ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. M DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG VI (GATOT KOCO) RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO

Disusun oleh
Aprilina Kartini

(N1.15.010)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. M DENGAN

RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI R 1 ARIMBI
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
I.

Pengkajian
Tanggal masuk RS
Bangsal dirawat
Tanggal pengkajian

: 9 Februari 2016
: R VI Gatoto koco
: 24 Maret 2016

A. Identitas
1. Nama
: Tn. M
2. Umur
: 30 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat
: semarang
5. Pekerjaan
:6. Pendidikan
: SMP
7. Diagnosa medik : Skizofrenia tidak terinci
Identitas penanggung jawab
1. Nama
: Tn. D
2. Umur
: 55 tahun
3. Alamat
: Demak
4. Pekerjaan
: Wiraswasta
5. Hubungan
: Ayah
B. Alasan masuk dan faktor presipitasi
Pasien mengatakan selama sebulan yang lalu pasien mengamuk dan
memukul orang tuanya, obat darirumah sakit tidak diminum secara teratur.
Pasien dibawa ke RSJD oleh orang tuanya.

C. Faktor predisposisi
Pasien mengatakan pernah masuk kesini 2 kali. Pengobatan sebelumnya
tidak berhasil karena pasien tidak minum obat secara teratur, ibu pasien
mengalami sakit yang sama dengan pasien.
D. Fisik
1. Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 19 x/menit
S : 37,8C
2. Ukuran tubuh

BB : 45 kg
TB : 140 cm
Pemeriksaan fisik (head to toe)
a.

Kepala

: Keadaan rambut : pendek, bersih, hitam.

Kulit kepala

: Bersih, tidak ada lesi.

Palpebra

: Merah muda.

Konjungtiva

: Tidak anemis.

Sklera

: Tidak ikterik.

Hidung

: Bersih, polip negatif.

Mulut
Leher
Telinga

: Mukosa mulut lembab, tidak ada

stomatitis, gigi pasien lengkap,
: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
: Tidak ada penumpukan serumen,
tidak ada perdarahan, bentuk
telinga simetris.

b.

Dada

Paru

: I : Tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, paru

kanan dan paru kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut.
P : Taktil fremitus teraba di semua lapang paru, tidak ada
nyeri tekan.

P : Suara paru terdengar resonan.

A : Tidak ada suara tambahan, suara napas vesikuler.
Jantung : I : Prekordium simetris.
P : Iktus kordis tampak di daerah apeks.
P : Pekak.
A : Loop doop.
c.

Abdomen :

d.

I : Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,

A : Peristaltik usus 12 x/menit.
P : Tidak terdapat nyeri tekan.
P : Suara pekak.
Kulit : Bersih, tidak kusam.

e.

Ekstremitas uji kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555
Pasien dapat menggerakkan sendi dengan aktif untuk menahan berat
dan melawan tekanan.

Keterangan : 0 : Tidak mampu bergerak dan tidak berkontraksi sama

sekali, paralisis sempurna. Bila lengan atau tungkai
dilepaskan akan jatuh 100% pasif.
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dilihat atau
diraba.

Hanya

mampu

menggerakkan

ujung

ekstremitas. Tampak kontraksi atau ada sedikit

gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 : Hanya mampu menggeser sedikit. Gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan. Mampu menahan
tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tetapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 : Mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat
bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh. Gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi. Mampu menahan
tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan atau dorongan dari pemeriksa.
4 : Kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaat lalu jatuh, melawan tahanan
minimal.
5 : Kekuatan otot utuh atau normal, gerakan penuh
melawan gravitasi dan tahanan penuh.
f.
g.

Genetalia : Tidak terkaji.

Anus : Tidak terkaji.

E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

: laki laki
: perempuan

: meninggal
: pasien
: tinggal satu rumah
2.

Konsep diri
a. Gambaran diri atau citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak ada yang tidak disukai dari anggota
b.

c.

tubuhnya.
Identitas diri :
Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, pasien berusia 30 tahun.
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah perempuan.
Peran diri :
Pasien mengatakan masih pernah bekerja disalahsatu pabrik dikota
semarang

c.

Ideal diri :
Pasien

mengatakan

dirinya

berharap

segera

sembuh

dari

penyakitnya, dan ingin kembali pulang kerumah dan berkumpul

dengan keluarganya.
d.

Harga diri :
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang lain baik.

3.

Hubungan sosial :
a. Di rumah :
Ketika di rumah pasien selalu berinteraksi dengan keluarganya.
Di RS : Ketika di RS pasien memiliki teman banyak. Pasien selalu
b.
c.

membantu menyiapkan makanan untuk teman-temannya.

Pasien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi dalam masyarakat.
Pasien mengikuti kegiatan olahraga, bermain dengan pasien lain di
RS.

4.

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Menurut pasien gangguan jiwa disebabkan

oleh dirinya yang ingin masuk ke RSJD.

b. Kegiatan ibadah : Pasien jarang sholat.
c. Pasien mengatakan sholat itu penting tetapi malas melakukannya.
F. Status mental
1. Penampilan
Keadaan rambut : panjang tebal, hitam
Kulit

: Bersih, tidak kusam.

Kuku

: Rapi.

Gigi

: Lengkap, bersih.

Berpakaian

: Rapi.

2.

Pembicaraan : Pasien tidak apatis, tanggapan cepat, dapat memulai

3.
4.

pembicaraan
Aktivitas motorik : Pasien tampak agitasi (gelisah, mondar mandir).
Alam perasaan : Pasien tampak segar, bahagia. Pasien dapat mengikuti

5.

kegiatan ruangan seperti olahraga bermain, dan lain-lain.

Afek : Hasil observasi didapatkan afek pasien tepat atau biasa

6.

(appropriate).
Interaksi selama wawancara : Selama berinteraksi, pasien kooperatif,
dapat

mempertahankan

kontak

mata,

pandangan

7.

tajam.
Proses pikir

8.

terbelit-belit tapi sampai pada tujuan).

Isi pikir
: Ide pasien tampak terkait (Keyakinan pasien terhadap

: Proses pikir pasien sirkumstansial (Pembicaraan yang

keyakinan yang terjadi di lingkungannya yang bermakna dan terkait

9.

dengan dirinya).
Tingkat kesadaran dan orientasi : Pasien tampak tidak bingung, orientasi
baik. Saat wawancara pasien tidak bingung menjawab pertanyaan
pertanyaan yang diajukan. Kemudian saat ditanyakan hari, tanggal, jam

dan tempat pasien mampu menjawabnya dengan tepat.

10. Memori : Memori pasien tidak ada gangguan. Pasien mampu
menceritakan dan mengingat kejadian dua minggu yang lalu.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Pasien mampu berkomunikasi dan
berhitung. Saat diberi pertanyaan pertanyaan pasien dapat menjawab.
12. Kemampuan penilaian : Pasien mampu mengambil keputusan. Saat akan
diajak wawancara, pasien ditanya mau duduk dimana, pasien mampu
memilih atau memutuskan.
13. Daya tilik diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RSJD
karena sakit, dan pasien mngetahui kalau pasien berada dirumah sakit
jiwa karena pasien sering marah-marah.
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
: Mandiri
2. BAB / BAK
: Mandiri
3. Mandi
: Mandiri
4. Berpakaian
: Maandiri
5. Istirahat dan tidu r
: Mandiri
6. Penggunaan obat
: Mandiri
7. Pemeliharaan kesehatan : Ya
8. Aktivitas dalam rumah
: Mandiri

9. Aktivitas di luar rumah

H. Mekanisme koping

: Mandiri

Ketika mengalami suatu masalah, pasien sering menangis dan berdiam diri di
kamar dan tidak mau makan.
I.

Masalah psikososial dan lingkungan

1. Pasien mengatakan mengalami tidak ada penolakan dari lingkungan
masyarakat.
2. Pasien mengatakan tidak mengalami penolakan dari teman temannya.
3. Pasien mengatakan mengalami tidak ada penolakan dari keluarga terutama.
4. Pasien mengatakan tidak tinggal di daerah yang beresiko seperti

perumahan kumuh, pelacuran, dan perumahan yang padat penduduknya.

5. Pasien mengatakan mampu menerima keadaannya.
J. Pengetahuan
Pasien tidak mengetahui mengenai mekanisme koping yang baik (tidak tahu
bagaimana cara mengungkapkan perasaanya), pasien tidak tahu arti
kesembuhan secara sosial. Pasien hanya merasa heran kenapa pasien bisa
sering marah-marah.
K. Aspek medik
Diagnosa

: Skizofrenia tidak terinci

II. Analisa Data dan Daftar Masalah Keperawatan

No
1.

2.

Data
Masalah
DS: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa malu dan pasien HDR
tidak percaya diri dengan apa yang dimiliki

(Harga Diri

DO: Pasien tampak malu dengan teman sebayanya

DS: Pasien mengatakan sering marah-marah

Rendah)
Halusinasi

DO: Pasien tampak gelisah,

Daftar masalah :

1.
2.

Harga diri rendah

Resiko perilaku kekerasan

Pohon masalah :
Resiko bunuh diri
Resiko perilaku kekerasan
HDR (Harga diri rendah)
Daftar diagnosa keperawatan :
1. Harga diri rendah
2. Resiko perilaku kekerasan.

III. Intervensi
Rencana Tindakan Keperawatan Kesehatan Jiwa
di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa
Inisial : Nn. R

Ruangan : R. 1 (Arimbi)

Diagnosa
Keprawatan
Resiko

SP 1
Pasien

Perilaku
Kekerasan

HDR
(Harga Diri
Rendah)

Pasien

1.
Mendiskusikan
penyebab PK
2.
Mendiskusikan
tanda dan gejala PK
3.
Mendiskusikan PK
yang dilakukan
4.
Mendiskusikan
akibat PK
5.
Mendiskusikan cara
mengontrol PK
6.
Melatih
cara
mengontrol PK dengan
cara fisik I: nafas dalam
7.
Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian
1.

Mengidenfikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
pasien
2.
Membantu pasien
menilai kemampuan

SP 2
1. Mengevaluasi
kemampuan
klien
mengontrol
PK
dengan cara fisik I
2. Melatih
klien
mengontrol
PK
dengan cara fisik II
(pukul bantal/kasur)
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal
kegiatan
harian

1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Melatih kemampuan
kedua
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam

SP 3
1. Mengevaluasi
kemampuan
klien
mengontrol
PK
dengan cara fisik I
dan II
2. Melatih
klien
mengontrol
PK
dengan cara verbal
3. Menganjurkan
pasien memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian

SP4
1. Mengevaluasi
kemampuan klien
mengontrol PK
dengan cara fisik
I, II, verbal.
2. Melatih pasien
mengontrol PK
dengan
cara
spiritual
3. Menganjurkan
pasien
memasukkan
dalam
jadwal
kegiatan harian

pasien yang masih dapat

digunakan
3.
Membantu pasien
memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai
dengan kemampuan
pasien
4.
Melatih pasien
sesuai kemampuan yang
dipilih
5.
Memberikan pujian
yang wajar terhadap
keberhasilan pasien
6.
Menganjurkan
pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian

jadwal kegiatan
harian

IV. Implementasi dan Evaluasi

Catatan Keperawatan Tindakan Keperawatan Kesehatan Jiwa di Unit Rawat Inap
Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondohutomo
Nama : An.L

Ruangan : R. 1 (Arimbi)

Implementasi Tindakan Keperawatan

Kamis, 24 Februari 2016 Jam: 09.00 WIB
Data :
DS : Pasien mengatakan sering marah-marah
DO :Pasien tampak gelisah
Dx. Kep. : Resiko Perilaku Kekerasan
Tindakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mendiskusikan penyebab PK
Mendiskusikan tanda dan gejala PK
Mendiskusikan PK yang dilakukan
Mendiskusikan akibat PK
Mendiskusikan cara mengontrol PK
Melatih cara mengontrol PK dengan cara fisik I: nafas dalam
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut :

1.
Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol PK dengan cara fisik I
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik II (pukul bantal/kasur)
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Menilai apakah resiko perilaku kekerasan sudah terkontrol pada hari Selasa
Selasa, 25 Febuari 2016, Jam: 09.30 WIB
Data :
DS : Pasien mengatakan sering marah-marah
DO : Pasien tampak gelisah
Dx. Kep. : Resiko Perilaku Kekerasan

Evaluasi
S : Pasien mengatakan senang karena
dapat berbagi cerita.
O: Pasien mampu menceritakan
penyebab

marah-marah

dan

mempraktikkan cara mengontrol

marah.
A : Resiko Perilaku Kekerasan masih
ada..
P : Latihan mengontrol marah dua
kali sehari yaitu pukul 06.00 dan
09.00.

S : Pasien mengatakan senang karena

mengetahui cara mengontrol
halusinasi.
O :Pasien mampu mengetahui manfaat
bercakap cakap dan
melakukan kegiatan harian saat
halusinasi.
A : Halusinasi masih ada.
P : Latihan bercakap cakap saat
halusinasi dua kali sehari pukul
07.00 dan 11.00. Latihan
melakukan kegiatan harian saat
halusinasi dua kali sehari pukul

Tindakan :
1.
2.
3.

14.00 dan 16.00.

Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol PK dengan cara fisik I
Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik II (pukul bantal/kasur)
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut :

1. Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol PK dengan cara fisik I dan II
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

S : Pasien mengatakan senang karena

mengetahui cara mengontrol
marah-marah
O : pasien tampak mempraktekkan
dalam kegiatan sehari-hari
A : Resiko Perilaku Kekerasan masih
ada.
P :

Melatih pasien mengontrol PK

dengan cara spiritual

Rabu, 26 Febuari 2016, Jam: 09.30 WIB
Data :
DS : Pasien mengatakan sering marah-marah
DO : Pasien tampak gelisah
Dx. Kep. : Resiko Perilaku Kekerasan
Tindakan :
1. Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol PK dengan cara fisik I dan II
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut :
1. Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol PK dengan cara fisik I, II, verbal.

2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual

3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian