Anda di halaman 1dari 15

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

FISIOLOGI PARU
Respirasi adalah pertukaran gas-gas antara organisme hidup di lingkungan sekitarnya.
Pada manusia dikenal dua macam respirasi yaitu respirasi eksternal dan internal.
Respirasi eksternal ialah pertukaran gas-gas antara darah dan udara sekitarnya.
Pertukaran ini meliputi proses yaitu
1. Ventilasi, proses masuk udara sekitar dan pembagian udara tersebut ke alveoli.
2. Distribusi dan pencampuran molekul-molekul gas intrapulmoner
3. Difusi, masuknya gas-gas menembus selaput alveolo-kapiler
4. Perfusi, pengambilan gas-gas oleh aliran darah kapiler paru yang adekuat
Respirasi internal adalah pertukaran gas-gas antara dara dan jaringan. Pertukaran ini
meliputi proses yaitu
1. Efisiensi kardiosirkulasi dalam menjalankan darah kaya oksigen
2. Distribusi kapiler
3. Difusi, perjalanan gas ke ruang intestitial dan menembus dinding sel
4. Metabolisme sel yang melibatkan enzim
Fungsi utama respirasi adalah pertukaran O2 dan CO2 antara darah dan udara
pernapasan. Fungsi tambahan adalah pengendalian keseimbangan asam basa, metabolisme
hormon dan pembuangan partikel. Paru ialah satu-satunya organ tubuh yang menerima darah
dari seluruh curah jantung.
Tujuan dari respirasi adalah menyediakan oksigen bagi jaringan dan mengeluarkan
karbondioksida. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, respirasi dapat dibagi menjadi 4 kejadian
fungsional mayor, yaitu:
1. Ventilasi pulmonal, yang artinya masuk dan keluarnya udara antara atmosfer dan
alveoli paru.
2. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah.
3. Transport oksigen dan karbondioksida di darah dan cairan tubuh ke dan dari sel-sel
tubuh.
4. Regulasi ventilasi dan pengaturan respirasi lain.

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

MEKANISME VENTILASI PULMONAL


Paru dapat berekspansi dan berkontraksi dalam 2 cara, yaitu:1
1. Dengan pergerakan ke atas dan ke bawah dari diafragma untuk memperpanjang atau
memperpendek rongga dada
2. Dengan elevasi dan depresi tulang rusuk untuk meningkatkan dan menurunkan
diameter anteroposterior dari rongga dada
Pernapasan normal terjadi hampir seluruhnya karena mekanisme yang pertama, yaitu
dengan pergerakan diafragma. Selama inspirasi, kontraksi diafragma menarik permukaan
bawah paru ke arah bawah. Kemudian, selama ekspirasi, diafragma berelaksasi dan elastic
recoil paru. Dinding dada, dan struktur abdomen menekan paru. 1
Metode kedua untuk membuat paru berekspansi adalah untuk menaikkan sangkar
rusuk. Ekspansi paru ini karena, pada posisi istirahat natural, rusuk condong ke bawah. Oleh
karena itu membuat sternum jatuh ke belakang menuju kolumna vertebral. Akan tetapi saat
sangkar rusuk naik, rusuk diproyeksikan ke depan sehingga sternum juga bergerak ke depan,
menjauhi tulang belakang, membuat ketebalan anteroposterior dada lebih besar 20% selama
inspirasi maksimum dibandingkan selama ekspirasi. Oleh karena itu, semua otot yang
mengelevasi sangkar dada diklasifikasikan sebagai otot inspirasi dan otot yang menekan
sangkar dada diklasifikasikan sebagai otot ekspirasi.1

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

Inspirasi

Ekspirasi

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

Pergerakan udara masuk dan keluar paru dan tekanan yang menyebabkan pergerakan
Paru adalah struktur elastis yang kolaps seperti balon dan mengeluarkan semua
udaranya melalui trakea kapanpun tidak ada tekanan untuk menjaganya tetap mengembang. 1
Tekanan pleural adalah tekanan dari cairan di ruang sempit antara pleura paru dan
pleura dinding dada. Tekanan pleura normal pada awal inspirasi adalah sekitar -5 cmH20.
Kemudian selama inspirasi normal, ekspansi rongga dada menarik keluar paru dengan
kekuatan lebih besar dan membuat tekanan negatif sekitar -7,5 cmH20. Terdapat peningkatan
negativitas tekanan pleura dari -5 sampai -7,5 selama inspirasi sementara volume paru
meningkat 0,5 liter. Kemudian selama ekspirasi, kejadian yang berlangsung adalah
kebalikannya.1
Tekanan alveolar (intraalveolus) adalah tekanan dari udara di dalam alveoli paru.
Saat glotis terbuka dan tidak ada udara mengalir masuk atau keluar paru, tekanan di semua
pohon respiratorik, semua jalan menuju alveoli , adalah setara dengan tekanan atmosfer, yang
dianggap zero reference pressure saluran napas, yaitu 0 cmH2O. Untuk menyebabkan aliran
udara masuk ke alveoli selama inspirasi, tekanan di dalam alveoli mencapai nilai di bawah
tekanan atmosfer (di bawah 0). Selama inspirasi normal, tekanan alveolar turun sekitar -1
cmH2O. Tekanan negatif yang kecil ini cukup untuk menarik 0,5 liter udara ke dalam paru
dalam 2 detik yang dibutuhkan untuk inspirasi normal. Selama ekspirasi, perubahan yang
berkebalikan terjadi. Tekanan alveolar naik sekitar +1 cmH2O dan hal ini mendorong 0,5 liter
udara yang diinsiprasi untuk keluar dari patu selama 2-3 detik ekspirasi.1
Terdapat perbedaan antara tekanan alveolar dan tekanan pulmonal. Hal ini disebut
sebagai transpulmonary pressure. Ini adalah perbedaan tekanan antara yang ada di dalam
alveoli dan di permukaan luar paru, dan ini mengukur elastic force paru yang menyebabkan
kolapsnya paru selama respirasi, disebut tekanan recoil. Setiap transpulmonary pressure
meningkat 1 cmH2O, volume paru bertambah 200 milimeter.1
Perubahan yang terjadi selama satu siklus pernapasan, yaitu satu tarikan napas
(inspirasi) dan satu pengeluaran napas (ekspirasi) adalah sebagai berikut.
Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada udara yang
mengalur dan tekanan intraalveolus setara dengan tekanan atmosfer. Pada awitan inspirasi,
otot-otot inspirasi, diafragma dan otot antariga eksternal, terangsang untuk berkontraksi,
5

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

sehingga terjadi pembesaran rongga toraks. Otot inspirasi utama adalah diafragma, suatu
lembaran otot rangka yang membentuk dasar rongga toraks dan dipersarafi oleh saraf
frenikus. Otot antariga diaktifkan oleh saraf interkostalis. Diafragma yang melemas berbentuk
kubah yang menonjol ke atas ke dalam rongga toraks. Sewaktu berkontraksi karena stimulasi
saraf frenikus, diafragma bergerak ke bawah dan memperbesar volume rongga toraks dengan
menambah panjang vertikalnya. 2
Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi
rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru mengembang, tekanan intraalveolus menurun
karena molekul dalam jumlah yang sama kini menepati volume ruang yang lebih besar. Pada
inspirasi biasa, tekanan intraalveolus menjadi 759 cmHg. Karena tekanan intraalveolus
sekarang lebih rendah dari tekanan atmosfer, udara mengalir masuk ke paru mengikuti
penurunan gradient tekanan dari tekanan tinggi ke rendah. Udara terus mengalir ke dalam
paru sampai tidak lagi terdapat gradient. Dengan demikian, pengembangan paru bukan
disebabkan oleh perpindahan udara ke dalam paru, melainkan udara mengalir ke dalam paru
karena turunnya tekanan intraalveolus akibat paru yang mengembang. Selama inspirasi,
tekanan intrapleura turun ke 754 mmHg akibat pengembangan toraks. 2
Pada akhir inspirasi, otot-otot inspirasi melemas. Saat melemas, diafragma kembali ke
bentukny seperti kubah. Sewaktu otot antariga eksternal melemas, sangkar rusukyang
terangkat turun karena adanya gravitasi, dan dinding dada dan paru yang teregang kembali
menciut ke ukuran prainspirasi karena adanya sifat elastik, seperti membuka balon yang
sebelumnya sudah ditiup. Sewaktu paru menciut dan berkurang volumenya, tekanan
intraalveolus meningkat, karena jumlah molekul udara yang lebih besar yang terkandung di
dalam volume paru yang besar pada akhir inspirasi sekarang terkompresi ke dalam volume
yang lebih kecil. Pada ekspirasi istirahat, tekanan intraalveolus meningkat menjadi 761
mmHg. Udara sekarang keluar paru mengikuti penurunan gradien tekanan dari tekanan
intraalveolus yang tinggi ke tekanan atmosfer yang lebih rendah. Aliran keluar udara berhenti
jika tekanan intraalveolus menjadi sama dengan tekanan atmosfer dan tidak lagi terdapat
gradien tekanan.2
Dalam keadaan normal, ekspirasi adalah suatu proses pasif karena terjadi akibat
penciutan elastik paru saat otot-otot inspirasi melemas tanpa memerlukan kontraksi otot atau
6

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

pengeluaran energi. Sebaliknya inspirasi selalu aktif karena hanya ditimbulkan oleh kontraksi
otot inspirasi dan menggunakan energi.2

TRANSPORT OKSIGEN
1. Hemoglobin
Oksigen dalam darah diangkut dalam dua bentuk:
-

Kelarutan fisik dalam plasma

Ikatan kimiawi dengan hemoglobin

Ikatan hemoglobin dengan tergantung pada saturasi O2, jumlahnya dipengaruhi oleh
pH darah dan suhu tubuh. Setiap penurunan pH dan kenaikkan suhu tubuh
mengakibatkan ikatan hemoglobin dan O2 menurun.
2. Oksigen content
Jumlah oksigen yang dibawa oleh darah dikenal sebagai oksigen content (Ca O2 )
-

Plasma

Hemoglobin

VENTILASI ALVEOLAR
Hal yang sangat penting dari sistem ventilasi pulmonal adalah untuk memperbarui
udara di arkade pertukaran di paru secara kontinu. Area ini termasuk alveoli, alveolar sacs,
duktus alveolar, dan bronkiolus respiratorik. Ukuran dimana udara baru mencapai area ini
dinamakan ventilasi alveolar. Anehnya, selama respirasi normal, volume udara di udara tidal
7

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

hanya cukup untuk mengisi jalur turun respiratorik sampai bronkiolus terminal, dengan hanya
porsi kecil dari udara inspirasi yang benar-benar mengalir ke alveoli. Meskipun demikian,
bagaimana udara bergerak melewati jarak kecil dari bronkiolus terminal ke dalam alveoli?
Jawabannya adalah dengan difusi. Difusi disebabkan oleh pergerakan kinetik molekul, setiap
molekul gas bergerak pada kecepatan tinggi diantara molekul lain. Kecepatan pergerakan
molekul pada udara respiratorik sangat hebat dan jaraknya sanagt pendek dari bronkiolus
terminal ke alveoli dimana gas bergerak melewati jarak ini hanya dalam hitungan fraksi
detik.1
TRANSPORTASI GAS RESPIRASI
a. Ventilasi
Selama inspirasi udara mengalir dari atmosfir ke alveoli. Selama ekspirasi
sebaliknya yaitu udara keluar dari paru-paru. Udara yang masuk ke dalam alveoli
mempunyai suhu dan kelembaban atmosfir. Udara yang dihembuskan jenuh dengan
uap air dan mempunyai suhu sama dengan tubuh.
b. Difusi
Yaitu proses dimana terjadi pertukaran O2 dan CO2 pada pertemuan udara dengan
darah. Tempat difusi yang ideal yaitu di membran alveolar-kapiler karena
permukaannya luas dan tipis. Pertukaran gas antara alveoli dan darah terjadi secara
difusi. Tekanan parsial O2 (PaO2) dalam alveolus lebih tinggi daripada dalam
darah O2 dari alveolus ke dalam darah. Sebaliknya (PaCO2) darah > (PaCO2)
alveolus sehingga perpindahan gas tergantung pada luas permukaan dan ketebalan
dinding alveolus. Transportasi gas dalam darah O 2 perlu ditransport dari paru-paru
ke jaringan dan CO2 harus ditransport kembali dari jaringan ke paru-paru. Beberapa
faktor yg mempengaruhi dari paru ke jaringan , yaitu:
o Cardiac out put.
o Jumlah eritrosit.
o Exercise
o Hematokrit

darah,

akan

meningkatkan

viskositas

darah

mengurangi transport O2 menurunkan CO.


8

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

c. Perfusi pulmonal
Merupakan aliran darah aktual melalui sirkulasi pulmonal dimana O2 diangkut
dalam darah membentuk ikatan (oksi Hb) / Oksihaemoglobin (98,5%) sedangkan
dalam eritrosit bergabung dengan Hb dalam plasma sebagai O2 yg larut dlm plasma
(1,5%). CO2 dalam

darah ditransportasikan sebagai bikarbonat, dalam eritosit

sebagai natrium bikarbonat, dalam plasma sebagai kalium bikarbonat , dalam


larutan bergabung dengan Hb dan protein plasma. CO2 larut dalam plasma sebesar
5 7 % , HbNHCO3 Carbamoni Hb (carbamate) sebesar 15 20 % , Hb + CO 2
HbCO bikarbonat sebesar 60 80% .
PENGUKURAN VOLUME PARU
Fungsi paru, yang mencerminkan mekanisme ventilasi disebut volume paru dan kapasitas
paru. 2
Volume paru dibagi menjadi :

Volume tidal (TV) yaitu volume udara yang di inspirasi dan di ekspirasi setiap kali
bernafas.

Volume cadangan inspirasi (IRV) , yaitu volume udara maksimal yg dapat inspirasi
setelah inspirasi normal.

Volume Cadangan Ekspirasi (ERV), volume udara maksimal yang dapat di ekspirasi
dengan kuat setelah ekspirasi normal.

Volume residual (RV) volume udara yg tersisa dalam paru-paru setelah ekspirasi
maksimal.

Kapasitas Paru dibagi menjadi :

Kapasitas vital (VC), volume udara maksimal dari poin inspirasi maksimal.

Kapasitas inspirasi (IC) Volume udara maksimal yg di inspirasi setelah ekspirasi


normal.

Kapasitas residual fungsiunal (FRC), volume udara yang tersisa dalam paru-paru
setelah ekspirasi normal.

Kapasitas total paru (TLC) volume udara dalam paru setelah inspirasi maksimal.
9

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

KONTROL PERNAPASAN
Pusat pernapasan di batang otak menentukan pola bernapas ritmis
Bernapas harus berlangsung dalam pola siklik dan kontinu. Pola ritmis bernapas
diciptakan oleh aktivitas saraf siklis ke otot-otot pernapasan. Dengan kata lain, aktivitas
pemacu yang menciptakan ritmisitas bernapas terletak di pusat kontrol pernapasan di otak.
Persarafan ke sistem pernapasan merupakan kebutuhan mutlak untuk mempertahankan
pernapasan dan untuk secara refleks menyesuaikan tingkat ventilasi untuk memenuhi
kebutuhan penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 yang terus berubah-ubah. Aktivitas
pernapasan juga dapat dimodifikasi secara sengaja untuk berbicara, bernyanyi, bersiul,
memainkan instrumen tiup, atau menahan napas ketika berenang.2
Kontrol saraf atas pernapasan melibatkan 3 komponen terpisah, yaitu:2
1. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk menghasilkan irama inspirasi/ekspirasi
bergantian
2. Faktor-faktor yang mengatur kekuatan ventilasi (kecepatan dan kedalaman bernapas) agar
sesuai dengan kebutuhan tubuh

10

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

3. Faktor-faktor yang memodifikasi aktivitas pernapasan untuk memenuhi tujuan lain.


Modifikasi ini dapat bersifat volunter, misalnya kontrol pernapasan saat berbicara, atau
involunter, misalnya manuver pernapasan yang terjadi pada saat batuk atau bersin.
Pusat kontrol pernapasan yang terletak di batang otak bertanggung jawab untuk
menghasilkan pola bernapas yang berirama. Pusat kontrol pernapasan primer, pusat
pernapasan medulla (medullary respiratory center), terdiri dari beberapa agregat badan sel
saraf di dalam medulla yang menghasilkan keluaran ke otot pernapasan. Selain itu, terdapat
dua pusat pernapasan lain yang lebih tinggi di batang otak, di pons, yaitu pusat apnustik dan
pusat pneumotaksik. Pusat-pusat di pons ini mempengaruhi keluaran dari pusat pernapasan
medula. Bagaimana pastinya berbagai daerah ini berinteraksi untuk menciptakan ritmisitas
bernapas masih belum jelas, tetapi faktor-faktor berikut diduga berperan.2
1. Neuron inspirasi dan ekspirasi di pusat medulla
Kita bernapas secara berirama karena kontraksi dan relaksasi berganti-ganti otototot pernapasan, yaitu diafragma dan otot antariga eksternal, yang masing-masing
dipersarafi oleh saraf frenikus dan saraf interkostalis. Badan sel dari serat-serat saraf yang
membentuk saraf-saraf tersebut terletak di korda spinalis. Impuls yang berasal dari pusat
medulla berakhir di badan sel neuron motorik ini. Pada saat diaktifkan, neuron-neuron
motorik ini kemudian merangsang otot-otot pernapasan, sehingga terjadi inspirasi;
sewaktu neuron-neuron ini tidak aktif, otot-otot inspirasi melemas dan terjadi ekspirasi.
Pusat pernapasan medulla terdiri dari dua kelompok neuron yang dikenal sebagai
kelompok pernapasan dorsal dan kelompok pernapasan ventral.2
Kelompok respirasi dorsal (dorsal respiratory group, DRG) terutama terdiri dari
neuron inspirasi yang serat-serat desendensnya berakhir di neuron motorik yang
mempersarafi otot-otot inspirasi. Saat neuron-neuron inspirasi DRG membentuk potensial
aksi, terjadi inspirasi; ketika mereka berhenti melepaskan muatan, terjadi ekspirasi.
Ekspirasi berakhir saat neuron-neuron inspirasi kembali mencapai ambang dan
melepaskan muatan. Dengan demikian, DRG pada umumnya dianggap sebagai penentu
irama dasar ventilasi.2

11

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

DRG memiliki interkoneksi penting dengan kelompok respirasi ventral (ventral


respiratory group, VRG). VRG terdiri dari neuron inspirasi dan neuron ekspirasi, yang
keduanya tetap inaktif selama bernapas tenang. Daerah ini diaktifkan oleh DRG sebagai
mekanisme overdrive (penambah kecepatan) selama periode pada saat kebutuhan akan
ventilasi meningkat. Selama bernapas tenang, tidak ada impuls yang dihasilkan di jalurjalur desendens dari neuron ekspirasi. Hanya selama ekspirasi aktif, neuron-neuron
ekspirasi merangsang neuron motorik yang mempersarafi otot ekspirasi. Selain itu, neuron
inspirasi VRG, apabila dirangsang oleh DRG, memacu aktivitas inspirasi saat kebutuhan
akan ventilasi meningkat.2
Pengaruh pusat pneumatik dan apnustik. Pusat pneumotaksik mengirim impuls
ke DRG yang membantu mematikan/swith off neuron inspirasi, sehingga durasi inspirasi
dibatasi. Sebaliknya, pusat apnustik mencegah neuron inspirasi dari proses switch off,
sehingga menambah dorongan inspirasi. Pusat pneumotaksik lebih dominan daripada
pusat apnustik.2
Refleks Hering-Breuer. Apabila tidal volume besar (lebih dari 1 liter), misalnya
ketika berolahraga, refleks Hering-Breuer dipicu untuk mencegah pengembangan paru
berlebihan. Reseptor regang paru (pulmonary stretch reflex) yang terletak di dalam lapisan
otot polos saluran pernapasan diaktifkan oleh peregangan paru jika tidal volume besar.2
2. Pengatur besarnya ventilasi
Seberapapun banyaknya O2 yang diesktraksi dari darah atau CO 2 yang
ditambahkan ke dalamnya di tingkat jaringan, PO2 dan PCO2 darah arteri sistemik yang
meninggalkan paru tetap konstan, yang menunjukkan bahwa kandungan gas darah arteri
diatur secara ketat. Gas-gas darah arteri dipertahankan dalam rentang normal secara
eksklusif dengan mengubah-ubah kekuatan ventilasi untuk memenuhi kebutuhan tubuh
akan penyerapan O2 dan pengeluaran CO2.2
Pusat pernapasan medula menerima masukan yang memberi informasi mengenai
kebutuhan tubuh akan pertukaran gas. Kemudian pusat ini berespons dengan mengirim
sinyal-sinyal yang sesuai ke neuron motorik yang mempersarafi otot-otot pernapasan
untuk menyesuaikan kecepatan dan kedalaman ventilasi untuk memenuhi kebutuhan12

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

kebutuhan tersebut. Dua sinyal yang paling jelas untuk meningkatkan ventilasi adalah
penurunan PO2 arteri dan pengikatan PCO2 arteri. Kedua faktor ini memang mempengaruhi
tingkat ventilasi, tetapi tidak dengan derajat yang sama dan melalui jalur yang sama. Juga
terdapat faktor ketiga, H+, yang berpengaruh besar pada tingkat aktivitas pernapasan.2

3. Ventilasi dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor yang tidak berkaitan dengan

kebutuhan pasokan O2 atau pengeluaran CO2


Kecepatan dan kedalaman bernapas dapat dimodifikasi oleh sebab-sebab di luar
kebutuhan akan pasokan O2 atau pengeluaran CO2. Refleks-refleks protektif, misalnya
bersin dan batuk, secara temporer mengatur aktivitas pernapasan sebagai usaha untuk
mengeluarkan bahan-bahan iritan dari saluran pernapasan. Inhalasi bahan iritan tertentu
sering memicu penghentian ventilasi. Nyeri yang berasal dari bagian lain tubuh secara
refleks merangsang pusat pernapasan (sebagai contoh, seseorang megap-megap jika
merasa nyeri). Modifikasi bernapas secara involunter juga terjadi selama ekspresi berbagai
keadaan emosional, misalnya tertawa, menangis, bernapas panjang, dan mengerang. 2
Modifikasi yang dicetuskan oleh emosi ini diperantarai oleh hubungan-hubungan
antara sistem limbik otak (yang bertanggung jawab untuk emosi) dan pusat pernapasan.
Selain itu, pusat pernapasan secara refleks dihambat selama proses menelan, pada saat
saluran pernapasan ditutup untuk mencegah makanan masuk ke paru. 2
Manusia juga memiliki kontrol volunter yang cukup besar terhadap ventilasi.
Kontrol bernapas secara volunter dilakukan oleh korteks serebrum, yang tidak bekerja
pada pusat pernapasan di otak, tetapi melalui impuls yang dikirim secara langsung ke
neuron-neuron motorik di korda spinalis yang mempersarafi otot pernapasan. Kita dapat
secara sengaja melakukan hiperventilasi atau pada keadaan ekstrim yang lain, menahan
napas kita, tetapi hanya untuk jangka waktu yang singkat. Perubahan-perubahan kimiawi
yang kemudian terjadi di darah arteri secara langsung dan secara refleks mempengaruhi
pusat pernapasan yang kemudian mengalahkan masukan volunter ke neuron motorik otot
pernapasan. Selain bentuk-bentuk ekstrim pengontrolan pernapasan tadi, kita juga

13

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

mengontrol pernapasan untuk melakukan berbagai tindakan volunter, misalnya berbicara,


bernyanyi, dan bersiul.2

14

Samuel Sebastian Sirapanji - 406148009

DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur C, John E. Hall. Textbook of Medical Physiology. Ed. Ke-10. USA: WB.
Saunders Company, 2001: 432-9.
2. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia, dari Sel ke Sistem. Ed. Ke-2. Jakarta: EGC,
2001:418-20, 447-56.
3. Ganong, F. William. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 22. Jakarta: EGC

15