A.

Peripheral Arterial Disease (PAD)

Penyakit Diabetes melitus merupakan degeneratif yang memerlukan penanganan yang
tepat dan serius karena jika tidak maka akan berdampak pada komplikasi penyakit serius lainnya
seperti Peripheral Arterial Disease (PAD). Penyakit arteri perifer (PAD) juga dikenal dengan
penyakit pembuluh darah periver (PVD). PAD berkembang paling sering sebagai akibat dari
aterosklerosis atau pengerasan arteri, yang terjadi ketika kolesterol dan jaringan parut
terbentuk, membentuk zat yang disebut plak dalam arteri. Salah satu PAD adalah gangrene
diabetic.
a.) Pengertian Gangrene diabetic
Gangrene diabetic adalah suatu penyakit yang disebabkan karena adanya kematian
jaringan yang diakibatkan karena penghentian supply darah ke organ. Hambatan dalam
aliran darah menyebabkan jaringan kekurangan nutrisi sehingga sel kehilangan kemampuan
/ fungsinya / mati. Penyakit ini sering sering terjadi pada bagian tubuh yang terendah
terutama pada bagian kaki.
Gejala gangrene diabetic yaitu daerah akral tampak merah dan terasa hangat akibat
peradangan dan terdapat lesi. Menurut berat ringannya lesi dibagi menjadi 5 derajat. Pada
derajat 0 kulit utuh tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada derajat 1
terdapat tukak superficial. Derajat 2 tukak menjadi lebih dalam. Derajat 3 tukak lebih dalam
disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan atau osteomyelitis. Derajat 4 terjadi
gangrene jari dan derajat 5 terjadi gangrene kaki.
Gangrene adalah kondisi yang sangat serius. Arteri tersumbat oleh plak sehingga terjadi
penurunan aliran darah ke kaki, yang dapat mengakibatkan rasa sakit saat berjalan, dan
akhirnya terjadi gangrene dan dapat diamputasi. Risiko terjadinya PAD meningkat pada
orang yang memiliki riwayat DM-2. PAD adalah kondisi yang mirip dengan penyakit arteri
coroner (penyumbatan di arteri yang berfungsi pemasok darah ke otot jantung). Namun,
pada PAD arteri yang tersumbat adalah arteri yang berada diluar jantung, seperti lengan,
perut dan paling sering di kaki. Penumpukan lemak dilapisan dalam dinding arteri membuat
saluran mengecil sehingga menghalangi aliran darah dan bahkan dapat menghentikan aliran
darah. Kondisi ini dapat menyebabkan nyeri, terutama saat berjalan serta luka di kaki yang
lambat sembuh.
Pasien dengan kondisi diabetes dapat meningkatkan risiko terjadinya PAD, selain itu
kondisi lain yang dapat memicu PAD adalah :
1. Kegemukan
2. Aktivitas fisik
3. Merokok
4. Hipertensi
5. Kolesterol tinggi
6. Riwayat keluarga
Semua faktor risiko yang telah disebutkan dapat dikendalikan untuk meminimalkan
kemungkinan pengembangan PAD. Pada penderita diabetes, hal yang perlu diperhatikan
adalah menjaga kadar glukosa darah senormal mungkin, pengaturan aktivitas fisik,

penggunaan alas kaki, mengkonsumsi obat hal ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas
hidup.
b.) Patologi
The American Diabetes Association baru-baru ini mengeluarkan pernyataan
konsensus tentang epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, dan manajemen PAD pada pasien
dengan diabetes. Keadaan metabolic abnormal yang menyertai diabetes memberikan
kontribusi untuk perkembangan aterosklerosis. Perubahan proatherogenic termasuk
peningkatan peradangan pembuluh darah dan perubahan dalam beberapa jenis sel.
Peradangan merupakan faktor risiko untuk pengembangan aterosklerosis. Peningkatan
kadar C-reactive protein (CRP) berhubungan dengan perkembangan PAD. Selanjutnya,
peningkatan CRP yang abnormal menjadi faktor risiko terjadinya PAD, CRP memiliki efek
prokoagulan yang terkait dengan peningkatan ekspresi faktor jaringan. CRP menghambat sel
endotel nitrat oksida (NO) synthase yang mengakibatkan pertumbuhan abnormal tonus
pembuluh darah dan meningkatkan plasmonigen activator inhibitor-1 yang menghambat
pembentukan plasmin fibronolitik dari plasminogen. Banyak pasien diabetes dengan PAD
menunjukan disfungsi sel endotel. Pada tubuh yang sehat, sel endotel mensintesis NO,
vasodilator kuat yang menghambat aktivasi trombosit dan migrasi sel otot polos. Disfungsi
sel endotel meningkatkan kerentanan arteri aterosklerosis.
c.) Jenis Gangrene
Ada dua tipe utama gangrene, gangrene kering dan gangrene basah. Gangrene
kering umumnya terjadi pada penderita diabetes dan penyakit autoimun, gangren kering
biasanya mempengaruhi tekanan darah pada tangan dan kaki. Hal itu terjadi ketika aliran
darah ke daerah yang terkena terganggu, biasanya sebagai akibat dari sirkulasi yang buruk.
Pada tipe ini, jaringan mengering. Tidak seperti jenis lain dari gangren, infeksi biasanya tidak
hadir dalam gangren kering. Namun, gangrene kering dapat menyebabkan gangren basah
jika menjadi terinfeksi. Tidak seperti gangrene kering, pada gangrene basah sering terjadi
infeksi. Infeksi dari gangrene basah dapat menyebar dengan cepat keseluruh tubuh sehingga
mengancam nyawa jika tidak ditangani dengan cepat.

Gangrene kering
Sakit pada daerah lesi
Daerah menjadi pucat, kebiruan dan
kemudian muncul bercak ungu yang lamakelamaan berubah menjadi hitam
Denyut tidak terasa
Bila diraba terasa kering dan dingin
Terdapat garis batas pemisah

Gangrene basah
Bengkak
Daerah berubah warna dari merah tua
menjadi kehitaman
Dingin
Basah
Lunak
Ada jaringan nekrose berbau busuk

d.) Diagnosis PAD

Screening ABI dapat digunakan untuk memastikan diagnosis, ABI adalah pengukuran
yang cukup akurat untuk mendeteksi PAD. ABI didefinisikan sebagai rasio dari tekanan darah
sistolik ankle kaki dibagi dengan tekanan darah sistolik brachial (normal 1,00 1,40). Dalam
PAD, tekanan darah sistolik pergelangan kaki lebih kecil dari tekanan darah brachial. Karena
ancaman utama bagi pasien diabetes dengan PAD adalah kardiovaskuar, terapi yang utama
adalah memodifikasi faktor risiko ateriosklerosis. Diagnosis gangrene dapat menggunakan

screening ABI. Meskipun pemeriksaan fisik memberikan informasi penting, pengujian non-invasif
dapat diperlukan sebagai informasi tambahan. ABI didefinisikan sebagai rasio dari sistolik
pergelangan kaki dibagi dengan tekanan darah sistolik brachial (biasanya 1,00 1,40). Dalam
PAD tekanan darah sistolik pada pergelangan kaki < dari brakialis. Rendahnya nilai ABI
menunjukan PAD lebih parah dan risiko kardiovaskular tinggi. Tekanan darah pada lengan dan
pergelangan kaki diperiksa menggunakan manset dan stetoskop ultrasound yang disebut
doopler, kemudian dibandingkan untuk menentukan seberapa baik darah mengalir dalam
tubuh.
e.) Pengobatan Gangrene
Modifikasi faktor risiko dapat mengobati PAD. Pada penderita yang merokok, jumlah
dan durasi penggunaan tembakau korelasi langsung dengan pengembangan dan perkembangan
PAD. Berhenti merokok meningkat kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan
PAD. Metode yang efektif untuk berhenti merokok adalah terapi pengganti nikotin dengan
menggunakan antidepresan oral bupropion. Pada penderita hipertensi, penggunaan ACEi dapat
memberikan outcome yang diinginkan.
Obat untuk PAD meliputi antiplatelet, cilostazol, pentoxifylline, ethaverine, dan
prostacyclin. Aspirin dengan dosis 80 325 mg/hari direkomendasikan untuk semua individu
diabetes dengan umur 21 tahun. Clopidogrel, antagonis reseptor adenosine difosfat memiliki
aktivitas antiplatelet ampuh. Clopidogrel vs aspirin pada pasien dengan risiko iskemik
menunjukan risiko PAD 23,8% lebih besar pada pasien yang mengkonsumsi aspirin dibanding
dengan pasien yang mengkonsumsi clopidogrel.
Cilostazol adalah turunan quinolone yang menghambat phosphodiesterase III, sehingga
mengurangi degradasi adenosine monofosfat dan meningkatkan konsentrasi trombosit dan
pembuluh darah sehingga penghambatan agregasi platelet dan menyebabkan vasodilatasi. Dosis
yang dianjurkan adalah 50 mg PO dua kali sehari.
Pentoxifylline adalah analog teofilin dan phosphodiesterase inhibitor, terbukti
meningkatkan aliran darah di daerah iskemik dengan mengurangi kekentalan darah utuh dan
dapat meningkatkan fleksibilitas sel darah merah. Dosis yang dianjurkan 400mg Ethaverine
merupakan vasodilator perifer oral yang memiliki indikasi untuk insufisiensi vascular perifer
dengan spasme arteri. Ethaverine menyebabkan relaksasi otot polos, dengan dosis 100 200
mg.
Naftidrofuryl merupakan vasodilator perifer yang dapat meningkatkan secara signifikan
kapasitas fungsional seorang pasien yang mengalami intermittent claudication (rasa sakit dan /
atau kram di tungkai bawah akibat kurangnya aliran darah ke otot-otot). Obat ini diberikan pada
dosis 200 mg TDS dan menunjukkan dapat mengurangi rasa sakit atau nyeri pada saat berjalan
sebanyak 37% dibandingkan dengan placebo.

Trafermin merupakan Angiogenic growth factors. Obat ini merupakan sebuah

rekombinan dari Beta Fibroblast Growth Factor (BFGF). Obat ini meningkatkan proteksi terhadap
neuron-neuron dari kerusakan akibat dari stroke termasuk kekurangan oksigen dan glukosa.
Obat ini diberikan menggunakan infuse selama 8 atau 24 jam.
Nicotinic acid derivatives merupakan terapi ajuvan ( merupakan pengobatan yang
ditambahkan untuk meningkatkan efektivitas terapi primer ) untuk peripheral vascular disease.
Nicotinic acid merupakan agen vasodilator dan berguna pada kondisi vasospastic. Rekomendasi
penggunaan dosis adalah 100-150 mg PO, diberikan sebanyak 3-5 kali sehari.
Ginkgo Biloba (Indigenous drugs )merupakan produk herbal atau dietary supplement.
Obat ini dapat mengurangi rasa sakit atau nyeri pada pasien dengan PVD atau klaudaksio saat
berjalan. Pengobatan dengan obat ginkgo biloba harus bersamaan dengan terapi fisik, obat ini
harus di berikan dengan total dosis 120-160 mg per hari peroral dan dibagi dalam 2-3 kali dosis.
Efek samping menggunakan obat ini adalah anaphylactic shock, bleeding, seizures dan oedema.
Revascularisasi dari ischaemic limb menunjukkan adanya rasa sakit, ulceration atau
lokalisasi gangrene (fontaine stage III and IV). Revascularisasi ini bisa didapatkan dengan cara
surgery (peripheral bypass atau endarterectomy), atau karena adanya angioplasty. Kedua hal ini
dilihat bukan sebagai penyelesaian tetapi dapat dilihat sebagai terapi komplementer. Pada
umumnya, angioplasty berada di arteri besar (aorta, iliac) dan arteri kecil, dimana bypass
bekerja lebih baik pada keadaan tersumbat pada jangka waktu lama dan pada femoral atau
penyakit distal. Bypass dapat menjaga atau menghindari dari amputasi kaki.

f.) Monitoring
Alasan utama untuk mendiagnosa PAD adalah agar dapat memulai terapi sehingga
dapat menurunkan risiko atherothombotik, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi
kecacatan. Fontaine tahap I adalah orang yang memiliki PAD tapi asimptomatik, tahap IIa dan IIb
termasuk pasien dengan gejala ringan dan sedang sampai berat. Fantaine tahap III adalah orangorang yang nyeri saat istirahat. Fontaine stadium IV adalah pasien dengan ulserasi distal dan
gangrene. PAD juga dapat didiagnosis noninvasively dengan teknik penggambaran yang disebut
magnetic resonance angiography (MRA) atau dengan computed tomography (CT) angiografi.

Daftar Pustaka
Chaturvedi, M., 2010, Peripheral Vascular Disease a Physicians Perspective, JIACM,
11(1), Pp.40-5.
Hennion,
D.R.,
2013,
Diagnosis
and
Treatment
Arterial Disease, American Family Physician, Vol. 88, p.303.

of

Peripheral

Marso, S.P, 2006, Peripheral Ae=rterial Disease in Patients With Diabetes, Jaac, Vol.47,
p.923.
Society of Interventional Radiology, 2016, Peripheral Arterial Disease (-AD),
http://www.sirweb.org/patients/peripheral-arterial-disease/, diakses pada tanggal 25
Februari 2016.