Mediante la valoraci
existe presencia de c
Valorar el tamao de la
lesin.
Es importante valor
manera se podr
adecuada para el paci
La curacin diaria es
as se podr evitar qu
El cuidado de la cavid
posible infeccin.
Es importante que e
posicin adecuada ya
favorecer a una mej
una recuperacin favo
Permitir verificar
buena irrigacin san
afectado.
CAPITULO V
Ejecucin
EJECUCION
Gracias a la colaboracin tanto del personal como de los
pacientes del Hospital Nacional Larco Herrera se lograron realizar
diferentes acciones de enfermera (en supervisin de las enfermeras)
tales como:
CAPITULO V
Evaluacin
EVALUACION
CAPITULO I: Valoracin y Recoleccin de Datos.
Los datos de la valoracin de la paciente los obtuvimos de la Historia
Clnica, para corroborar ello entrevistamos a nuestro paciente sobre los datos que
encontramos en la historia clnica mediante la observacin, palpacin e inspeccin
para as poder rescatar datos resaltantes; como tambin tuvimos la oportunidad de
conversar con el personal que labora en el servicio quienes nos proporcionaron
informacin con respecto al estado de la paciente tiempo antes de que lleguemos al
Servicio. Tuvimos la necesidad de recurrir al diccionario, libros y de entrevistar a
personas de salud como mdicos, enfermeras para poder entender trminos que no
conocamos.
para ello indagamos en muchos libros para poder poseer conocimientos tericos
necesarios para as llevar a cabo nuestras acciones de enfermera.
CAPITULO V: Evaluacin
No se lograron obtener todos los resultados en su totalidad ya que
las horas que tenamos con nuestro paciente eran demasiado cortas.
Al principio nos mentamos nerviosa y un poco temerosas al
interactuar con los pacientes pero poco a poco esa idea se fue disipando y con la
ayuda de nuestros docentes del curso (Lic. Ada Mayta y Lic. Cuadros) se nos hizo
mucho mas sencillo poder desarrollar un buen trabajo no solo con este sino tambin
con el bienestar de la paciente.
ANEXOS
ENTREVISTA TERAPUTICA
I. PLANEAMIENTO
1- DATOS GENERALES:
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2- OBJETIVOS:
a) Objetivos Generales:
Obtener informacin en relacin a su situacin de salud del paciente
para as poder brindar los cuidados oportunos
Identificar y utilizar las fuerzas y potencialidad para desarrollar una
mejor interaccin con sus compaeros.
Identificar si existen alteraciones en cuanto al comportamiento,
memoria, atencin, percepcin, etc.
b) Objetivos Especficos:
Estimular a que el paciente exprese sus sentimientos y temores en
relacin a la enfermedad.
Incentivar la interrelacin del paciente con sus compaeros.
Identificar las principales causas que produjeron el trastorno mental
de mi paciente.
II. EJECUCION
Presentacin: Buenos das seor Julio Csar Ynez Cuervo nuestros nombres son
Gabriela Yupanqui Solier y Marilyn Snchez Calle somos estudiantes de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega, el motivo por el cual estamos aqu es con la
finalidad de conversar con usted, su enfermedad y los problemas que pueda
presentar y de esta manera poder ayudarlo en la medida de mis posibilidades y en
las que se encuentre en nuestro alcance. Le pedimos su colaboracin, en este
cuaderno de apuntes anotare algunas preguntas y respuestas a ellas, y todo lo que
me diga ser confidencial.
ENTREVISTADOR
ENTREVISTADO
OBSERVACION DE LA
CONDUCTA
Cual es su nombre Julio Csar Ynez Cuervo. El paciente se encuentra
completo?
en
el
servicio
de
Rehabilitacin
varones
Cuntos aos tiene?
17 aos
aproximadamente un mes.
Que da es hoy, fecha? 13 / 07 / 82
Se le observa poco
Quin es el Presidente? Velasco
comunicativo
con
sus
Hace cuanto tiempo esta Mmm
compaeros, la mayor
ac?
parte del tiempo lo pasa
Como se siente hoy?
Bien
solo.
Como esta su nimo?
Bien
Sabes por qu estas No se
aqu?. Quin te trajo a
este lugar?
Tu familia te ha venido a No
visitar?
Tienes hijos?
S, tengo 20
Cmo se llaman?
Mmm,
Cesar,
Pedro;
Mara, no me acuerdo ms
Eres casado?
S
Cmo
se
llama
tu Mmmm Ana
esposa?
Has dormido bien?
S
Te gusta estar aqu? Y S, no s porque
porqu?
Cmo te tratan aqu los Bien
enfermeros?
Es colaborador, pero se
muestra inquieto, tmido,
desconfiado,
recibe
rdenes.
A
la
entrevista,
el
paciente responde con
palabras
cortas
o
monoslabas, la mirada la
tiene fijada en nosotras,
aun que a veces se
distrae.
Antes
de
responder a una pregunta,
el paciente cierra los ojos
y se coge la cara, como si
Has
tomado
tus
medicamentos?
Qu
medicamentos
tomas?
Escuchas voces?
A qu le tienes miedo?
Tienes apetito?
Tienes sueo?
Por qu bostezas?
Siente
olores
desagradables?
Recuerdas a tu familia?
No
S
No se
No
No se
S
S
Es q quiero dormir
S
No
Mmmm
Finalizacin: Seor Ynez gracias por su colaboracin, hasta luego cidese mucho y
no olvide tomar sus medicamentos si. Hasta luego.
III. EVALUACION
La entrevista se realizo en el tiempo mencionado anteriormente (4m min.),
solo se logro alcanzar se lograron los objetivos deseados, gracias a esto se lograron
identificar los problemas que tenia el paciente para poder realizar acciones que
solucionen dichos problemas con colaboracin del paciente.
ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno fundamental de la
personalidad, una distorsin del pensamiento.
Los que la padecen tienen frecuentemente el
sentimiento de estar controlados por
fuerzas extraas. Poseen ideas delirantes
que
pueden
ser
extravagantes,
con
alteracin de la percepcin, afecto anormal
sin relacin con la situacin y autismo
entendido como aislamiento.
El deterioro de la funcin mental en estos
enfermos ha alcanzado un grado tal que
interfiere marcadamente con su capacidad
para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado
contacto con la realidad. El psictico no vive en este mundo (disociacin entre la
realidad y su mundo), ya que existe una negacin de la realidad de forma
inconsciente. No es consciente de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrnico no es normal, hay incoherencias,
desconexiones y existe una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa ni razona
de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede
comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un
cuadro depresivo con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin
puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los
hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No
obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes
de los 10 aos o despus de los 50 aos. La prevalencia de esta enfermedad se sita
entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Un nio
con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras
que un nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por
tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
No existe un cuadro clnico nico, sino que hay mltiples sntomas caractersticos;
sntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. La
sintomatologa debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al
menos 6 meses.
a) Sntomas positivos: Exceso o distorsin de las funciones normales como:
que
Ideas
delirantes:
alteraciones
del
pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental.
Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una
actividad.
SUBTIPOS TRADICIONALES
a) Esquizofrenia paranoide
catatnico
b) Esquizofrenia desorganizada
c) Esquizofrenia catatnica
d) Esquizofrenia simple
e) Esquizofrenia hebefrnica
Afectividad aplanada.
Delirios.
PRONSTICO: Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente
normal. El otro 20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante
lleva una vida perturbada por el trastorno.
Embotamiento afectivo.
Abuso de drogas.
BIBLIOGRAFIA
R. TORO:
Manuel de Psiquiatra ED Medelln Colombia 3 era ED 1997 Colombia
J. S COOK
Enfermera Psiquiatrita ED. Mc Grwhill. 2 da ED. 1993
MORRISON MICHELLE
Fundamentos de Enfermera en Salud Mental ED Madrid 1999
VIGURIA, LUCIA
Semiolgica psiquiatra ED grafhipsa. 2 da ED 1995 Per
INTERNET:
-
http://www.terra.es/personal/duenas/home7.htm
http://www.enfermeriaperu.com/enlaces/enferpsiquiatrica.htm
http://www.google.com.pe
http://www.yahoo.es
http://www.altavista.com.
http://www.monografias.com
INDICE
CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMINETO
INTRODUCCIN
CAPTULO I
Diagnostico de enfermera
Evaluacin
20
22
Ejecucin
CAPTULO V
3
8
9
13
Planeamiento
CAPTULO IV
CAPTULO III
Valoracin
Datos generales
Situacin problemtica.
Valoracin por dominio (13)
Dominio funcional / Anlisis e interpretacin.
CAPTULO II
30
:
32
ANEXOS
37
BIBLIOGRAFA
45
NDICE
46