UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 716844, Fax : (0271) 724883 Surakarta 57102
E-mail:kedokteran@ums.ac.id

BERKAS PENDAFTARAN SUMPAH DOKTER

tempelkan foto 4x6

Nama

NIM

TTL

No HP

Ketentuan Kelengkapan Berkas Pendaftaran Sumpah :

1 Isi dan lengkapi berkas syarat-syarat pendaftaran sumpah dokter sesuai dengan ketentuan.
2 Isian data dan daftar riwayat hidup harus lengkap terisi , ditulis dengan huruf balok.
Isian data tersebut harus valid, lengkap dan tertulis jelas.
3 Susunlah berkas syarat pendaftaran sumpah dokter dan urutkan sesuai checklist.
4 Kumpulkan berkas pendaftaran sumpah dokter 1 minggu sebelum pelaksanaan sumpah dokter.
5 Foto yang dikumpulkan harus kualitas cetak studio , masukkan dalam plastik kecil putih .
6 Berkas pendaftaran sumpah dokter dikumpulkan dalam map merah , diserahkan ke bagian profesi FK UMS .
Diterima dan Dicek Tgl :
Petugas

Surakarta,
Calon Peserta Sumpah Dokter,

__________________________________

__________________________________

CATATAN - CATATAN
NO

CATATAN

halaman 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 716844, Fax : (0271) 724883 Surakarta 57102
E-mail:kedokteran@ums.ac.id

CHECKLIST PENGUMPULAN SYARAT SUMPAH DOKTER

PERSYARATAN

NO

KEBUTUHAN

1 Form A1 (Surat Permohonan Ijazah)

1 eks

2 Form B1 (Isian Data dan Riwayat Mahasiswa)

1 eks

3 Fotokopi Akte Kelahiran

2 lembar

4 Fotokopi KTP / SIM

2 lembar

CHECK

5 Fotokopi Ijazah
a Fotokopi Ijazah SMA

2 lembar

b Fotokopi Ijazah Sarjana

2 lembar

6 Fotokopi Surat Keterangan Lulus (SKL)

a Fotokopi SKL Sarjana

2 lembar

b Fotokopi SKL Profesi

2 lembar

c Fotokopi Surat Keterangan Lulus UKDI

2 lembar

d Fotokopi Surat Keterangan Lulus OSCE Nasional

2 lembar

7 Fotokopi Slip Pembayaran OSCE Nasional

1 lembar

8 Fotokopi Transkrip Nilai Sarjana

2 lembar

9 Fotokopi Sertifikat Bimbingan Mental

1 lembar

10 Fotokopi Bukti Pembayaran SPP Coass Semua Cicilan

2 lembar

11 Fotokopi Sertifikat Simposium Nasional (Karya Ilmiah)

2 lembar

12 Surat Bebas Peminjaman Perpustakaan

a Perpustakaan FK UMS (Asli/Fotokopi dengan dilegalisir)

1 lembar

b Perpustakaan Pusat UMS (Asli/Fotokopi dengan dilegalisir)

1 lembar

13 Surat/Bukti Bebas Administrasi

a Kegiatan Coass

1 lembar asli

b Keuangan Pengembangan

1 lembar asli

c Iuran Sumbangan Perpustakaan

1 lembar asli

14 Pas Foto Berwarna dengan Ketentuan sebagai berikut :

Foto harus cetak kualitas studio foto , Foto Dimasukkan ke Plastik Putih

a Laki-Laki : berjas, berdasi, background BIRU

Ukuran 3x4

6 lembar

Ukuran 4x6

6 lembar

b Muslimah : berjilbab menutupi dada, background BIRU

Ukuran 3x4

6 lembar

Ukuran 4x6

6 lembar

halaman 2

FORM

A1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 716844, Fax : (0271) 724883 Surakarta 57102
E-mail:kedokteran@ums.ac.id

Nomor :

/A.1-II/FK/

Surakarta, ...

Lamp. : 1 Exp
Hal

: Permohonan Ijazah Dokter Asli

Kepada :
Yth. Rektor
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Di Surakarta

Assalaamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, berkas permohonan Ijazah Dokter atas :
Nama

: ..

NIM

: ..

Tempat Tgl Lahir

: ..

Program Studi

: ..

Tanggal Lulus Dokter : ..

IPK Dokter

: ..

Alamat Rumah

: ..
..

Terlampir kami kirimkan surat keterangan yang lain guna melengkapi permohonan ini.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalaamualaikum Wr. Wb.

Dekan,

Prof. DR. Bambang Soebagyo, Dr., Sp. A(K)

halaman 3

ISIAN DATA DAN RIWAYAT HIDUP MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

FORM
B1

ISILAH SEMUA ISIAN DATA BERIKUT DENGAN LENGKAP DAN JELAS, MOHON DITULIS DENGAN HURUF
BALOK !!!

I DATA DIRI MAHASISWA

1 Nama Lengkap

Nama harus ditulis sesuai dengan IJAZAH SARJANA

2 NIM

3 Program Studi

4 Tempat Tanggal Lahir

5 Alamat Rumah (Lengkap

dengan Kode Pos)

6 Agama

7 Jenis Kelamin

8 Asal SMA

9 Tanggal Kelulusan dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)

a Sarjana

IPK :

Diambil dari Tanggal yang Ada dalam SKL Sarjana

b Profesi

IPK :

Diambil dari Tanggal yang Ada dalam SKL Profesi

10 Lama Studi
a Sarjana

.Tahun .. Bulan .. Hari

b Profesi

.Tahun .. Bulan .. Hari

11 Status Pernikahan

12 NO Telpon & HP

13 Judul Skripsi/Karya Ilmiah

Diambil dari Judul Skripsi Jenjang Sarjana

14 Tinggi & Berat Badan

15 E-Mail

Situs Jejaring Sosial ( ex.

16 Facebook , Twitter )

II DATA ORANG TUA

1 Nama Lengkap Orang Tua
a Ayah Kandung

b Ibu Kandung

2 Pekerjaan Orangtua
a Ayah Kandung

b Ibu Kandung

3 Alamat Lengkap Orang Tua

(Lengkap dengan Kode Pos)

4 No Telepon
a Rumah

b Handphone

halaman 4

ISIAN DATA DAN RIWAYAT HIDUP MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

FORM
B1

ISILAH SEMUA ISIAN DATA BERIKUT DENGAN LENGKAP DAN JELAS, MOHON DITULIS DENGAN HURUF
BALOK !!!

III DATA WALI ORANG TUA

1 Nama Lengkap Orang Tua

2 Pekerjaan Orangtua

3 Alamat Lengkap Wali Orang

Tua (Lengkap dengan Kode
Pos)

4 No Telepon Wali Orang Tua

a Rumah

b Handphone

IV DATA UKDI
1 Tanggal Terakhir UKDI

2 Tanggal Lulus UKDI

3 Nilai Lulus UKDI

Diambil dari Tanggal yang Ada Dalam SKL UKDI (Di atas Tanda tangan yang mengeluarkan SKL UKDI)

Berapa Kali Mengikuti UKDI

(Sampai Lulus UKDI)

5 Riwayat UKDI

:
:

Tuliskan semua riwayat UKDI dan sertakan kopian hasil UKDI

UKDI KE -

Tanggal UKDI

V DATA OSCE
1 Tanggal Terakhir OSCE

Nilai UKDI

Ket Kelulusan
(Lulus/Tidak Lulus)

Sertakan Kopian Hasil

UKDI ( )

2 Tanggal Lulus OSCE

3 Nilai Lulus OSCE

Diambil dari Tanggal yang Ada Dalam SKL OSCE (Di atas Tanda tangan yang mengeluarkan SKL OSCE)

Berapa Kali Mengikuti OSCE

(Sampai Lulus OSCE)

5 Riwayat OSCE

:
:

Tuliskan semua riwayat OSCE dan sertakan kopian hasil OSCE

OSCE KE -

Tanggal OSCE

Nilai OSCE

Ket Kelulusan
(Lulus/Tidak Lulus)

Sertakan Kopian Hasil

OSCE ( )

halaman 5

ISIAN DATA DAN RIWAYAT HIDUP MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

FORM
B1

ISILAH SEMUA ISIAN DATA BERIKUT DENGAN LENGKAP DAN JELAS, MOHON DITULIS DENGAN HURUF
BALOK !!!

VI SARAN PESERTA SUMPAH UNTUK PENGEMBANGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UMS DAN UMS
1 Fakultas Kedokteran UMS :

2 Universitas
:
Muhammadiyah Surakarta

halaman 6
Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Hormat Saya,

NIM :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp. (0271) 716844, Fax : (0271) 724883 Surakarta 57102
E-mail:kedokteran@ums.ac.id

Pas foto berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar

(Pria : Background BIRU ; Putri : Muslimah Berjilbab, Background
BIRU)

Pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar

(Pria : Background BIRU ; Putri : Muslimah Berjilbab, Background
BIRU)

KETENTUAN FOTO :
1. FOTO FORMAL / FOTO WISUDA
2. FOTO KUALITAS CETAK STUDIO FOTO
3. FOTO DIMASUKKAN DALAM PLASTIK KECIL YANG ATASNYA ADA
PEREKATNYA
4. DI BAGIAN BELAKANG FOTO HARAP DITULIS NAMA DAN NIM.

halaman 7

FORMULIR BUKTI DAFTAR SUMPAH DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Unit-unit terkait di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa pendaftar sumpah dokter atas nama
berikut :
Nama
: ............................................................................................................................................
NIM
: ............................................................................................................................................
benar-benar telah dinyatakan bebas administrasi keuangan, administrasi perpustakaan dan administrasi
fakultas. Oleh karena itu, yang bersangkutan boleh mendaftarkan diri mengikuti Sumpah Dokter Periode
....... tahun ............. .
No

Jenis Persyaratan

Unit Kerja
Pemeriksa

Bebas administrasi keuangan

Biro Keuangan

Bebas administrasi perpustakaan

Perpustakaan

Bebas administrasi fakultas

Fakultas

Tanggal
Pengesahan

Tanda Tangan

Catatan : Nomor urut di atas sekaligus menunjukkan urutan pengesahan

Mengetahui :

Surakarta, ........................................................

Petugas Fakultas,

Pendaftar,

......................................................................

..........................................................................

FORMULIR BUKTI DAFTAR SUMPAH DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Unit-unit terkait di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa pendaftar sumpah dokter atas nama
berikut :
Nama
: ............................................................................................................................................
NIM
: ............................................................................................................................................
benar-benar telah dinyatakan bebas administrasi keuangan, administrasi perpustakaan dan administrasi
fakultas. Oleh karena itu, yang bersangkutan boleh mendaftarkan diri mengikuti Sumpah Dokter Periode
....... tahun ............. .
No

Jenis Persyaratan

Unit Kerja
Pemeriksa

Bebas administrasi keuangan

Biro Keuangan

Bebas administrasi perpustakaan

Perpustakaan

Bebas administrasi fakultas

Fakultas

Tanggal
Pengesahan

Tanda Tangan

Catatan : Nomor urut di atas sekaligus menunjukkan urutan pengesahan

Mengetahui :

Surakarta, ........................................................

Petugas Fakultas,

Pendaftar,

......................................................................

..........................................................................