15 digit
LEMBAR
ISIAN DATA WAJIB PAJAK
CV MAMAH WAE
773333334652000
JASA WAE
JL EYANG F1 NO 9
71100
0812121212
2015
MALANG
02 April 2016
AGUS AGUS
712306862652000
Kuasa
FORMULIR
1771
SPT TAHUNAN
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
PERHATIAN
IDENTITAS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
JENIS USAHA
NO. TELEPON
PERIODE PEMBUKUAN
7
C
J
0
0
7
3 3 3
3 3
V
M A M A H
A S A
W A E
8 1 2
1 2 1 2
s.d.
1 1 5
1 2
N P W P AKUNTAN PUBLIK
:
:
N P W P KONSULTAN PAJAK
3
4
W A E
6 5 2
A. PENGHASILAN
KENA PAJAK
B. PPh TERUTANG
0 0 0
KLU :
1 2
1 5
7 1 1 0 0
NO. FAKS :
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN
TIDAK DIAUDIT
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 4)
(1)
SPT PEMBETULAN
KE-
(2)
(3)
1.
2.
3.
4.
PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a.
b.
c.
(4,625,000)
(4,625,000)
5.
6.
7.
8.
H BAYAR
C. KREDIT PAJAK
a.
b.
(6 - 7 - 8c)
10b
10c
Diisi
seba
Waji
sero
kese
burs
terte
yang
Pem
11.
a.
b.
(9 - 10c)
11
12.
13.
TGL
F.1.1.32.14
a.
DIRESTITUSIKAN
b.
BLN
THN
FORMULIR 1771
Halaman 2
RUPIAH
(2)
(3)
14d
14f
14g
15a
15b
c.
f.
a. PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5)
b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3)
HUBUNGAN ISTIMEWA
G. PERNYATAAN
TRANSAKSI
DALAM
(1)
16.
17.
a.
Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
b.
TidakAda Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara
Tax Haven Country
H. LAMPIRAN
a.
b.
LAPORAN KEUANGAN
c.
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6 / 8A-7 / 8A-8)
d.
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A pada Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f.
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g.
DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i.
PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k.
l.
RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. Atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a.
WAJIB PAJAK
b.
KUASA
MALANG
c.
d.
(tempat)
0 2
0 4
2 0 1 5
tgl
bln
thn
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA
e.
A G U S
NPWP
f.
7 1
F.1.1.32.14
A G U S
2 3 0
6 8 6
6 5 2
0 0 0
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPW P
NAMA WAJIB PAJAK
PERIODE PEMBUKUAN
3 3 3
3 3 3
4
: 7 7
M A M A H
W A E
: C V
s.d.
1 2 1 5
: 0 1 1 5
6 5 2
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - I
1771 - I
0 0 0
NO
URAIAN
RUPIAH
(1)
(2)
(3)
1.
2.
PEREDARAN USAHA .
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
1a
1b
1c
4,625,000
1d
(4,625,000)
1e
1f
1g
1h
2
3
3.
.
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2)
4.
5.
f. PAJAK PENGHASILAN .
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
.
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM
h. SANKSI ADMINISTRASI
i.
j.
k.
l.
m. JUMLAH 5a s.d. 5l
6.
2 0 1 5
(4,625,000)
(4,625,000)
-
5a
5b
5c
5d
5e
5f
5g
5h
5i
5j
5k
5l
5m
6a
c.
JUMLAH 6a s.d. 6d
8.
7a
6b
6c
6d
6e
7b
.
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) .
(4,625,000)
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - II
1771 - II
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR U
NPW P
7 7
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
NO
PERINCIAN
(1)
(2)
3 3 3
s.d.
3 3 3
6 5 2
0 0 0
C V
1 2 1 5
(Rupiah)
(Rupiah)
(3)
(4)
1.
2.
3.
BIAYA TRANSPORTASI
4.
4,625,000
5.
BIAYA SEWA
6.
7.
8.
9.
BIAYA ROYALTI
10.
BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
11.
BIAYA LAINNYA
12.
PERSEDIAAN AWAL
13.
14.
4,625,000
Catatan :
h Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
h Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya.
h Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
h Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
M A M A H
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
W A E
JUMLAH
(Rupiah)
(Rupiah)
(5)
4,625,000
4,625,000
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - III
1771 - III
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
7 7
3 3 3
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
s.d.
3 3 3
6 5 2
C V
PAJAK PENGHA
NAMA
NPWP
JENIS PENGHASILAN /
TRANSAKSI
(2)
(3)
(4)
(1)
1 2 1 5
0 0 0
(Rupiah)
(5)
DIPOTONG / DIP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
JUMLAH
Catatan :
h Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak
h Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.32
JML
TAHUN PAJAK
ERI
M A M A H
2 0 1 5
W A E
PAJAK PENGHASILAN
YANG
DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(6)
TANGGAL
(7)
(8)
Halaman ke-
dari
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
7 7
3 3 3
C V
M A M A H
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
s.d.
3 3 3
6 5 2
(1)
0 0 0
1 2 1 5
TARIF
JENIS PENGHASILAN
2 0 1 5
W A E
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - IV
1771 - IV
(2)
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(%)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PELAKSANA KONSTRUKSI
b.
PERENCANA KONSTRUKSI
c.
PENGAWAS KONSTRUKSI
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
JUMLAH BAGIAN A
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JBA
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(3)
1.
BANTUAN / SUMBANGAN
2.
HIBAH
3.
4.
5.
PENSIUN
6.
7.
dst
JUMLAH BAGIAN B
JBB
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.34
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran IV
FORMULIR
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - V
1771 - V
IDENTITAS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NPWP
7 7
3 3 3
C V
M A M A H
PERIODE PEMBUKUAN :
0 1 1 5
s.d.
3 3 3
6 5 2
2 0 1 5
0 0 0
W A E
1 2 1 5
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR
NO
NAMA
ALAMAT
NPW P
(1)
(2)
(3)
(4)
JL ANGKLUNG F1
NO MALANG
66.310.686.2652.000
JL ONGGOJOYO NO
42 MALANG
--
1.
S AGUS WACHYUN
2.
S NUR AINY
DIVIDEN
(Rupiah)
(Rupiah)
(5)
(6)
(7)
117,000,000
90
13,000,000
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
JUMLAH
JBA
130,000,000
100
ALAMAT
NPW P
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
S AGUS WACHYUN
JL ANGKLUNG F1 NO
MALANG
66.310.686.2-652.000
DIREKTUR
2.
S NUR AINY
JL ONGGOJOYO NO 42
MALANG
--
KOMISARIS
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.35
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran V
FORMULIR
IDENTITAS
NPW P
7 7
3 3 3
C V
M A M A H
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
s.d.
3 3 3
6 5 2
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - VI
1771 - VI
2 0 1 5
0 0 0
W A E
1 2 1 5
NAMA
ALAMAT
NPW P
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH
(5)
(6)
JBA
NPW P
(1)
(2)
(3)
1.
JUMLAH PINJAMAN
(Rupiah)
(4)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(5)
(6)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(5)
(6)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
dst
BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NPW P
(1)
(2)
(3)
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH PINJAMAN
(Rupiah)
(4)
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.36
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran VI
8A-1
PERUSAHAAN INDUSTRI
MANUFAKTUR
8A-1
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
NPWP
7 7
3 3 3
3 3 3
C V
M A M A H
6 5 2
0 0 0
W A E
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
NO
URAIAN
INVESTASI SEMENTARA
HUTANG BUNGA
HUTANG PAJAK
HUTANG DIVIDEN
HUTANG BANK
PERSEDIAAN
NILAI (RUPIAH)
12
13
16 MODAL SAHAM
20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA
URAIAN
PENJUALAN BERSIH
BIAYA PABRIKASI
NILAI (RUPIAH)
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO
PIHAK-PIHAK
JENIS TRANSAKSI
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas
MALANG
X
WAJIB PAJAK
0 2
0 4
2 0 1 5
Tgl
Bln
Thn
KUASA
A G U S
A G U S
Tanda tangan dan cap perusahaan
8A-2
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
NPWP
7 7
3 3 3
3 3 3
C V
M A M A H
6 5 2
0 0 0
W A E
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
NO
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
INVESTASI SEMENTARA
HUTANG BUNGA
HUTANG PAJAK
HUTANG DIVIDEN
HUTANG BANK
PERSEDIAAN
12
13
16 MODAL SAHAM
20 EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA
URAIAN
PENJUALAN BERSIH
PEMBELIAN
LABA KOTOR (1 - 5)
BEBAN PENJUALAN
LABA USAHA (6 - 7 - 8)
NILAI (RUPIAH)
10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI
12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)
13 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN
14 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)
15 POS LUAR BIASA
16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)
17 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN
18 LABA BERSIH (16 - 17)
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO
PIHAK-PIHAK
JENIS TRANSAKSI
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas
MALANG
X
WAJIB PAJAK
0 2
0 4
2 0 1 5
Tgl
Bln
Thn
KUASA
A G U S
A G U S
Tanda tangan dan cap perusahaan
8B-6 NON-KUALIFIKASI
8B-6
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
NPWP
7 7
3 3 3
3 3 3
C V
M A M A H
6 5 2
0 0 0
W A E
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
100,000,000
NO
URAIAN
NILAI (RUPIAH)
INVESTASI SEMENTARA
HUTANG BUNGA
HUTANG PAJAK
HUTANG DIVIDEN
HUTANG BANK
PERSEDIAAN
9,575,000
12
13
15 AKUMULASI PENYUSUTAN
16 MODAL SAHAM
20 EKUITAS LAIN-LAIN
109,575,000
JUMLAH AKTIVA
109,575,000
109,575,000
URAIAN
PENJUALAN BERSIH
PERSEDIAAN AWAL
PEMBELIAN
PERSEDIAAN AKHIR
LABA KOTOR (1 - 5)
BEBAN PENJUALAN
LABA USAHA (6 - 7 - 8)
10
PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN
11
12
13
14
15
16
17
18
NILAI (RUPIAH)
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO
-
PIHAK-PIHAK
JENIS TRANSAKSI
-
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas
MALANG
X
WAJIB PAJAK
0 2
0 4
2 0 1 5
Tgl
Bln
Thn
KUASA
A G U S
A G U S
Tanda tangan dan cap perusahaan
LAMPIRAN KHUSUS
2A
7 7
3 3 3
3 3 3
6 5 2
0 0 0
C V
M A M A H
W A E
(1)
TH
2 0 0
TH
2 0 0
TH
2 0 0
TAHUN
RUPIAH
(RUPIAH)
(RUPIAH)
(RUPIAH)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
--
--
--
--
--
TH
2 0 0
(RUPIAH)
TH 2 0 0
(TAHUN PAJAK INI)
RUPIAH *)
TH 2 0 0
(TAHUN BERJALAN)
RUPIAH **)
(7)
(8)
(9)
--
--
--
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
JML
CATATAN :
*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (8) INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2
**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM (9) INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b
MALANG
0 2
0 4
2 0 1 5
AGUS AGUS
LAMPIRAN KHUSUS
NPWP
7 7
3 3 3
3 3 3
BLN/TAHUN
PEROLEHAN
6 5 2
0 0 0
HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)
18500000
C V
PENYUSU
(Rupiah)
KOMERSIAL
14200000
GL
Kelompok 2 :
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen :
Tidak Permanen :
1A
ASI FISKAL
M A M A H
W A E
ETODE
PENYUSUTAN/AMORTISASI
KOMERSIAL
FISKAL
GL
GL
PENYUSUTAN /
AMORTISASI
FISKAL TAHUN INI
(Rupiah)
4,625,000
4,625,000
4,625,000
.
.
.
.
MALANG
0 2
0 4
AGUS AGUS
2 0 1 5
CATATAN
CV MAMAH WAE
NPWP
7 7
Alamat
Tahun Pajak
2 0 1 5
3 3 3
3 3 3
6 5 2
0 0 0
Data Penerima
No
Nama
NPWP
Alamat
Jumlah
Tanggal
:
:
Nomor
Tentang
02/PMK.03/2010
Biaya Promosi Yang Dikurangkan Dari Penghasilan Bruto
ROMOSI
Pemotongan PPh
Nomor
Jumlah
Keterangan
(Rp)
AGUS AGUS
Jumlah
PPh
Bukti
Potong