Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila, UUD 1945 & NKRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Cimahi, 17 Maret 2015

Yang membuat pernyataan

()