Anda di halaman 1dari 12

29

BAB 2
STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa pribadi
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status kawin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Suku

: Selvi Lusiana
: 27 tahun
: Perempuan
: Sudah
: Islam
: Petani
: Desa Lawe Kinga Lapter, Nanggroe Aceh Darussalam
: Aceh

Anamnesa penyakit
Keluhan utama
Telaah

: Mencret
: Hal ini sudah dialami os sejak 6 bulan ini dengan frekuensi 10 kali/
hari, air>ampas. Mencret berlendir diakui os. Riwayat mencret
berdarah dan bab hitam disangkal. Os mengaku mengalami nyeri
perut setiap kali mencret. Nyeri tidak bisa ditentukan dimana
lokasinya. Os juga mengeluhkan mengalami mual sampai muntah
dalam 1 minggu ini dengan frekuensi 3x/hari setiap sehabis makan,
yang berisikan apa yang dimakan dan diminum dengan volume 1
botol air mineral besar tiap kali muntah. Riwayat muntah darah
disangkal os. Os mengaku memiliki riwayat demam sebanyak 3 kali
dalam 6 bulan ini. Riwayat batuk disangkal os. Riwayat sesak nafas
dan nyeri dada disangkal os. Os mengaku mengalami penurunan
berat badan sebanyak 10kg dalam 6 bulan ini. BAK normal dengan
volume > 1500 ml/ hari, warna kuning jernih. Riwayat BAK
berpasir dan berbatu disangkal os. Riwayat transfusi darah sebanyak
4 bag (+) dalam 4 tahun. Tattoo (-), seks bebas (-), penggunaan
jarum suntik (-).

30
Anamnese umum
Badan kurang enak
Merasa capek/ lemas
Merasa kurang sehat
Menggigil
Nafsu makan

:+
:+
:+
::+

Anamnesa organ
1. Cor
Dyspnoe deffort
Dyspnoe drepos
Oedema
Nycturia

::::-

2. Sirkulasi perifer
Claudicatio intermitten : Sakit waktu istirahat : Rasa mati ujung jari : -

3. Traktus respiratorius
Batuk
:Berdahan
:Haemaptoe
:Sakit dada waktu bernafas : 4. Traktus digestivus
a. Lambung
Sakit di epigastrium sebelum/
sesudah makan : setiap mencret
Rasa panas di epigastrium : Muntah : + (3x, makann yg
dimakan)
Hematemesis
:Ructus
:b. Usus
Sakit di abdomen :+
Borborygmi
:
Defekasi
: coklat
Obstipasi
:Diare : 10x, coklat, air>ampas

c. Hati dan saluran empedu


Sakit perut kanan : Memancar ke
:Kolik
:Icterus
:-

Tidur : Berat badan


Malas

: menurun (10 kg dlm


6 bln)
:-

Demam
Pening : -

:+

Cyanosis
:Angina pectoris : Palpitasi cordis : Asma cardial
:-

Gangguan tropis : Kebas - kebas


:-

Stridor : Sesak nafas


:Pernafasan cuping hidung : Suara parau
:-

Sendawa
Anoreksia
Mual mual
Dysphagia
Foetor ex ore
Pyrosis : -

Melena : Tenesmi
Flatulensi
Haemorrhoid

:::+
::-

::+
:-

Gatal - gatal di kulit


Asites
Oedema
Berak dempul

::::-

5. Ginjal dan saluran kencing


Muka sembab : Kolik : Miksi : kuning jernih (>3x/hari)
Polyuria : 6. Sendi
Sakit : Sendi kaku : -

31
-

Deformasi : -

7. Tulang
Sakit : Bengkak : -

Kejang kejang : Atrofi : -

8. Otot
Sakit : Kebas kebas : -

Merah : -

9. Darah
Sakit di mulut dan lidah : Mata berkunang kunang : Pembengkakan kelenjar : Merah di kulit : 10. Endokrin
a. Pankreas
Polidipsi : Polifagi : Poliuri : -

Distrofi adipos kongenitas : -

c. Hipofisis
Akromegali : -

Ereksi : tdp
Libido seksual : tdp
Coitus : tdp

12. Susunan syaraf


Hipoastesia : Parastesia : -

Struma : Miksodem : -

11. Fungsi genital


Menarche : Siklus haid : normal
Menopause : G/ P/ Ab : 1/1/-

Pruritus : Pyorrhea : -

b. Tiroid
Nervositas : Exoftalmus : -

Muka pucat : +
Bengkak : penyakit darah : Perdarahan sub kutan : -

Sakit pinggang memancar ke : Oligouria : Anuria : Polakisuria : -

Sakit digerakkan : Bengkak : Stand abnormal : -

Fraktur spontan : -

Paralisis : Sakit kepala : -

13. Panca indra


Penglihatan : Pendengaran : Penciuman : 14. Psikis :
Mudah tersinggung : Takut : Gelisah : 15. Keadaan sosial
Pekerjaan : petani
Hygiene : baik

Pengecapan : -

32
-

Perasaan : -

Pelupa : Lekas marah : Anamnesa penyakit terdahulu :


Tidak ada
-

Riwayat pemakaian obat :


Tidak ada

Anamnesa penyakit veneris :


Bengkak kelenjar regional : tdp
Luka luka di kemaluan : tdp
Pyuria : tdp
Bisul bisul : tdp
Anamnesa intoksikasi :
Tidak ada
Anamnesa makanan :
Nasi : freq 3x / hari
Ikan : +
Sayur-sayuran :+
Daging : jarang
Anamnesa family :
Penyakit penyakit family : Penyakit seperti orang sakit :Anak- anak 1, hidup 1, mati -

Status presens
KEADAAN UMUM
Sensorium : CM
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Temperatur : 36,7
Pernafasan : 20 x/ menit, reg/ irreg, tipe pernafasan: thorakal
Nadi : 86 x/ menit, equal/inequal, teg/ vol (keras, sedang, lemah/ besar, kecil)
KEADAAN PENYAKIT
Anemi : +

33
-

Ikterus : Sianose : Dispnoe : Edem : Eritema : Turgor : kembali cepat (<3 detik)
Gerakan aktif : +
Sikap tidur paksa : -

KEADAAN GIZI :
BB : 40 Kg

TB : 155 cm

BBW =

IMT: 16,7 (underweight)

= 72% (gizi kurang)

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : Normal
Sakit kalau dipegang : Perubahan lokal : a.
-

b.
-

c.
-

Muka
Sembab : Pucat : +
Kuning : Mata
Stand mata : Gerakan : simetris
Exoftalmus : Ptosis : Telinga
Sekret : Radang : -

d.
-

e.
-

f.
-

g.
-

h.
-

Parase : Gangguan lokal : -

Gangguan ikterus : Anemia : Reaksi pupil : +


Gangguan lokal : -

Bentuk : Atrofi : -

Hidung
Sekret : Bentuk : normal
Bibir
Sianosis : Pucat : Gigi
Karies : Pertumbuhan : Lidah
Kering : Pucat : Tonsil
Merah : Bengkak : Beslag : -

2. Leher
Inspeksi
Struma : Kelenjar bengkak : Pulsasi vena : -

34
Palpasi
Posisi trachea : medial
Sakit/ nyeri tekan : 3. Thorax depan
Inspeksi
Bentuk : fusiformis
Simetris/ asimetris : simetris
Bendungan vena : Ketinggalan bernafas : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Fremitus suara : Stem Fremitus
kanan=kiri (kesan normal)
Fremissement : Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Batas paru hati
o Relatif : ICR V
o Absolut : ICR VI
-

Benjolan benjolan : -

Kering : Radang : -

Torticolis : Venektasi : -

Tekanan vena jugularis : R-2 cmH2O


Kosta servikalis : tidak ada nyeri

Venektasi : Pembengkakan : Pylsasi verbal : Mammae : normal (simetris)


Iktus
o

Lokalisasi : ICS V 1 cm
medial LMCS
o Kuat angkat : o Melebar : o Iktus negatif : Gerakan bebas : 1 cm

Jumlah : Pyorroe alveolaris : -

Membran : Angina lacunaris : -

Beslag : Tremor : Dll. : Oral Candidiasis (+)

Batas jantung :
atas: ICS III parasternal sinistra
Kiri:ICS V 1 cm medial LMCS

Kanan : linea parasternal dextra ICS V

Auskultasi
Paru-paru
o Suara pernafasan : vesikuler
o Suara tambahan
a. Ronchi basah : - gel, kecil, sedang, besar
b. Ronchi kering : - sonores/ sibilantes
c. Krepitasi : d. Gesek pleura : Cor
o Heart rate : 90 x/ menit, reg/ irreg
o Suara katup : M1 > M2
A2 > A1
P2 > P1
T1 > T2

35
o

Suara tambahan
Desah jantung fungsionil / organis : Gesek pericardial / pleurocardial :-

4. Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk : fusiformis
Simetris / asimetris :simetris
Benjolan benjolan : -

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Fremitus suara : stem fremitus
kanan=kiri (kesan normal)

Scapulae alta : Ketinggalan bernafas : Venektasi : -

Penonjolan- penonjolan : -

Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Auskultasi
Suara pernfasan : vesikuler kanan
dan kiri
Suara tambahan : -

5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak : Venektasi / pembentuka vena : Gembung : Sirkulasi collateral : Pulsasi : -

Palpasi
Defens muskular : Nyeri tekan : Lien : tidak teraba
Ren : tidak teraba
Hepar teraba / tidak, pinggir- , konsistensi permukaan- , nyeri tekan Perkusi
Pekak hati : +
Pekak beralih : Auskultasi
Peristaltik usus : hiperperistaltik
6. Genitalia
Luka : tdp
Cicatriks : tdp
Nanah : tdp
Hernia :tdp

36

7. Ekstremitas
a. Atas
Bengkak : Merah : Stand abnormal :
Gangguan fungsi : Tes rumpelit : tdp

b. Bawah
Bengkak : Merah : Oedema : Pucat : Gangguan fungsi : Varises : Reflex :
o KPR : tdp
o APR : tdp
o Struple : tdp

Pemeriksaan laboratorium rutin


Darah
Hb
7,9 gr %
Leukosit
5,2 x 103 mm3
Led
mm/ jam
Eritrosit
2,72 x 106mm3
Hitung jenis
0%
Eosinofil
0%
Basofil
65,1 %
Netrofil Batang
13,9 %
Netrofil Segmen
21 %
Limfosit
Monosit

Warna
Reduksi
Protein
Bilirubin
Urobilinogen
Sedimen
Eritrosit
Leukosit
Silinder
Epitel

Urin
Kuning
+
0/lpb
4-6/lbp
-

Reflex :
o Biceps : tdp
o Triceps : tdp
Radio periost : tdp

Tinja
Warna
Coklat
Konsistensi
Lembek
Eritrosit
0/lpb
Leukosit
0/lpb
Amoeba/ kista Telur cacing
Askaris
Ankilosis
T. Trichiura
kremi
-

RESUME
Anamnese
Keluhan utama : diare kronik
Telaah : sudah dialami os sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 10x/hari, air >
ampas, mencret berlendir (+), nyeri visceral (+), nausea (+), vomit (+) dengan frekuensi
3x/hari, volume 1 botol air mineral yang berisikan apa yang dimakan dan diminum. Riwayat

37
demam (+), cahexia (+) sebanyak 10 kg dalam 6 bulan. BAK (+) normal, volume > 1500 ml/
hari, warna kuning jernih. Riwayat transfusi PRC (+) sebanyak 4 bag dalam empat tahun.
8. Status present
Keadaan umum
Sens : Compos Mentis
TD : 100/50 mmHg
Nadi :86 x/i
Nafas :20 x/i
Suhu :36,7 C

Keadaan penyakit
Anemis : +
Ikterus : Sianosis : Dyspnoe : Edema : Eritema : Turgor : kembali cepat (<3 detik)
Gerakan aktif : +
Sikap paksa : -

Keadaan gizi
TB : 155 cm
BB :40 kg
RBW :
Kesan : 72% (gizi kurang)

Pemeriksaan fisik
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Pemeriksaan laboratorium
Urin : dbn
-

Darah : Hb (7,9 gr%) eritrosit 2,72 x 10 6 /mm3

Tinja : dbn

Dll : dbn

Differensial diagnosa (Diagnosa banding)


1. HIV stadium III + diare kronis ec colitis non spesifik + anemia ec penyakit kronis+ Hipokalemia+
Hiperuricemia
2. HIV stadium III+
dd ec colitis spesifik +
dd ec defisiensi besi+
Hipokalemia+ Hiperuricemia

Diagnosa sementara : HIV stadium III + diare kronis ec colitis non spesifik + anemia ec penyakit
kronis+ Hipokalemia+ Hiperuricemia
Terapi :
1. Aktifitas : tirah baring
2. Diet (Jumlah, jenis, jadwal) : MBTKTP
3. Medikamentosa
IVFD RL 30 gtt/i makro
Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv
Tab Omeprazole 1x20mg

38
-

Tab Cotrimoxazole 2x960mg


Tab Diaform 3x2
Nistatin drop 4x2cc
Tab KSR 1x600 mg
Tab Allupurinol 1x300 mg
Tab PCT 3x500 mg
Inj. Dexametason 1 amp.
PRC 3 bag @175 cc

Pemeriksaan anjuran/ usul :


1. Darah rutin, urinalisa, feses rutin
2. Anemia profile (Fe, SI, TIBC, retikulosit)
3. Morfologi Darah Tepi
4. Elektrolit
5. RFT
6. Kultur feses
7. Colonoscopy
8. Foto thorax PA
9. Viral marker ( HIV kualitatif, Hbs Ag, AntiHCV)
10. Konsul VCT dan pemeriksaan CD4+
11. Konsul poli VCT 11 Juni 2015

39

BAB 3
FOLLOW UP HARIAN DI RUANGAN

RENCANA AWAL
NO. RM
9
6
4
9
2
9
Nama Penderita: Selvi Lusiana
Rencana yang akan dilakukan masing-masing (meliputi rencana untuk diagnosis, penatalaksanaan
dan edukasi)
No.
Masalah
1

Diare Kronik

Rencana

Rencana terapi

Diagnosa
Darah
rutin, Non farmakologis :
Urinalisis, Feses rutin, Elektrolit,
kultur

Tirah baring
Diet Makanan

Rencana
-

Monitoring
Lab
Klinis

Biasa Tinggi

feses,

colonoscopy.

Rencana
-

Edukasi
Asupan
cairan yang

cukup
Memantau

Kalori Tinggi

tanda tanda

Protein

dehidrasi

(MBTKTP
Farmakologis :
-IVFD Ringer laktat
30 gtt/I makro
2

HIV stadium III

Viral

-Tab Diaform 3X2


marker - Perbaiki Keadaan

(HIV kualitatif,
HbsAg,

Anti

HCV),
Konseling VCT,
Pemeriksaan
CD4

Umum:
1. Mual, muntah :
Inj.
Metoclopramide
10 mg/8 jam/iv
Omeprazole
1x20mg
2. Oral Candidiasis :
Nistatin drop 4x2
tetes
-

Terapi profilaksis
Tab Cotrimoxazol
2x960 mg

Lab
Klinis

Hindari
faktor risiko
transmisi
penyakit

40

Anemia ec

Darah

Penyakit kronis

Morfologi Darah @175 cc


Tepi,

Rutin, Tranfusi PRC 3 bag -

Lab
Klinis

Perbanyak
asupan

Anemia

makanan dan

Profile (Fe, SI,

bervariasi.

TIBC,
Reticulosit)
4

Hiperuricemia

Pemeriksaan

Tab

Kimia Klinik

1x300 mg

Allopurinol -

Lab

Batasi
makanan
yang tinggi
purin

Hipokalemia

Pemeriksaan
Elektrolit, EKG

Tab KSR 1x600 mg

Lab

Asupan
cairan yang
cukup

Anda mungkin juga menyukai