Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

ANESTESI SPINAL PADA


SECTIO CAESAR
Flavianus R.L. Wayan
11 2015 022

IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 201602008855

Nama

: Ny. RR

Umur

: 28 tahun 2 bulan 4 hari

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Wisma Jaya Blok F21 no.5 Aren Jaya-Bekasi Timur

Status pernikahan
Agama

: Islam

Pendidikan terakhir
Suku

: Menikah
: S1

: Sunda

Tanggal masuk ruangan : 19 Februari 2016


Ruangan

: Maria / VIP C

KELUHAN UTAMA
Hamil 37 minggu letak lintang rencana sectio cesar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


OS mengatakan kehamilannya sudah cukup bulan. OS mengaku belum

keluar cairan yang berwarna jernih dari kemaluannya. OS juga mengaku


belum keluar darah dari kemaluannya. Os juga mengaku belum ada mules
mules. Os mengatakan ini adalah kehamilan kedua dan belum pernah
keguguran. Anak pertama adalah lelaki berusia 5 tahun dan dilahirkan
secara sectio Caesar. Os selalu memeriksakan kehamilannya secara
teratur di Poliklinik setiap bulan dan berdasarkan hasil USG terakhir,
menunjukkan kehamilannya adalah kehamilan tunggal letak lintang.
Oleh karena itu, dokter menyarankan agar dilakukan operasi sectio Caesar.
Os mengatakan lupa akan hari pertama haid terakhirnya. Os mulai puasa
sejak pukul 10.00

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat penyakit asma disangkal (-)
Riwayat alergi (-) termasuk alergi obat.
Riwayat hipertensi (-)
Diabetes melitus, (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit hepar (-)
Penyakit kelainan darah serta keganasan (-)
Riwayat penyakit kronis lainnya (-)
Riwayat operasi sectio Caesar 5 tahun
Riwayat menggunakan anestesi spinal pada operasi sebelumnya; tidak ada keluhan dan

komplikasi pasca anestesi dan pembedahan.

Riwayat konsumsi rokok (-), minuman keras (-)


Os tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, baik yang diresepkan tenaga medis maupun

atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal lainnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit gula, tidak

ada yang menderita riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita
riwayat asma, serta tidak ada riwayat anggota keluarga dengan
pendarahan sulit berhenti, dan penyakit menurun lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis


Tinggi badan : 164 cm
Berat badan

: 68 kg

Status Gizi: Baik


Cara Berjalan : Normal
Mobilitas

: Aktif

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 115/83 mmHg
Nadi

: 83 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Pernapasan : 20 x/menit

STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada
Mata

alopecia,oedem -

: conjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-

Hidung: Simetris, deviasi septum Telinga: Normotia


Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relative normal, massa -, nyeri Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, SN vesicular +/+, ronki -/- ,

wheezing -/ Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur -, gallop

Abdomen : abdomen menonjol, skar bekas sc, linea nigra +, striae gravidarum (),

usus (+) normal.


Punggung : Struktur tulang normal, ruam (-), deformitas (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif
Ekstremitas bawah

: Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif

bising

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

11,5-18

g/dl

4,6-10,2

K/L

37-54

2211

150-400

K/L

4,24

3,8-6,5

M/L

0-1

0-3

0-5

25-50

DARAH LENGKAP
Hemoglobin

11,3
10,9

Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

33

Hitung jenis leukosit:

Basofil

Eosinofil

Batang

Limfosit

2-10

Monosit

73

50-80

Segmen

80-100

fL

26,7

26-32

pg

33,8

31-36

g/dl

22

Nilai eritrosit rata-rata:

VER (MCV)

HER (MCH)

KHER (MCHC)

78,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG
GOLONGAN DARAH + RHESUS

Golongan darah ABO

Rhesus

AB
POSITIF

FAKTOR PEMBEKUAN

Masa pendarahan

Masa pembekuan

1-6

Menit

4-15

Menit

20-40

Mg/dL

0,4

0,5-1,5

Mg/dL

77

80-140

Mg/dL

SGOT

14

0-37

U/L

SGPT

0-42

U/L

NON REAKTIF

NON REAKTIF

FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu

Fungsi Hati

HBSAG

KESIMPULAN PREOPERATIF
Diagnosis

: G2P1A0 hamil aterm letak lintang + Bekas SC

Rencana operasi : Sectio Caesar


Tanggal operasi

: 19 Februari 2016

Status fisik

: ASA II (Bekas SC+Letak Lintang)

Rencana anestesi : Anestesi regional spinal


Kondisi puasa

: 3 jam sebelum operasi

PERSIAPAN PREOPERASI
Menyiapkan alat-alat

Monitor, handschoon steril no 8, Jarum spinal no 27, spuit 3cc, kasa steril,
betadine, hansaplast
Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi

: ondansentron 4mg/2ml,

Obat yang digunakan: Fentanyl 25 mcg dalam kemasan 0,5ml, recain

10mg dalam kemasan 2 ml


Emergency + maintenance : vasodrine 10 mg/ml, Pospargin

(methylergometrine maleat/metvell) 0,4 mg,oxyla 10 IU, Ceftriaxone


1000 mg, orasic (Tramadol HCl) 100 mg/2ml, Remopain (Ketorolac
Tromethamine) 30 mg, anesfar 1mg/ml, IVFD RL 500 ml/kolf

INTRAOPERASI

Mulai anestesi: 13.45 WIB


Mulai operasi

: 14.00WIB

Selesai operasi

: 15.00 WIB

Selesai anestesi

: 15.00 WIB

Lama anestesi

: 1 jam 15 menit

Waktu

TD

PR

Keterangan

13.30

115/83

83

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .

13.45

110/68

98

Pemberian premedikasi ondansentron 4mg, Melakukan anestesi regional


secara spinal dengan fentanyl 25 mcg dan recain 10 mg , memasang nasal
kanul (O2 2 liter/menit)

13.50

100/68

95

Pemberian vasodrine 10 mg

14.00

112/68

95

Operasi dimulai

14.10

115/62

95

Mengganti infus RL.

14.15

120/64

104

Pemberian oxyla 10 iu, metvell 0,2 mg

14.20

122/64

102

Mengganti infus RL

14.35

120/66

100

Memberikan orasic 100 mg (drip), Remopain 30 mg (bolus)

14.40

120/70

98

Mengganti infus RL, bolus anesfar 1 mg

15.00

120/60

92

Operasi selesai, Tindakan anestesi telah selesai


Monitor dihentikan dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2
dilepaskan, nasal kanul dilepas
Pasien dipindahkan ke RR.

PERHITUNGAN CAIRAN
Berat badan

: 68 kg

Pendarahan

: 800 cc

Lama puasa

: 3 jam

Lama anestesi

: 1 jam 15 menit

Stress operasi : Besar

MAINTENANCE
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2

cc/kgBB/jam, maka untuk pasien dengan BB 60 kg,


= (2 cc/kgBB/jam) * (68 kgBB)
= 136 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 15 menit,


= (136 cc/jam) * (75menit/60menit)
= 170cc/jam

CAIRAN PENGGANTI PUASA


Jumlah cairan pengganti puasa =

lama puasa * kebutuhan cairan


pemeliharaan
= 3 jam * (170 cc/jam)= 510 cc

Selama puasa, di ruangan pasien

Jumlah cairan yang harus diberikan

sebagai pengganti puasa diberikan


secara bertahap tiap jam,
JAM I

: 50% * 210 cc = 105 cc

mendapat infus RL sebanyak 1 kolf


JAM II : 25% * 210 cc = 52,5 cc
(500 ml) lalu kemudian saat masuk ke
ruang operasi infus tersebut berkurang JAM III : 25% * 210 cc = 52,5 cc
jadi 200 cc, maka cairan yang sudah
Jika operasi berlangsung selama 75
diberikan selama puasa adalah
menit, maka karena masih pada tahap
sebanyak 300 cc. Dengan demikian
jam pertama, maka
selisih cairan pengganti puasa,
= input - output

= 75 menit/60 menit * 105 cc

= 300-510

= 131.25

= (-210cc) DEFISIT

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS


OPERASI
Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi besar pada dewasa

= 8 cc/kgBB/jam

= (8 cc/kgBB/jam ) * (68 kgBB)


= 544 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 75 menit,
= (544 cc/jam) * 75menit/60 menit
= 680 cc

CAIRAN PENGGANTI
DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (68 kgBB) = 4.760 cc

Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung

sebanyak 800ml

Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi =

Pendarahan/EBV * 100%

= 800/4760 cc * 100% = 16,8 %

Jadi, untuk penggantian 15-20% EBV dapat diberikan koloid

sebagai pengganti pendarahannya, dapat juga digantikan dengan


kristaloid, sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 800 cc = 2.400

TOTAL KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA OPERASI


Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi +

pengganti pendarahan

= 170 + 131,25 + 680 + 2400


= 3381

BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 1700-3381
= 1.681 Balance Negatif

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT


SpO2 : 99%
Skor Bromage 1

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada

penurunan kesadaran

POST OP ANESTESI
S : Flatus (+), BAB (-), Nyeri bekas tusukan spinal (-), Mual (-),Muntah (-), nyeri bekas operasi minimal
O : Ku : baik ; kesadaran : CM
Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Dalam batas normal
Mata

: konjungtiva anemis -/- sclera ikterik -/Hidung : tidak dilakukan


Telinga : tidak dilakukan
Mulut : tidak dilakukan
Leher : massa -, nyeri Thorax : Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang paru, SN vesicular +/+, ronki -/- ,
wheezing -/Jantung : BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop Abdomen : Supel, Bising usus (+) normal
Punggung : Struktur tulang normal, ruam -, deformitas -,
Ekstremitas atas
: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif
Ekstremitas bawah : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

A : Post SC hari ke-1


P : Diet Biasa