Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An A

Umur

: 1 tahun 3 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Padang

Tanggal pemeriksaan : 8 Januari 2016


ANAMNESIS (ALLOANAMNESA) dengan Ibu Pasien
KELUHAN UTAMA
Kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari kaki dan tangan sejak lahir.
PENYAKIT SEKARANG

Kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari tangan dan kaki sejak lahir. Kebiruan semakin
bertambah bila anak menangis dan menyusu.

Riwayat menyusu sebentar-bentar ada, sekali menyusu 5 menit sejak 5 bulan yang lalu

Sesak nafas tidak ada

Mual muntah tidak ada.

Riwayat tersedak tidak ada.

Demam tidak ada

Kejang tidak ada

Batuk tidak ada, pilek tidak ada

Nafsu makan baik, saat ini anak mendapatkan ASI OD ditambah dengan nasi tim 3x/ hari
sebanyak 4-5/ kali

Anak baru bisa tengkurap dan miring kekiri dan kanan, bisa bicara 2 suku kata seperti papa ma-ma.

Buang air kecil warna dan jumalah biasa

Buang air besar jumlah dan konsistensi biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
RIWAYAT SAAT PERSALINAN
Lahir spontan ditolong bidan dengan berat lahir 3200 gram, panjang badan 49cm, apgar score
partus luar langsung menangis.
RIWAYAT IMUNISASI
BCG

: umur 0 bulan ( scar (+) di tangan kanan)

DPT

: 2 bulan

Polio

:-

Hepatitis B

: 2 bulan

Campak

:-

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap


RIWAYAT NUTRISI

ASI

: lahir sampai sekarang

Bubur susu

: 6 - 8 bulan

Nasi tim

: 8 sampai sekarang

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


Antropometri (menurut CDC)

BB

: 7 kg

TB

: 65 cm

BB/U : 7/10,4 x 100%

= 67,3 %

TB/U : 65/77x 100%

= 84,4%

BB/TB : 7/7,2 x 100%

= 97%

Kesan : status gizi kurang

Tengkurap

Duduk : belum bisa

Berdiri : belum bisa

Berjalan

Bicara : belum bisa

: 5 bulan

: belum bisa

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan terganggu, tidak sesuai dengan anak seusianya.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN
Anak ke 4 dari 4 bersaudara.
Pasien dan keluarga tinggal di rumah permanen, sumber air bersih dari PDAM dan air hujan, WC
di dalam rumah, sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah, dan halaman rumah cukup
luas. Didekat rumah terdapat penampungan sampah dan kolam yang tidak terpakai.
Kesan: Hygiene dan Sanitasi Lingkungan kurang baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Fisik Umum
Kesadaran

: Tidak aktif

Tekanan Darah

: 80/50 mmHg

Nadi

: 110x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pernafasan

: 30x/menit

Berat badan

: 7 kg

Tinggi badan

: 64 cm

Ikterik

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Kulit

Turgor

Ikterik

: tidak ada

Sianosis

: ada

: baik

Kepala

: bulat, simetris, lingkar kepala 44cm

Muka

: tidak ditemukan kelainan

Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata :

Konjungtiva

: tidak pucat

Sclera

: tidak ikterik

Reflex cahaya

: +/+

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: nafas cupping hidung tidak ada.

Wajah

: tidak ada kelainan

Gigi dan Mulut

: mukosa bibir dan mulut basah.

Tenggorok

: tonsil dan faring tidak hiperemis.

Leher

: tidak terdapat perbesaran kelenjar getah bening

Dada:
Inspeksi

: normothoraks

Paru:
Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
dinamis
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
dinamis
Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan

Kanan

(-), fremitus normal


(-), fremitus normal
Sela iga normal,
Sela iga normal,
benjolan

Perkusi

Kiri

(-),

normal
Tidak dilakukan

fremitus benjolan
normal

(-),

fremitus

Auskultasi

Kanan
Kiri

Kanan

Tidak dilakukan
Suara
nafas

: Suara

nafas

bronkovesikuler

bronkovesikuler

Wheezing : (-)

Wheezing : (-)

Ronchi : (-)
Suara
nafas

Ronchi : (-)
: Suara
nafas

bronkovesikuler

bronkovesikuler

Wheezing : (-)

Wheezing : (-)

Ronchi : (-)

Ronchi : (-)

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis tidak terlihat


Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Tidak dilakukan
Irama teratur, bising ejeksi sistolik grade 3/6
terjelas di RIC III-IV

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
- Dinding perut
- Hati
- Limpa
Perkusi
Auskultasi

Distensi tidak ada


Supel
Hepar tidak teraba
Tidak teraba
Timpani
Bising usus + normal

Genitalia

: Status pubertas A1M1P1

Anggota Gerak

: edem tidak ada, akral hangat, perfusi baik, clubbing finger ada.sianotik

ada.
Reflek fisiologis :
Patella : (+)
Achilles : (+)
Reflek patologis
Babinsky : (+)
Oppenheim (+)

Gordon : (+)
Schaeffer: (+)
Chaddocks (+)
Laboratorium
Pemeriksaan
Darah rutin

Hasil

Hb

10,8 g/dl

Leukosit

15.700/mm3

Hematokrit

36%

Trombosit

272.000

Diagnosis Kerja
1.

PJB Sianotik ec Susp TOF

2.

Global Development Delay

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin
EKG
Rontgen
echocardiografi
Rencana Terapi:
Edukasi:
ASI OD
Diet TKTP 700 kkal
Tranfusi dengan targer Hb 14 gr/dl

Follow up
Tanggal

Perjalanan Penyakit

Tatalaksana

Jumat, 8 Januari 2016

(sore)

ASI OD

S/ Anak tampak kebiruan,

DIET TKTP 700kkal

terutama bila anak menangis.

Rencana

Sesak

nafas

menyusu,

ada

setelah

intake

masuk

toleransi baik. BAB & BAK


biasa.
O/

Sakit

sedang.

Sadar.kurang aktif. HR :
110X/ menit RR : 32x/ menit
T : 36,7 C TD : 80/ 50 BB :
6,8kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi

sistolik

grade

3/6

terjelas di RIC III-IV.


Pulmo

Suara

nafas

bronkovasikuler, rhonki tidak


ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : Supel, distensi
tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba.
Ekstrimitas : akral hangat
perfusi baik, clubbing finger
ada.

Echocardiografi

Tanggal 11 Januari 2016

(pagi)

ASI OD

S/ Anak tampak kebiruan,

DIET TKTP 700kkal

terutama bila anak menangis.

Rencana

Sesak

nafas

menyusu,

ada

setelah

intake

masuk

toleransi baik. BAB & BAK


biasa.
O/

Sakit

sedang.

Sadar.kurang aktif. HR :
111X/ menit RR : 36x/ menit
T : 36,5 C TD : 80/ 50 BB :
6,8kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi

sistolik

grade

3/6

terjelas di RIC III-IV.


Pulmo

Suara

nafas

bronkovasikuler, rhonki tidak


ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : Supel, distensi
tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba.
Ekstrimitas : akral hangat
perfusi baik, clubbing finger
ada.

Echocardiografi

Tanggal 12 Januari 2016

(pagi)

ASI OD

S/ Anak tampak kebiruan,

DIET TKTP 700kkal

terutama bila anak menangis.

Sudah

Sesak

nafas

menyusu,

ada

setelah

intake

masuk

toleransi baik. BAB & BAK


biasa.
O/

Sakit

sedang.

Sadar.kurang aktif. HR :
119X/ menit RR : 33x/ menit
T : 36,9 C TD : 80/ 50 BB :
7kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi

sistolik

grade

3/6

terjelas di RIC III-IV.


Pulmo

Suara

nafas

bronkovasikuler, rhonki tidak


ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : Supel, distensi
tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba.
Ekstrimitas : akral hangat
perfusi baik, clubbing finger
ada.

dilakukan

Echocardiografi.

Tanggal 13 Januari 2016

(pagi)

ASI OD

S/ Anak tampak kebiruan,

DIET TKTP 700kkal

terutama bila anak menangis.


Sesak

nafas

menyusu,

ada

setelah

intake

masuk

toleransi baik. BAB & BAK


biasa.
O/

Sakit

sedang.

Sadar.kurang aktif. HR :
110X/ menit RR : 35x/ menit
T : 36,9 C TD : 80/ 50 BB :
7kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi

sistolik

grade

3/6

terjelas di RIC III-IV.


Pulmo

Suara

nafas

bronkovasikuler, rhonki tidak


ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : Supel, distensi
tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba.
Ekstrimitas : akral hangat
perfusi baik, clubbing finger
ada.

DISKUSI
Telah dirawat anak perempuan berusia 1 tahun 3 bulan di Bangsal Anak RSUP DR.
M.Djamil Padang dengan diagnosis Penyakit jantung bawaan tipe sianotik e.c suspek Tetralogy
of fallot, gizi kurang dengan failure to thrive. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien.
Pada anamnsesis ditemukan anak memeliki keluhan kebiruan pada bibir dan ujung-ujung
jari tangan dan kaki sejak lahir. Kebiruan bertambah berat bila anak menyusu dan menangis.
Anak memiliki riwayat menyusu yang terputus-putus dan sesak nafas di sela-sela menyusu dan
setelah menyusu. Gejala ini menunjukkan bahwa terdapat gangguan ventilasi dan oksigenasi
pada anak. Saat menyusu hidung dan mulut anak menempel pada payudara ibu sehingga
menghambat ventilasi udara anak. Oksigenasi yang kurang dalam darah ditambah dengan
gangguan ventilasi inilah yang menyebabkan sesak nafas hingga kebiruan pada anak.
Gejala kebiruan pada anak langsung muncul sejak lahir, kemungkinan akibat ukuran
defek pada ventrikel yang sudah cukup besar sejak lahir.Pada kasus ini karena defek sudah cukup
besar berarti ada aliran darah ke ventrikel kanan. Semakin lama ventrikel kanan akan mengalami
hipertrofi sehingga menyebabkan tekanan antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama atau
bisa terjadi tekanan ventrikel kanan lebih besar daripada tekanan ventrikel kiri.. Kemudian akan
terjadi aliran balik (dari kanan ke kiri) sehingga darah yang mengalami deoksigenasi akan
tercampur dengan darah yang teroksigenasi. Hal ini yang menyebabkan terjadinya sianosis pada
pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bising pada sistolik grade 3/6 dan cllubing finger.
Bising yang terdengar pada jantung menandakan ada defek pada jantung anak. Clubbing fingers
terjadi akibat pertumbuhan jaringan lunak dibawah jaringan kuku sebagai konsekuensi sianosis
sentral. Hal ini disebabkan oleh adanya peranan megakariosit.Pada anak dengan pirau kanan ke
kiri, megakariosit dapat memasuki sirkulasi sistemik, terjebak dalam kapiler jari dan melepas
growth factor yang akan menyebabkan clubbing fingers. Gejala ini biasanya muncul setelah anak
umur 6 bulan.
Rencana pemeriksaan penunjang pada pasien ini adalah Echocardiografi untuk
menentukan diagnosis pasti pada anak, dan untuk mengetahui kelainan anatomi pada jantung
anak. Selain itu di lakukan pemeriksaan Rontgen thoraks untuk mengetahui apakah terdapat
kardiomegali dan kelainan pada paru.

Saat pada anak di anjurkan ASI OD dan Diet TKTP 700kkal karena anak mengalami
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Pada anak telah di lakukan echocardiografi
dengan hasil ToF, ASD, dan PDA.