Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM PADA EKSISI


FIBROADENOMA MAMAE
F L AV I A N U S R . L W AYA N
11 2015 022
PEMBIMBING
D R . I M A M S U D R A J A T S P. A N M S I M E D

IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis

: 2016003931

Nama

: Ny. AFS

Umur

: 22 Tahun 10 Bulan 21 Hari

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Plangkapan RT 002/001 Plangkapan Tambak-Banyumas

Status pernikahan
Agama

: Islam

Pendidikan terakhir
Suku

: Belum Menikah
: S1

: Jawa

Tanggal masuk ruangan :


Ruangan

: Musa

19 Februari 2016

KELUHAN UTAMA
Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sejak 1 tahun SMRS, pasien mulai merasa terdapat benjolan pada
payudara kiri Awalnya ukuran benjolan kecil dan tidak menggangu,
namun makin lama makin membesar. Pasien tidak mencoba
memecahkan benjolan, karena takut. Nyeri awalnya tidak dirasa, namun
sejak beberapa bulan SMRS mulai terasa nyeri pada payudara
kirinya. Keluhan sistemik lainnya seperti mual,muntah serta pusing
disangkal pasien. Pasien mengaku benjolan pada payudara kirinya tidak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari tapi membuat pasien tidak
nyaman.
Satu minggu SMRS, pasien mengeluh merasa tidak nyaman dengan
benjolan yang berada di payudara kirinya dan mulai terasa sakit. Dari hasil
pemeriksaan, dokter menyarankan benjolan dioperasi dan dijadwalkan
sesuai jadwal pasien.
Saat masuk RS, pasien tetap mengeluh keluhan yang sama. Benjolan
dirasakan tetap,kenyal dan dapat digerakan dengan ukuran yang
sama serta nyeri. Mual, muntah serta pusing diangkal pasien. Pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit hepar, penyakit
kelainan darah,serta keganasan lainnya disangkal. Riwayat alergi obatobatan serta makanan juga disangkal pasien. Riwayat merokok dan minum
minuman keras disangkal pasien. Pasien juga tidak sedang mengkonsumsi
oabt-obatan baik yang diresepkan dokter maupun inisiatif sendiri. Konsumsi
jamu-jamu dan obat herbal lainnya juga disangkal pasien.
Pasien mengaku belum pernah menjalani operasi sebelumnya dan belum
pernah dianestesi sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada yang memiliki riwayat peyakit
yang sama, penyakit kencing manis disangkal, tidak ada yang menderita
riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita riwayat asma, serta
tidak ada riwayat anggota keluarga dengan pendarahan sulit berhenti,
tumor atau kanker, dan penyakit menurun lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit
ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tinggi badan
Berat badan

: 163 cm

Mobilitas

: 45 kg

Tanda-tanda vital

Status Gizi
: Baik
Cara Berjalan
: Normal

: Aktif

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,4oC

Pernapasan

: 18 x/menit

STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefalik, rambut
hitam, kuat, bersih dan terawat,
tidak ada
Alopecia, oedem -/ Mata : Conjungtiva anemis -/-,
sclera ikteri -/ Hidung : Simetris, deviasi septum
(-)
Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak
hiperemis
Leher : Panjang dan besar
relative normal, massa -, nyeri -

Thorax

Bentuk simetris
Gerakan simetris pada keadaan
statis dan dinamis
Retraksi sela iga -/ Benjolan masa 1cm di
payudara kiri, kenyal, batas
tegas, mobile

Sonor di kedua lapang paru,


Suara napas vesicular +/+, ronki
-/- , wheezing -/-

STATUS GENERALIS
Jantung
Abdomen

: BJ I-II regular, murni, murmur -, gallop : Supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Punggung
: Struktur tulang normal, ruam kulit (-), deformitas (-),
benjolan (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak
aktif
Ekstremitas bawah
gerak aktif

: Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

13,2

11,5-18

g/dl

6,7

4,6-10,2

K/L

37-54

DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit

40

Trombosit

282

150-400

K/L

Eritrosit

4,57

3,8-6,5

M/L

Hitung jenis leukosit:

Basofil

0-1

Eosinofil

0-3

Batang

0-5

Limfosit

25-50

Monosit

2-10

Segmen

61

50-80

80-100

fL

Nilai eritrosit rata-rata:

31

VER (MCV)

HER (MCH)

28,9

26-32

pg

KHER (MCHC)

33,0

31-36

g/dl

87,5

GOLONGAN

DARAH

RHESUS

Golongan darah ABO

Rhesus

POSITIF

FAKTOR PEMBEKUAN

Masa pendarahan

Masa pembekuan

1-6

Menit

4-15

Menit

Ureum

23

20-40

Mg/dL

Kreatinin

0,6

0,5-1,5

Mg/dL

Uric acid

4,0

2,5-7

Mg/dL

84

80-140

Mg/dL

SGOT

22

0-37

U/L

SGPT

14

0-42

U/L

FUNGSI GINJAL

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu

TES FUNGSI HATI

KESIMPULAN PREOPERATIF
Diagnosis
: Tumor Jinak Mamae sinistra (Fibroadenoma mamae)
Rencana operasi : Eksisi
Tanggal operasi
Status fisik

: 19 Februari 2016
: ASA I

Rencana anestesi : Anestesi Umum


Kondisi puasa
: 6 jam Sebelum operasi

PERSIAPAN PREOPERASI
Menyiapkan alat-alat
Monitor, Spuit 3 cc, Spuit 10 cc, LMA, guedel, face mask,
kapas alkohol

Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi
: Granon 1 mg/ml, Anesfar 1mg/ml
(pengenceran 10x), Remopain 30 mg/ml, Orasic 100 mg/ml
(@2 ml)
Obat yang digunakan : Nupovel 100mg/10ml,
Emergency
: vasodrine 10 mg/ml

INTRAOPERASI
Mulai anestesi

: 17.00 WIB

Mulai operasi

: 17.15 WIB

Selesai operasi

: 17.40 WIB

Selesai anestesi

: 17.45 WIB

Lama anestesi

: 45 menit

Wakt

TD

u
16.45 120/80

PR

Keterangan

80

Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL


terpasang 250 ml. Memasang manset sphygmonaometer dan
saturasi O2 serta memulai monitor.

17.00 130/80

82

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .


Memasukan Premedikasi granon 1 mg, anesfar 3 mg, remopain
30 mg, orasic 100 mg. Induksi Nupovel 100 mg, memberikan
anestesi inhalasi face mask sevoflurane. Pemasangan LMA,

17.15
17.30
17.40
17.40
17.45

110/70
118/68
120/70
120/70
122/74

79
80
82
82
82

inhalasi N2O:O2 2:1, sevoflurane


Operasi dimulai
Memasukan
Mengganti infus RL 500 cc
Operasi Selesai
Tindakan anestesi telah selesai, melepas LMA, memasang
guedel.
Monitor

dihentikan

dan

saturasi O2 dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR.

manset

sphygmomanometer

serta

PERHITUNGAN CAIRAN

Berat badan
: 45 kg
Pendarahan
: 300 cc
Lama puasa
: 6 jam
Lama anestesi : 45 menit
Stress operasi : Sedang

MAINTENANCE
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2
cc/kgBB/jam, maka untuk pasien dengan BB 60 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (45 kgBB)
= 90 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 15 menit,


= (90 cc/jam) * (45menit/60menit)
= 67,5 cc/jam

CAIRAN PENGGANTI PUASA


Jumlah cairan pengganti puasa = lama
puasa * kebutuhan cairan
pemeliharaan
= 6 jam * (67,5 cc/jam)= 405 cc

Selama puasa, di ruangan pasien


mendapat infus RL sebanyak 1 kolf
(500 ml) lalu kemudian saat masuk ke
ruang operasi infus tersebut berkurang
jadi 250 cc, maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah
sebanyak 250 cc. Dengan demikian
selisih cairan pengganti puasa,
= input - output
= 250-405
= (-155cc) DEFISIT

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti


puasa diberikan secara bertahap tiap jam,

JAM I : 50% * 155 cc = 77,5 cc

JAM II : 25% * 155 cc = 38,75 cc

JAM III : 25% * 155 cc = 38,75 cc

Jika operasi berlangsung selama 45 menit, maka karena


masih pada tahap jam pertama, maka

= 45 menit/60 menit * 77,5 cc

= 58,125 dibulatkan menjadi 60 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI


Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada
dewasa = 6 cc/kgBB/jam
= (6 cc/kgBB/jam ) * (45 kgBB)
= 270 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 75 menit,
= (270 cc/jam) * 45menit/60 menit
= 202,5 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH


Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (45 kgBB) = 3.150 cc

Diketahui jumlah pendarahan selama operasi berlangsung


sebanyak 300ml
Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi =
Pendarahan/EBV * 100%
= 300/3150 cc * 100% = 9,5 %

Jadi, untuk penggantian 15-20% EBV dapat diberikan koloid


sebagai pengganti pendarahannya, dapat juga digantikan
dengan kristaloid, sebanyak 1:3 dengan pendarahannya, yaitu
= 3 x 300 cc = 900 cc

TOTAL KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA OPERASI


Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi
+ pengganti pendarahan
= 67.5 + 60 + 202,5 + 900
= 1.230
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak
750cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 750 - 1230
= - 480 cc Balance Negatif

PASCA ANESTESI SA AT OS DIJEMPUT

SpO2 : 99%
Skor Aldrete 2-2-2-2-2 10

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada
penurunan kesadaran

POST OP-ANESTESI

S : Mual (-), muntah (-), nyeri bekas operasi minimal, nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-), pusing (-), Os sudah makan dan minum
sejak pagi, Flatus, BAB (-), BAK (+), gerak aktif

O : KU : baik ; kesadaran : CM

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 36,6oC

Pernapasan

: 120/70 mmHg

: 18 x/menit

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Thorax

: Bentuk simetris, pergerakan saat statis dan dimanis simetris, Suara Napas vesicular, ronki -/- , wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murni, murmur-, gallop -

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), Bisung usus (+) normal

Ekstremitas atas : Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif

Ekstremitas bawah

: Tidak dilakukan
: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/: Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

: Akral hangat, deformitas -, sianosis -, lesi -, gerak aktif,