RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DENTATAMA

Jl. Perintis Kemerdekaan No.6 Telp. (0271) 892098

S R AG E N

5 7 2 1 5

NO.RM:
Nama :
Umur :
Dokter:

PERNYATAAN PERSETUJUAN TRANFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawah in;
Nama

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien:

DEngan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
untuk dilakukan tranfusi darah..colf terhadap: diri saya
sendiri/istri/anak/orang tua.
Nama

Umur

Alamat

Ruangan :
Yang sifat dan tujuan tranfusi serta timbulnya akibat-akibat telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter, dan telah saya mengerti seluruhnya.
Sragen,
Dokter yang merawat
bersangkutan

(dr. .)
(..)

Yang