NO

5.1.1 EP 1

5.1.1 EP 2

5.1.2 EP 1

5.1.6 EP 1

5.3.3 EP 1

5.3.3 EP 4

5.4.2 EP 1

5.5.1 EP 1

5.5.2 EP 1

10 5.5.3 EP 1
11 5.7.1 EP 1
12 5.7.2 EP 1

JENIS DOKUMEN SK
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab program

REALISASI
V

SK penetapan Penanggung jawab program

BLM

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

BLM

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab program dan pelaksana untuk
BLM
memfasilitasi peran serta masyarakat
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas

BLM

SK Ketetapan hasil revisi uraian tugas

BLM

SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program

BLM

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program

BLM

SK evaluasi kinerja program

BLM

SK hak dan kewajiban sasaran program

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program

REALISASI
FIX

BLM SELESAI
EDIT
CARI TDK
DPT

NO

JENIS DOKUMEN SPO

REALISASI

5.1.2 EP 3 SPO pelaksanaan orientasi

BLM

5.1.4 EP 1 SPO pelaksanaan pembinaan

BLM

5.1.4 EP 5 SPO koordinasi lintas sektor

5.1.4 EP 5 SPO koordinasi lintas program

5.1.4 EP 7 SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program

BLM

5.1.4 EP 7 SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas sektor

BLM

5.1.6 EP 2 SPO pemberdayaan masyarakat

5.1.6 EP 3 SPO pelaksanaan SMD

BLM

5.1.6 EP 4 SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

BLM

10

5.2.2 EP 1 SPO kajian kebutuhan masyarakat

11

5.2.2 EP 2 SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran

12

5.2.3 EP 2 SPO monitoring,

13

5.2.3 EP 3 SPO pembahasan hasil monitoring

BLM

14

5.2.3 EP 4 SPO perubahan rencana kegiatan program

BLM

15

5.3.3 EP 1 SPO kajian ulang uraian tugas

BLM

16

5.4.2 EP 1 SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

17

5.5.1 EP 1 SPO pengelolaan dan pelaksanaan program

BLM

18

5.5.1 EP 2 SPO Pengendalian dokumen Kebijakan

BLM

19

5.5.1 EP 3 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian

BLM

20

5.5.1 EP 4 SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

BLM

21

5.5.2 EP 2 SPO monitoring,

22

5.5.3 EP 2 SPO evaluasi kinerja program

BLM

23

5.5.3 EP 4 SPO evaluasi kinerja program

BLM

24

5.6.1 EP 1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

BLM

25

5.6.2 EP 1 SPO pengarahan kepada pelaksana

BLM

26

5.6.3 EP 2 SPO pertemuan penilaian kinerja

BLM

27

5.7.1 EP 1 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

BLM

ADA DI 2.3.8 EP 2

ADA DI 2.3.14 EP 4

ADA DI 2.3.14 EP 4

NO

JENIS KERANGKA ACUAN

REALISASI

5.1.2 EP 2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

BLM

5.1.3 EP 1

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan
program

BLM

5.1.4 EP 2 Kerangka acuan pembinaan,

BLM

5.1.4 EP 4 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program,

BLM

5.1.4 EP 6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

BLM

5.1.6 EP 2 kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

5.2.1 EP 4 Kerangka acuan program

BLM

5.4.1 EP 3 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

BLM

5.6.3 EP 2 Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja

BLM

ADA DI 5.1.4 EP 6

NO

JENIS DOKUMEN EXTERNAL

REALISASI

5.1.1 EP 1 Pedoman penyelenggaraan program

BLM

BLM
SELESAI
EDIT

5.4.1 EP 1 Pedoman penyelenggaraan program

BLM

CARI TDK
DPT

5.5.1 EP 2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

BLM

NO

JENIS DOKUMEN RENCANA

REALISASI

5.1.1 EP 4

Rencana peningkatan kompetensi

BLM

5.1.5 EP 3

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko

BLM

5.1.5 EP 4

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

BLM

5.1.6 EP 2

Rencana pemberdayaan masyarakat

BLM

5.2.1 EP 1

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

ADA DI 1.1.1 EP 5

5.2.1 EP 2

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program

ADA DI 1.1.1 EP 5

5.2.1 EP 3

RUK dan RPK

ADA DI 1.1.1 EP 5

5.2.2 EP 4

RPK Puskesmas

ADA DI 1.1.1 EP 5

NO

JENIS DOKUMEN BUKTI KEGIATAN

REALISASI

5.1.1 EP 3

Hasil analisis kompetensi

BLM

5.1.2 EP 3

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

BLM

5.1.2 EP 4

Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi

BLM

5.1.3 EP 2

Bukti pelaksanaan sosialisasi

BLM

5.1.3 EP 3

Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

BLM

5.1.4 EP 1

Bukti pelaksanaan pembinaan

BLM

5.1.4 EP 2

bukti pembinaan

BLM

5.1.4 EP 3

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan

BLM

BLM
SELESAI
EDIT

5.1.4 EP 4

bukti sosialisasi tahapan, jadual kegiatan program,

BLM

CARI
TDK DPT

10

5.1.4 EP 7

Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
BLM
sektor

11

5.1.5 EP 1

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program BLM

12

5.1.5 EP 2

Hasil analisis risiko Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana

BLM

13

5.1.5 EP 4

bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

BLM

14

5.1.5 EP 5

Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

BLM

15

5.1.5 EP 6

Bukti pelaporan dan tindak lanjut Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana

BLM

16

5.1.6 EP 3

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

BLM

17

5.1.6 EP 5

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya

masyarakat/swasta

BLM

18

5.2.1 EP 5

Jadual kegiatan program

BLM

19

5.2.2 EP 1

Hasil kajian kebutuhan masyarakat

BLM

20

5.2.2 EP 3

Hasil pembahasan hasil kajian

BLM

21

5.2.2 EP 5

Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

BLM

22

5.2.3 EP 1

Hasil monitoring

BLM

23

5.2.3 EP 2

Jadual dan pelaksanaan monitoring

BLM

24

5.2.3 EP 3

bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan monitoring,

BLM

25

5.2.3 EP 4

Hasil penyesuaian rencana monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program

BLM

26

5.2.3 EP 6

Dokumentasi hasil monitoring

BLM

27

5.2.3 EP 7

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

BLM

28

5.3.1 EP 1

Dokumen uraian tugas Penanggungjawab

BLM

29

5.3.1 EP 2

Dokumen uraian tugas pelaksana

BLM

30

5.3.1 EP 3

Isi dokumen uraian tugas

BLM

31

5.3.1 EP 4

Isi dokumen uraian tugas

BLM

32

5.3.1 EP 5

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

BLM

33

5.3.1 EP 6

Bukti pendistribusian uraian tugas

BLM

34

5.3.1 EP 7

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program

BLM

35

5.3.2 EP 1

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

BLM

36

5.3.2 EP 2

Hasil monitoring

BLM

37

5.3.2 EP 3

Bukti tindak lanjut

BLM

38

5.3.2 EP 4

Bukti tindak lanjut

BLM

39

5.3.3 EP 2

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

BLM

40

5.3.3 EP 3

Uraian tugas yang direvisi

BLM

41

5.4.1 EP 1

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

BLM

42

5.4.1 EP 2

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

BLM

43

5.4.1 EP 4

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

BLM

44

5.4.2 EP 2

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

BLM

45

5.4.2 EP 3

Bukti pelaksanaan koordinasi

BLM

46

5.4.2 EP 4

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program
BLM
dan lintas sektor

47

5.5.1 EP 4

bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program

BLM

48

5.5.2 EP 1

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

BLM

49

5.5.2 EP 2

Jadual dan pelaksanaan monitoring

BLM

50

5.5.2 EP 4

Hasil monitoring

BLM

51

5.5.2 EP 5

Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

BLM

52

5.5.3 EP 4

Hasil evaluasi kinerja program

BLM

53

5.5.3 EP 5

Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program

BLM

54

5.6.1 EP 2

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

BLM

55

5.6.1 EP 3

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

BLM

56

5.6.2 EP 2

Bukti pelaksanaan kajian

BLM

57

5.6.2 EP 3

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

BLM

58

5.6.2 EP 4

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

BLM

59

5.6.2 EP 5

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

BLM

60

5.6.3 EP 1

Hasil penilaian kinerja

BLM

61

5.6.3 EP 2

bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

BLM

62

5.6.3 EP 3

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

BLM

63

5.7.1 EP 4

Bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya

BLM