LAPORAN PBL SISTEM NEUROPSIKIATRI

MODUL III
KECEMASAN DAN PSIKOTIK

Tutor: dr. H. Ahmad Muchlis, MS, MH

Kelompok 6
Andre Bastiazeno

2013730007

Anisah Asma Fauziyyah Farida

2013730010

Cinthia Yuniar Laksana Putri

2013730023

Dina Nurhasanah

2013730028

Fajri Nova

2013730035

Ferdi Ragil Hidayat

2013730039

Indah Nur Mariani

2013730052

Nurul Imaniar

2013730081

Randi Suharlian

2013730088

Ray Praditya Putra S

2013730090

Tiaz Dini Utami

2013730113

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
1

Daftar Isi
Kata Pengantar

Pembahasan 4
1. Apa definisi dan klasifikasi dari gangguan depresi?

2. Apa saja substansi biokimia yang berpengaruh dalam depresi?

3. Bagaimana patomekanisme dari depresi?

4. Apa definisi dan klasifikasi dari insomnia?

13

5. Apa saja faktor predisposisi yang dapat menyebabkan insomnia?

14

6. Apa saja penyakit-penyakit yang disertai gejala insomnia pada gangguan depresi? 14
7. Apakah ada hubungan depresi dengan insomnia?
8.

17

Apakah ada hubungan depresi dengan tidak bisa penetrasi penis?

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus dalam skenario?

19

21

10. Bagaimana edukasi yang dapat dilakukan pada pasien insomnia?

25

Kesimpulan 26
Daftar Pustaka

27

Kata Pengantar

Assalamualaikum wr.wb
Puji syukur ke hadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya laporan tutorial
sistem Neuropsikiatri ini dapat kami selesaikan. Shalawat serta salam semoga tercurah
kepada junjungan besar Nabi Muhammad Saw beserta para sahabat dan keluarga.
Makalah ini disusun sebagai laporan hasil diskusi PBL modul kecemasan dan psikotik system
neuropsikiatri di Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Muhammadiyah Jakarta tahun
akademik 2016/2017. Dalam makalah ini, dijelaskan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan
neuropsikiatri.
Kami menyadari bahwa kesempurnaan hanya milik Allah SWT, dan dalam penyusunan
makalah ini terdapat beberapa kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, pemakalah
menerima kritik dan saran agar penyusunan makalah ini dapat lebih baik di masa yang akan
datang.
Terimakasih kepada tutor, dan narasumber yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu
sehingga modul ini dapat tersusun.
Wassalamualaikum wr.wb

Jakarta, Maret 2016

Penyusun

SKENARIO :

Seorang laki-laki,40 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan

insomnia. Pasien dulu merupakan orang yang gigih dan kuat dalam urusan berusaha,
tetapi sekarang semenjak usahanya bangkrut, pasien tidak nafsu lagi untuk berusaha,
pasien sudah kehilangan minatnya, pasien merasa sulit tidur dan merasa bersalah
terhadap istri dan anaknya. Pasien merasa ini merupakan tanggung jawabnya. Jika
diajak untuk berhubungan seksual oleh istrinya, pasien terangsang tetapi buat
penetrasi penis pasien tidak bisa, sehingga membuat istri pasien uring-uringan dan
marah menyalahkan keadaan ini kepada pasien. Sehingga pasien menjadi putus asa
dan ingin mengakhiri hidupnya.

KATA / KALIMAT KUNCI :

Laki-laki, 40 tahun
Keluhan insomnia
Dulu orang yang gigih dan kuat dalam urusan berusaha
Semenjak usahanya bangkrut, pasien tidak nafsu untuk berusaha lagi
Kehilangan minat, sulit tidur dan merasa bersalah terhadap istri dan anaknya
Jika diajak berhubungan seksual, pasien terangsang tp tidak bisa penetrasi penis
Putus asa dan ingin bunuh diri

MIND MAP :

DD

PERTANYAAN :
1. Apa definisi dan klasifikasi dari gangguan depresi?
2. Apa saja substansi biokimia yang berpengaruh dalam depresi?
3. Bagaimana patomekanisme dari depresi?
4. Apa definisi dan klasifikasi dari insomnia?
5. Apa saja faktor predisposisi yang dapat menyebabkan insomnia?
6. Apa saja penyakit-penyakit yang disertai gejala insomnia pada gangguan depresi?
7. Apakah ada hubungan depresi dengan insomnia?
8. Apakah ada hubungan depresi dengan tidak bisa penetrasi penis?
9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus dalam skenario?
10. Bagaimana edukasi yang dapat dilakukan pada pasien insomnia?

JAWABAN
1. Apa definisi dan klasifikasi dari gangguan depresi?
Jawaban :
Definisi Depresi
Depresi adalah salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam perasaan (affective/mood
disorder), yang ditandai dengan kemurungan, kelesuan, ketiadaan gairah hidup, perasaan
tidak berguna, putus asa, dll.
Klasifikasi Depresi
Depresi ringan
sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama dan ditambah sekurangnya 2
dari gejala lain.
lamanya seluruh episode sekurang-kurangnya 2 minggu
hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiataan sosial yang biasa
dilakukannya.
Depresi sedang
sekurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama dan ditambah sekurangnya 3 atau 4
dari gejala lain
lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan
rumah tangga
Depresi berat tanpa gejala psikotik
semua 3 gejala utama harus ada dan ditambah 4 dari gejala lain
bila ada gejala penting misalnya agitasi yang mencolok dan pasien tidak dapat

menjelaskan secara rinci, masih dapat dianggap episode depresif berat

biasanya belangsung sekurangnya 2 minggu, jika gejala amat berat diagnosis dapat

ditegakan kurang dari 2 minggu

tidak mungkin dapat meneruskan kegiatannya

Depresi berat dengan gejala psikotik

Gejala yang ditujukan sama dengan gejala depresi berat yang diatas, disertai:
a. Waham ide tentang dosa, kemiskinan dan malapetaka yang mengancam
b. Halusinasi auditorik atau olfaktorik
c. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor
2. Apa saja substansi biokimia yang berpengaruh dalam depresi?
Jawaban :

Istilah gangguan mood, yang ada dalam edisi Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM) sebelumnya dikenal sebagai gangguan afektif, saat ini lebih
disukai karena istilah ini mengacu pada keadaan emosi yang menetap, bukan hanya
ekspresi eksternal (afektif) pada keadaan emosional sementara. Mood dapat normal,
meningkat, atau menurun. Orang normal mengalami berbagai variasi mood yang luas dan
memiliki berbagai ekspresi afektif yang sama besarnya; mereka kurang-lebih merasa di
bawah kendali mood dan afek. Sedangkan pada gangguan mood, pengendalian hilang dan
terdapat pengalaman subjektif akan adanya penderitaan yang berat. Pasien dengan mood
meningkat menunjukkan adanya ekspansivitas, flight of ideas, tidur berkurang, harga diri
meningkat, serta gagasan kebesaran. Pasien dengan mood menurun (depresi)
menunjukkan hilangnya energi dan minat, rasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilang nafsu
makan, serta pikiran mengenai kematian atau bunuh diri. Gejala atau tanda lain mencakup
perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, serta fungsi vegetative
(contoh: tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, serta ritme biologis lainnya). Gangguan ini
hampir selalu menimbulkan gangguan fungsi interpersonal, social, dan pekerjaan.
Untuk membicarakan substansi biokimia yang berpengaruh dalam depresi berarti kita
akan membahas penyebab dari bagaimana terjadinya depresi. Depresi erat kaitannya
dengan gangguan mood yang telah dibahas diatas.
Banyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin biogenik seperti asam 5hidroksiindlasetat

(5-HIAA),

asam

homovanilat

(HVA),

dan

3-metoksi-4-

hidroksifenilglikol (MHPG) di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis pasien

dengan gangguan mood. Laporan ini paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan
mood disebabkan oleh disregulasi heterogenn amin biogenik. Dari amin biogenik,
norepinefrin dan serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling terkait di dalam
patofisiologi gangguan mood.
A. Berikut akan dijelaskan bagaiamana peran neurotransmitter tersebut mempengaruhi
terjadinya depresi.
1. Norepinefrin. Adanya hubungan antara downregulation reseptor -adrenergik dan
respons antidepresan klinis mungkin merupakan salah satu potongan data yang
paling menakjubkan yang menunjukkan peranan langsung terhadap sistem
noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya yaitu keterlibatan reseptor prasinaps 2adrenergik pada depresi, aktivasi reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah

norepinefrin yang dilepaskan. Reseptor prasinaps 2-adrenergik juga terletak pada

neuron serotonergik serta mengatur jumlah serotonin yang dilepaskan.
2. Serotonin. Merupakan neurotransmitter amin biogenik yang paling lazim
dikaitkan dengan depresi. Kekurangan serotonin dapat mencetuskan depresi dan
beberapa pasien dengan impuls bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit
serotonin yang rendah di dalam cairan serebrospinal serta konsentrasi tempat
uptake serotonin yang rendah pada trombosit.
3. Dopamin. Walaupun norepinefrin dan serotonin adalah amin biogenik yang
paling sering dikaitkan dengan patofisiologi depresi, dopamin juga pernah
diteorikan memiliki peranan. Data yang mendukung bahwa aktivitas dopamin
berkurang pada depresi dan meningkat pada mania. Penemuan subtipe baru
reseptor dopamine serta meningkatknya pemahaman mengenai regulasi prasinaps
dan pascasinaps pada fungsi dopamin lebih lanjut telah memperkaya riset
mengenai hubungan antara dopamine dan gangguan mood.
B. Faktor Neuroendokrin
Hipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin dan juga menerima
berbagai input saraf melalui neurotransmitter amin biogenic. Berbagai disregulasi
neuroendokrin dilaporkan pada pasien dengan gangguan mood sehingga regulasi aksis
neuroendokrin yang abnormal merupakan akibat fungsi neuron yang mengandung
amin biogenik yang abnormal pula. Aksis neuroendokrin utama yang dimaksud disini
adalah aksis adrenal, tiroid, serta hormone pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lain
yang telah digambarkan pada pasien dengan gangguan mood mencakup berkurangnya
sekresi melatonin nocturnal, pelepasan prolactin pada pemberian triptofan, kadar
basal follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH), serta kadar
testosterone pada laki-laki.
1. Aksis Adrenal Peran kortisol. Riset dasar mengenai hubungan antara
hipersekresi dan depresi menghasilkan pemahaman tentang bagaimana pelepasan
kortisol diatur pada seseorang dengan atau tanpa depresi. Sekitar 50% pasien yang
mengalami depresi memiliki tingkat kortikal yang meningkat. Neuron di dalam
nucleus paraventrikular melepaskan hormon pelepas kortikotropin (CRH) yang
merangsang pelepasan hormone adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis
anterior. ACTH dilepaskan bersama dengan -endorfin dan -lipotropin, yaitu dua
peptida yang disintesis dari protein sintesis asal prekursor yang sama dengan
ACTH. Selanjutnya ACTH merangsang pelepasan kortisol dari korteks adrenal.
2. Aksis Tiroid. Pada sekitar 5-10% orang dengan depresi, gangguan tiroid sering
ditemukan. Satu implikasi klinis langsung hubungan ini sangat penting untuk
8

menguji semua pasien yang mengalami gangguan afek untuk menentukan status
tiroidnya. Sekitar sepertiga pasien dengan gangguan depresif berat yang tidak
memiliki aksis tiroid normal ditemukan memiliki respon tirotropin dan hormone
perangsang tiroid (TSH) yang tumpul terhadap infus protirelin, hormone pelepas
tirotropin (TRH). Namun, upaya untuk membuat subtype pasien depresi
berdasarkan hasil uji TRH telah menjadi kontradiksi.
3. Hormon pertumbuhan. Beberapa studi menunjukkan adanya perbedaan statistik
antara pasien depresi dan pasien lain dalam regulasi pelepasan hormone
pertumbuhan. Pasien depresi memiliki respon stimulasi pelepasan hormone
pertumbuhan oleh tidur yang tumpul.
- Somatostatin. Selain inhibisi hormone pertumbuhan dan pelepasan CRH,
somatostatin

menghambat asam -aminobutirat, ACTH, dan TSH. Kadar

somatostatin dalam cairan serebrospinal lebih rendah pada orang dengan

depresi dibandingkan dengan orang dengan skizofrenia atau normal, serta
-

kadar yang meningkat telah diamati pada mania.

Prolaktin. Pelepasan prolaktin dari hipofisis dirangsang serotonin dan
dihambat dopamin. Sebagian besar studi tidak menemukan kelainan bermakna
pada sekresi prolactin basal atau sirkadian pada depresi.

3. Bagaimana patomekanisme dari depresi?

Jawaban :
Patomekanisme Depresi
Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik.
Neurotransmiter berperan penting dalam gangguan perilaku dan gangguan psikiatrik.
Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan perilaku dan psikiatrik
diantaranya; dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetil kolin.
Lalu, otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan
(sinyal-sinyal) untuk komunikasi berbagai bagian diotak dan sistem syaraf.( senyawa
neurokimiawi ini dikenal sebagai neurotransmiter).
Bentuk neurotransmiter utama, antara lain:
-

Asam amino; Asam Glutamat, Asam Aspartat, Serina, GABA, Glisina.

Monoamina; Dopamin, Adrenaline, Non adrenalin, Histamin, Serotonin, Melatonin.
Bentuk lain; Asetil kolin, Adenosina, Anandamida, dll.
9

Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah, Serotonin.

Konduksi impuls dapat terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan
neurotransmiter dicelah sinaps atau adanya gangguan sensitivitas pada reseptor
neurotransmiter tersebut dipost sinaps sistem saraf pusat.
Pada depresi telah diinditifikasi 2 subtipe reseptor utama serotonin yaitu reseptor 5HT1A
dan 5HT2A. Kedua reseptor ini yang terlibat dalam mekanisme biokimiawi depresi dan
memberikan respon pada semua golongan anti depressan.
Beberapa penelitian menemukan bahwa selain serotonin, terdapat pula sejumlah
neurotransmiter lain berperan pada timbulnya depresi yaitu; norepinefrin, asetil kolin, dan
dopamin. Sehingga depresi terjadi jika terdapat defisiensi relatif satu atau beberapa
neurotransmiter aminergik pada sinaps neuron diotak.
Terutama pada sistem limbik, sistem limbik adalah bagian otak yang berhubungan dengan
3 fungsi utama yaitu; emosi, kenangan, gairah(stimulasi). Sistem limbik ini ditemukan
diatas batang otak dan didalam otak besar seperti; talamus, hipotalamus, girus singulata,
amigdala, hipokampus, dan ganglia basal.
Oleh karena itu biokimia depresi dapat diterangkan sebagai berikut;
-

Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau menurunnya kemampuan

neurotransmisi serotogenik.
Menurunya pelepasan atau produksi epinefrin, terganggu regulasi aktivitas

norepinefrin dan meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinatik.

Menurunya aktivitas dopamin.
Meningkatnya aktivitas asetilkolin.

Teori yang klasik tentang patofisiologi depresi ialah menurunnya neurotransmisi akibat
kekurangan neurotransmiter dicelah sinaps. Ini didukung oleh bukti-bukti klinis yang
menunjukkan adanya perbaikan depresi pada pemberian obat-obat golongan SSRI
(Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor) dan trisiklik yang menghambat re-uptake dari
neurotransmiter atau pemberian obat MAOI (Mono Amine Oksidasi Inhibitor) yang
menghambat katabolisme neurotransmiter oleh enzim monoamin oksidase.
Serotonin (5HT)

10

Kelainan Serotonin (5HT) berimplikasi terhadap beberapa jenis gangguan jiwa yang
mencakup ansietas, depresi, psikosis, migren, gangguan fungsi seksual, tidur, kognitif,
dan gangguan makan.
Banyak tindakan dalam perawatan gangguan jiwa adalah dengan jalan mempengaruhi
sistem serotonin tersebut.
a) Fungsi Utama dari Serotonin (5HT) adalah dalam pengaturan tidur, persepsi nyeri,
mengatur status mood dan temperatur tubuh serta berperan dalam perilaku aggresi atau
marah dan libido
b) Gejala Defisit :
Irritabilitas & Agresif
Depresi & Ansietas
Psikosis
Migren
Gangguan fungsi seksual
Gangguan tidur & Gangguan kognitif
Gangguan makan.
Obsessive compulsive disorder (OCD)
c) Gejala Berlebihan :
Sedasi
Penurunan sifat dan fungsi aggresi
Pada kasus yang jarang: halusinasi.
Serotonin disintesis dari asam amino triptofan dan merupakan satu-satunya
indolamin dalam kelompok itu. Serotonin juga dikenal sebagai 5-hidroksitriptamin (5HT). Fungsi Utama dari Serotonin (5HT) adalah dalam pengaturan tidur, persepsi nyeri,
mengatur status mood dan temperatur tubuh serta berperan dalam perilaku aggresi atau
marah dan libido.
Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticaacid) terdapat
penurunan 5-HIAA dicairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering
terjadi pada penderita depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.
Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA
aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai
dengan penurunan serotonin. Pada penderita deresi mayor didapatkan penumpulan

11

respon serotonin prefrontal dan tempoparietal. Ini menunjukkan bahwa adanya gangguan
serotonin pada depresi.
Dari Otak Serotonin diangkut ke Korpus Pinealis (Epifisis) dan di Epifisis
Serotonin diubah menjadi Melatonin terutama pada Malam hari sehingga terjadi Proses
Tidur. Kelainan Serotonin (5HT) berimplikasi terhadap beberapa jenis gangguan jiwa
yang mencakup ansietas, depresi, psikosis, migren, gangguan fungsi seksual, tidur,
kognitif, dan gangguan makan. Banyak tindakan dalam perawatan gangguan jiwa adalah
dengan jalan mempengaruhi sistem serotonin tersebut.
Norepinephrine
Norepinephrine memiliki konsentrasi tinggi di dalam locus ceruleus serta dalam
konsentrasi sekunder dalam hippocampus, amygdala, dan kortex cerebral. Selain itu
ditemukan juga dalam konsentrasi tinggi di saraf simpatis.
Norepinephrine dipindahkan dari celah synaptic dan kembali ke penyimpanan melalui
proses reuptake aktif.
a) Fungsi Utama adalah mengatur fungsi kesiagaan, pusat perhatian dan orientasi;
mengatur fight-flightdan proses pembelajaran dan memory.
b) Gejala Defisit :
Ketumpulan
Kurang energi (Fatique)
Depresi
c) Gejala Berlebihan :
Anxietas
kesiagaan berlebih
Penurunan rasa awas
Paranoia
Kurang napsu makan.
Paranoid
Gamma Amino Butyric Acid (GABA)
GABA merupakan neurotransmitter yang memegang peranan penting dalam gejalagejala pada gangguan jiwa. Hampir tiap-tiap area otak berisi neuron-neuron GABA.
Banyak pathway di otak menggunakan GABA dan merupakan Neurotransmitter utama
untuk sel Purkinje. GABA dipindahkan dari synaps melalui katabolism oleh GABA
transaminase

12

a) Fungsi Utama adalah menurunkan arousal dan mengurangi agresi, kecemasan dan
aktif dalam fungsi eksitasi.
b) Gejala Defisit :
Irritabilitas
Hostilitas
Tension and worry
Anxietas
Seizure.
c) Gejala Berlebihan :
Mengurangi rangsang selular
Sedasi
Gangguan memori
GABA merupakan neurotransmitter yang memegang peranan penting dalam
gejala-gejala pada gangguan jiwa. Hampir tiap-tiap area otak berisi neuron-neuron
GABA.
Pada penderita depresi terdapat penurunan GABA. Stressor khronik dapat
mengurangi kadar GABA dan antidepresor dapat meningkatkan regulasi reseptor
GABA.Banyak

pathway

di

otak

menggunakan

GABA

dan

merupakan

Neurotransmitter utama untuk sel Purkinje. GABA dipindahkan dari synaps melalui
katabolism oleh GABA transaminase
Fungsi Utama adalah menurunkan arousal dan mengurangi agresi, kecemasan dan
aktif dalam fungsi eksitasi.

Gejala Defisit : Irritabilitas, Hostilitas, Anxietas, Seizure.

Gejala Berlebihan : Sedasi dan Gangguan memori
Dopamin
Berbagai penelitian menunjukkan dopamin juga makin mendekatkan pada kesimpulan
bahwa neurotransmiter jenis ini mempengaruhi proses pengingatan. Melalui
mekanisme kompensasi yang di munculkan oleh dopamin, maka hubungan zat kimia
ini dalam proses belajar dan ingatan dapat terlihat jelas.
Dopamin di produksi pada inti-inti sel yang terletak dekat dengan sistem aktivasi
retikuler. Dopamin di bentuk dari asam amino tirosin, yang berfungsi membantu otak
mengatasi depresi, meningkatkan ingatan dan meningkatkan kewaspadaan mental.
Walaupun dopamin di produksi oleh otak, individu tetap membutuhkan asupan tirosin
yang cukup guna memproduksi dopamin. Tirosin di temukan pada makanan
13

berprotein seperti : daging, produk-produk susu (sperti keju), ikan , kacang panjang,
kacang-kacangan dan produk kedelai. Dengan 3-4 ons protein sehari, energi kita akan
lebih terjaga.
Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuronneuron yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada
regio striata ganglia basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai inhibisi.
(Guyton,1997: 714).
Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa area.
Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara
serotonin dan dopamin terutama ke regio ganglia basalis dan sistem serotonin ke
struktur garis tengah (midline).(Guyton,1997: 932)
Glutamate
Asam amino glutamat dan glisin merupakan neurotransmiter utama di SSP, yang
terdistribusi hampir diseluruh otak. Ada 5 reseptor glutamat, yaitu NMDA, kainat, LAP4, dan ACPD. Bila berlebihan, glutamat bisa menyebabkan neurotoksik. Obat-obat
yang antagonis terhadap NMDA mempunyai efek antidepressan.
Glutamat merupakan neurotransmiter excitatory utama pada otak dimana hampir tiap
area otak berisi glutamat, glutamat memiliki konsentrasi tinggi dicorticostriatal dan
didalam sel cerebellar. Gangguan pada neurotransmiter ini akan berakibat gangguan
atau penyakit bipolar efektif dan epilepsi.
Fungsi utama glutamat adalah pengaturan kemampuan memori dan memelihara fungsi
automatic.
Gejala defisit: gangguan memori, low energy, discrabilitas, schizopernia.
Gejala berlebihan ; kindling, seizures, dan bipolar afective disorder.
4. Apa definisi dan klasifikasi dari insomnia?
Jawaban :
Insomnia adalah gangguan untuk memulai atau mengawali atau mempertahankan tidur,
atau tidak merasa tertirah setelah tidur.
a. Insomnia berhubungan dengan gangguan mental lain (non organic)

14

Keadaan ini merupakan gangguan insomnia akibat gangguan mental non organic.
Depresi dan ansietas mungkin merupakan gangguan penyerta yang paling lazim.
b. Insomnia berhubungan dengan faktor organic yang diketahui
Keadaan ini merupakan gangguan insomnia yang berhubungan dengan faktor organic
yang diketahui atau gangguan fisik, seperti apneu tidur, penyakit Parkinson,
mioklonus, sindrom nyeri, atau zat psikoaktif.
c. Insomnia Primer
Keadaan ini merupakan gangguan insomnia yang tidak berkaitan dengan gangguan
mental lain atau faktor organic yang diketahui. Orang ini dapat dipenuhi dan khawatir
berlebihan mengenai kesukaran tidurnya. Ketegangan dapat mengeksaserbasi
kesukaran tidur di waktu malam tetapi orang ini secara tidak sengaja dapat tertidur
dengan mudah selama siang hari.
Tanda dan Gejala Insomnia

Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari

Sering terbangun pada malam hari

Bangun tidur terlalu awal

Kelelahan atau mengantuk pada siang hari

Iritabilitas, depresi atau kecemasan

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Peningkatan kesalahan dan kecelakaan

Ketegangan dan sakit kepala

Gejala gastrointestinal

5. Apa saja faktor predisposisi yang dapat menyebabkan insomnia?

Jawaban :
Faktor Resiko Insomnia
Hampir setiap orang memiliki kesulitan untuk tidur pada malam hari tetapi resiko insomnia
meningkat jika terjadi pada:

15

Wanita. Wanita lebih mungkin mengalami insomnia. Perubahan hormon selama siklus
menstruasi dan menopause mungkin memainkan peran. Selama menopause, sering

berkeringat pada malam hari dan hot flashes sering mengganggu tidur.
Usia lebih dari 60 tahun. Karena terjadi perubahan dalam pola tidur, insomnia meningkat

sejalan dengan usia.

Memiliki gangguan kesehatan mental. Banyak gangguan, termasuk depresi, kecemasan,

gangguan bipolar dan post-traumatic stress disorder, mengganggu tidur.

Stres. Stres dapat menyebabkan insomnia sementara, stress jangka panjang seperti kematian
orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan insomnia kronis. Menjadi miskin

atau pengangguran juga meningkatkan risikoterjadinya insomnia.

Perjalanan jauh (Jet lag) dan Perubahan jadwal kerja. Bekerja di malam hari sering
meningkatkan resiko insomnia

6. Apa saja penyakit-penyakit yang disertai gejala insomnia pada gangguan depresi?
Jawaban :
Penyakit disertai insomnia dan depresi terdiri dari :
1. Generalized antxiety disorder (GAD )
GAD merupakan salah satu kecemasan yang dikarakteristikkan dengan adanya
kecemasan yang tidak terkontrol, irasional, terus-menerus, kuat mengenai hal-hal
dalam kehidupan sehari-hari, dimana hal-hal tersebut dicemaskan secara berlebihan
atau tidak sewajarnya mencemaskan hal-hal tersebut secara berlebihan. Gangguan ini
ditandai dengan kecemasan yang persisten yang tidak dipicu oleh suatu objek, situasi
atau

aktifitas

yang

spesifik.

Kecemasan sering kali mengganggu aktifitas kehidupan sehari-hari dan mengganggu

fungsi seseorang sebagai seorang individu. Kecemasan tersebut meliputi kecemasan
secara berlebihan dan ekstrim mengenai permasalahan tertentu, seperti keuangan,
keluarga, permasalahan dan juga pekerjaan. Dan mayoritas penderitanya adalah
wanita dan gangguan ini termasuk gangguan yang stabil yang umumnya mucul saat
masa

remaja

dan

berlangsung

terus

sepanjang

hidup

(Rapee,

1998).

GAD sering ada bersamaan (comorbid) dengan gangguan lain, seperti depresi,
agoraphobia
1.

dan

Perasaan

2.
3.
4.

obsesif

kompulsif.

tegang,

was-was

Symptom
atau

khawatir

Mudah
Kesulitan

dalam

berkonsentrasi

atau

:
lelah

mudah

untuk

berpikiran

kosong

Iritabilitas
16

5.

Ketegangan

otot

6. Adanya gangguan tidur (sulit tidur atau tidur yang gelisah)

2. Penyakit parkison
Penyakit parkison adalah suatu kemunduran dari system saraf pusat yang sering
merusak kemampuan motorik dan kemampuan berbicara penderitanya.
Gejala klinik yaitu :
Gejala motorik :

Tremor (patognomonik, menonjol saat istirahat, asimetris, gerakan volunteer

berkurang).

Rigiditas

Bradikinesia (asimetris, kekuatan normal, gerakan tangkas melambat )

Postur tubuh dan gaya tubuh (menyeret kaki, langkah pendek, gerakan tangan
menurun, postur tubuh membungkuk).

Gejala non motorik :

Gangguan tidur (insomnia)

Halusinasi

Restless Legs syndrome

Konstipasi

Inkontinensia urin

Drooling

Disfungsiseksual.

Gejala psikiatrik :

Depresi

17

Demensia

Psikosis

3. Gangguan depresi distimik

Gangguan distimia atau gangguan depresi distimik adalah gangguan perasaan depresi
yang ditandai dengan gejala kronis (kuranglebih 2 tahun) dan berada pada tingkat
keparahan 4 yang ringan, tetapi juga dapat menghambat fungsi normal dengan baik
(NIMH, 2011). Gejala distimia yang biasa muncul seperti menurun atau
meningkatnya nafsu makan, sulit untuk berkonsentrasi, perasaan mudah putus asa,
mudah lelah, gangguan tidur seperti insomnia dan hipersomnia. Orang dengan
gangguan distimia mungkin pernah mengalami episode depresi berat selama hidupnya
(Varcorolis et al , 2006).
4. Gangguan insomnia sekunderpsikoneurotik
Psiko neurotic adalah manisfestasi dari berbagai proses emosi yang bercampur baur,
yang terjadi ketika orang sedang mengalami tekanan perasaan (frustasi) dan
pertentangan batin (konflik). Pasien psikoneurotik biasanya memiliki banyak keluhan
seperti : sakit kepala, pusing, perut kembung , badan pegal, insomnia, depresi.
Keluhan insomnia dimana tidurnya terganggu oleh banyak impian yang berlangsung
dari saat jatuh tidur sampai bangun tidur pagi hari.
5. Demensia
Demensia merupakan suatu sindrom, bukan diagnosis, dan merujuk pada penurunan
menyeluruh dari fungsi kortikal luhur yang bersifat progresif dan ( biasanya )
irreversible, dengan kesadaran yang baik. Gejalanya meliputi gangguan memori
( jangka pendek dan panjang), bahasa ( sering dijumpai afasia normal), pemikiran,
dan penilaian. Hilangnya kemampuan hidup sehari hari ( misalnya mencuci, memakai
pakaian ,mengatur keuangan) dan prilaku yang abnormal ( misalnya menyerang,
berjalan jalan tanpa tujuan, dan disinhibisi seksual ) juga dapat muncul. Apatis
,depresi, dan ansietas sering terjadi dan mungkin terdapat gangguan tidur ( insomnia).

7. Apakah ada hubungan depresi dengan insomnia?

Jawaban :
18

Terdapat hubungan depresi dengan pasien yang tidak bisa mengalami penetrasi penis
pada skenario, dimana pasien tidak dapat melakukan penetrasi penis dikarenakan penis
pasien tidak dapat berereksi, pasien tidak dapat melakukan ereksi dikarenakan beberapa
faktor seperti berikut :
1. Usia :
Pada umumnya pria pada usia lanjut > 60 tahun akan mengalami penurunan fisiologi
tubuh dimana salah satunya menyebabkan seorang pria akan mengalami kemunduran
dalam ereksi penis, tetapi seorang pria yang lebih muda atau berumur > 40 tahun juga
dapat mengalami penurunan/kemunduran dalam hal kemampuan untuk ereksi
dikarena adanya penyakit seperti penyakit-penyakit kardiovaskuler dan diabetes
mellitus.
2. Operasi :
Umumnya seorang pria yang melakukan operasi seperti contoh dikarenakan trauma
kecelakan yang mengenai pembuluh darah atau saraf-saraf yang berada di penis lalu
dilakukan operasi untuk memperbaiki pembuluh darah atau saraf-saraf tersebut
memungkinkan terjadinya disfungsi ereksi dikarenakan adanya trauma pada
pembuluh darah ataupun saraf tersebut.
3. Gangguan penyempitan arteri :
Beberapa kasus penyempitan arteri juga dapat mengakibatkan disfungsi ereksi sebagai
contoh pada penyakit atherosclerosis dan pasien dengan kolesterol yang tinggi dapat
menyebabkan kurangnya pemasukan darah yang seharusnya memperdarahi pembuluh
darah penis yang akan ereksi dikarenakan adanya penyempitan pembuluh darah
tersebut
4. Hormon testosterone yang menurun :
Hormon testosteron yang menurun biasanya lebih mempengaruhi libido/gairah
seorang pria daripada fungsi ereksi seorang pria. Namun, apabila seorang pria
mengalami turunnya atau berkurangnya hormone testosterone yang mengakibatkan
libidonya berkurang dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi ereksi dikarenakan
tidak adanya libido/gairah untuk coitus.
5. 64% pria (mengalami 1 penyakitataulebih) :
Dimaksudkan disini mengalami 1 penyakit atau lebih yaitu 64% pria tidak dapat
berereksi dikarenakan efek penyakit yang sedang dideritanya seperti penyakit jantung
kronis dan kolesterol yang tinggi
6. Depresi :
Depresi dapat mengakibatkan disfungsi ereksi dikarenakan pada seseorang pria yang
mengalami depresi akan terjadi gangguan pada hormon-hormon neurotransmitter

19

yang berperan dalam depresi dan dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi ereksi,
hormon-hormon tersebut adalah :
Serotonin : Serotonin disintesis dari asam amino triptofan dan merupakan satusatunya in dolamin dalam kelompok itu. Serotonin juga dikenal sebagai 5hidroksitriptamin (5-HT). Dari Otak Serotonin diangkut ke Korpus Pinealis
(Epifisis) dan di Epifisis Serotonin diubah menjadi Melatonin terutama pada
Malam hari sehingga terjadi Proses Tidur. Kelainan Serotonin (5HT) berimplikasi
terhadap beberapa jenis gangguan jiwa yang mencakup ansietas, depresi, psikosis,
migren, gangguan fungsi seksual, tidur, kognitif, dangan gangguan makan.
Banyak tindakan dalam perawatan gangguan jiwa adalah dengan jalan
mempengaruhi sistem serotonin tersebut. Fungsi Utama dari Serotonin (5HT)
adalah dalam pengaturan tidur, persepsi nyeri, mengatur status mood dan

temperature tubuh serta berperan dalam perilaku aggresi atau marah dan libido.
Norephinefrin : Norepinephrine memiliki konsentrasi tinggi di dalam locus
ceruleus serta dalam konsentrasi sekunder dalam hippocampus, amygdala, dan
kortex cerebral. Selain itu ditemukan juga dalam konsentrasi tinggi di saraf
simpatis. Norepinephrine dipindahkan dari celah synaptic dan kembali ke
penyimpanan melalui proses reuptake aktif.
a) Fungsi Utama adalah mengatur fungsi kesiagaan, pusat perhatian dan orientasi;
mengatur fight-flight dan proses pembelajaran dan memory.
b) Gejala Defisit :
Ketumpulan
Kurang energi (Fatique)
Depresi

Dopamin : Dopamin di produksi pada inti-inti sel yang terletak dekat dengan
sistem aktivasi retikuler. Dopamin di bentuk dari asam amino tirosin, yang
berfungsi membantu otak mengatasi depresi, meningkatkan ingatan dan
meningkatkan kewaspadaan mental. Walaupun dopamin di produksi oleh otak,
individu tetap membutuhkan asupan tirosin yang cukup guna memproduksi
dopamin. Tirosin di temukan pada makanan berprotein seperti : daging, produkproduk susu (sperti keju), ikan, kacang panjang, kacang-kacangan dan produk
kedelai. Dengan 3-4 ons protein sehari, energy kita akan lebih terjaga. Fungsi
Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron
yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada
20

regiostriata ganglia basalis. Pengaruh dopamine biasanya sebagai inhibisi.

(Guyton, 1997: 714). Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga
eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar
ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamine terutama ke regio ganglia
basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline). (Guyton, 1997:
932)
Kemungkinan besar pada kasus ini hubungan depresi yang dialami pasien ada
hubungannya dengan tidak bisanya pasien melakukan penetrasi penis saat coitus
dikarenakan pasien tidak bisa berereksi karena berkurangnya hormon-homon yang
berperan dalam hal depresi seperti serotonin, norephinefrin dan dopamine.
Dikarenakan berkurangnya hormon-hormon tersebut pasien pada skenario ini
mengalami depresi, dimana depresi tersebut dapat mengakibatkan pasien mengalami
disfungsi ereksi sehingga tidakdapat melakukan penetrasi penis saat coitus.
8. Apakah ada hubungan depresi dengan tidak bisa penetrasi penis?
Jawaban :
Depresi juga digunakan untuk menggambarkan sekelompok gejala. Gejala yang paling
banyak dinyatakan adalah kesedihan yang terus-menerus dari suasana hati yang khas
terjadi akibat terjadinya rasa kehilangan. Suasana hati yang cenderung mudah tertekan ini
mempengaruhi keseluruhan kepribadian. Penderita dalam kehidupan mentalnya
tenggelam dalam rasa kehilangan yang nyata atau yang hanya bayangan belaka.
Kehidupan sosial pada lanjut usia menarik diri dari pergaulan dengan keluarga dan
teman-temannya dan dalam kehidupan rohaninya terganggu oleh perasaan-perasaan
terasing. Penderita tersebut dapat juga secara fisik terganggu oleh nafsu makan yang
turun, berat badan yang turun dan insomnia (penyakit sulit tidur). Perasaan putus asa dan
pikiran untuk bunuh diri juga biasa muncul dalam diri penderita depresi (Kuntjoro, 2002)
Depresi berhubungan dengan perubahan suasana hati yang khas, seperti kesedihan,
kesepian, dan apati, konsep diri negatif, keinginan yang regresif dan menghukum diri,
perubahan-perubahan vegetatif seperti anoreksia, insomnia, penurunan nafsu makan,
perubahan aktivitas seperti retardasi dan agitatif. Depresi merupakan penyakit mental
yang paling sering terjadi pada pasien berusia diatas 20 60 tahun dan merupakan contoh
penyakit yang paling umum dengan tampilan gejala yang tidak spesifik atau tidak khas
pada pasien geriatri. Depresi pada pasien geriatri adalah masalah besar yang mempunyai
konsekuensi medis, sosial, dan ekonomi. Hal ini menyebabkan penderitaan bagi pasien,
21

dan keluarganya, memperburuk kondisi medis dan membutuhkan sistem pendukung yang
mahal. Depresi pada geriatri sulit untuk diidentifikasi, sehingga terlambat untuk diterapi,
karena perbedaan pola gejala tiap kelompok umur. Depresi pada geriatri sering tidak
diakui oleh pasien dan tidak dikenali dokter karena gejalanya yang tumpang tindih
(Setyohadi, 2006)
Menurut pedoman dan penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)- III (2001),
gangguan depresi ditandai oleh dua gejala, yaitu yang pertama adalah gejala utama yang
terdiri dari mood yang depresi, hilangnya minat dan semangat, dan mudah lelah atau
tenaga hilang. Gejala yang kedua adalah gejala lainya terdiri dari konsentrasi menurun,
harga diri menurun, perasaan bersalah dan tidak berguna, pesimis terhadap masa depan,
ide bunuh diri atau gagasan membahayakan diri sendiri, pola tidur berubah, nafsu makan
menurun (Depkes, 2000).
Depresi menurut PPDGJ-III (2001) dibagi dalam tiga tingkatan yaitu ringan, sedang,
berat, dimana perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, dan berat terletak pada
penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan keparahan gejala yang
ditemukan. Tingkatan depresi ringan memiliki tanda-tanda yaitu sekurang-kurangnya
harus ada dua dari gejala utama depresi seperti tersebut diatas, ditambah sekurangkurangnya dua dari gejala yang lain, tidak boleh ada gejala berat diantaranya, lamanya
seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar dua minggu, hanya sedikit
kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan. Tingkatan pada
depresi sedang memiliki tanda-tanda yaitu sekurangkurangnya harus ada dua dari gejala
utama depresi seperti pada episode depresi ringan, ditambah sekurang-kurangnya tiga dan
sebaiknya empat dari gejala lainya, lamanya seluruh episode berlangsung minimum 2
minggu, menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan
urusan rumah tangga. Tingkatan pada depresi berat memiliki tanda-tanda yaitu semua tiga
dari tiga gejala depresi harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat dari gejala lainya,
dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat, bila ada gejala penting (misalnya
agitasi atau retardasi psikomotor) yang jelas, maka pasien tidak mau atau tidak mampu
untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci dalam hal demikian, penilaian secara
menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan, episode depresif
biasanya harus berlangsung sekurang- 23 kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala
amat berat dan terjadi sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis
dalam kurun waktu dalam 2 minggu, sangat tidak mungkin pasien akan mampu
22

melanjutkan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada tingkat
yang sangat terbatas (Depkes, 2000).
Insomnia adalah ketidakmampuan penderita untuk memperoleh jumlah tidur yang
diperlukan agar dapat menjalankan fungsi pada siang hari secara efisien. Insomnia pada
dasarnya hanya mempunyai dua keluhan utama, yaitu seseorang sulit masuk tidur, dan
sulit mempertahankan tidur. Insomnia dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana
seseorang sulit untuk masuk tidur, atau kesulitan mempertahankan tidur dalam kurun
waktu tertentu, sehingga menimbulkan penderitaan atau gangguan dalam berbagai fungsi
sosial, pekerjaan ataupun fungsi-fungsi kehidupan lainnya (Erry, 2000).
Terdapat hubungan antara depresi dengan insomnia, karena pasien pada kasus di skenario
mengalami

kebangkrutan

pada

perusahaannya,

sehingga

terjadi

depresi

yang

menyebabkan pasien tersebut sulit tidur atau insomnia.

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus dalam skenario?

Jawaban :
1. Strategi Terapi
Tujuan terapi depresi adalah menurunkan gejala depresi dan memfasilitasi pasien
untuk kembali ke kondisi normal. Strategi untuk mencapai tujuan tersebut ialah
menggunakan terapi non farmakologi atau farmakologi dengan antidepresan yang
dapat memodulasi kadar serotonin dan norepinefrin di otak (Teter, 2008).
2. Fase pengobatan

Fase akut, berlangsung dari 6 10 minggu di mana tujuannya adalah

menghilangkan gejala

Fase lanjut, berlangsung selama 4-9 bulan setelah remisis tercapai, di mana
tujuannya adalah untuk menghilangkan gejala sisa atau mencegah kekambuhan

Fase pemeliharaan, berlangsung setidaknya 12-36 bulan, yang tujuannya adalah

untuk mencegah terulangnya episode depresi (Teter, 2008).

3. Terapi Pengobatan

23

4.

Pe
rti
mb
an
ga
n

dalam pemilihan obat

Pemilihan awal terhadap antidepresan bersifat empirik, berdasarkan:
- Riwayat penggunaan antidepresan sebelumnya dan bagaimana responnya
- Riwayat respon keluarga terhadap antidepresan (jika ada)
- Penyakit yang sedang diderita secara bersamaan
- Profil efek samping
- Potensi interaksi dengan obat lain
- Biaya
Jika obat antidepresan yang diberikan dapat memberikan efek samping yang tidak
dapt ditoleransi, maka perlu dilakukan tindakan lanjutan untuk mengatasinya, berbagai
macam tindakan tersebut.
Efek samping obat antidepresan dan pengatasannya (Teter, 2008)

24

Efek samping
Efek kardiovaskuler
Aritmia

Jenis antidepresan

Pengatasan

TCA

Hindarkan

pada

dengan
Hipertensi

pasien

innstabilitas

jantung atau iskemia

Monitor tekanan darah.

SNRI, bupropion

Jaga

dosis

mungkin,

serendah

jika

tambahkan
Hipotensi ortostatik

TCA,

perlu
obat

antihipertensi
trazodon, Tambahkan fludrokortison,

nefazodon, MAOI

tambahkan

garam

pada

dietnya
Antikolinergik
Konstipasi

TCA

Sarankan minum air yang

banyak,

Delirium

tambahkan

laksatif bila perlu

Evaluasi kemungkinan lain

TCA

penyebab delirium yang

Mulut kering

TCA,

Gangguan visual

bupropion
TCA

lain
SNRI, Sarankan

penggunaan

permen karet atau permen

Berikan
tetes
mata
pilokarpin

Gangguan neurologis
Sakit kepala

SSRI,

SNRI, Cek

kejang

bupropion
Bupropion,

penyebab lain
TCA, Cek
kemungkinan

amoksapin, SSRI

kemungkinan

penyebab lainnnya, dan

tambahkan antikonvulsan
bila diperlukan

Gangguan seksual
Disfungsi ereksi

TCA, SSRI, SNRI

Tambahkan

sildenafil,

tadanafil, busprion, atau

TCA,
Disfungsi orgasme

venlafaksin,

bupropion
SSRI, Tambahkan

sildenafil,

tadanafil, busprion, atau

desvenlafaksin, MAOI bupropion

Lain lain
Hepatotoksisitas

Nefazodon

Berikan

edukasi

pemantauan

Insomnia

SSRI,
bupropion

dan

gambaran

klinis

gangguan

fungsi

hati,

sarankan

untuk

melakukan tes fungsi hati

SNRI, Gunakan obat pada pagi
hari,

tambahkan

sedatif

25

10. Bagaimana edukasi yang dapat dilakukan pada pasien insomnia?

Jawaban :
Tunggu sampai sangat mengantuk sebelum ketempat tidur.
Bila dalam 20 menit berbaring belum bisa tidur maka lebih baik bangun lagi, lakukan

kegiatan lagi dengan tenang dan relaksasi.

Hindari kamar tidur sebagai tempat kerja
Bangun di pagi hari di jam yang sama, tidak peduli berapa lama waktu tidurnya.
Hindari minum kopi dan merokok.
Lakukanlah olahraga ringan setiap pagi setelah bangun tidur.
Kurangi tidur siang.
Kurangi jumlah minum setelah makan malam, hindari minum alkohol.

26

KESIMPULAN

Berdasarkan keluhan utama insomnia dan keluhan tambahan seperti

kehilangan minat, rasa bersalah, penurunan aktivitas seksual, putus asa dan ingin
mengakhiri hidup, kelompok kami menyimpulkan kemungkinan pasien ini menderita
gangguan depresi.

27

DAFTAR PUSTAKA
Kaplan, Harold I dan Sadock Benjamin. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta:
Widya Medika
Kaplan dan Sadock. 2002. Sinopsis Psikiatri Ed.7 Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara
Kusuma, Widjaja. 1997. Kedaruratan Psikiatrik dalam Praktek. Jakarta: Professional
Books
Buku Ajar Psikiatri UI
DEPKES. RI. 2000. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJIII). Direktorat Kesehatan Jiwa Depkes RI.
Kuntjoro,

Z.

S.,

2002

Masalah

Kesehatan

Jiwa

Lansia,

Http://www.ePsikologi.com/usia/160402.htm.
Sadock, Benjamin J. 2010. KAPLAN & SADOCK: Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2.
Jakarta: EGC. Hlm.191-192.

28