MTs Miftahul Ulum UAS Schedule

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

Terakreditasi B No. Dp. 013162/2011
Karang Nangka - Blega Bangkalan Jawa Timur Telp. (081) 937717666
Website. www.mts-miftahululum.sch.id
E-mail: mts_miftahulum@yahoo.com
NSM : 121235260107
Lampiran
Nomor
Tanggal
NPSN : 20583066
: Keputusan Kepala Sekolah

: 63/A.1/SK/MTS.MU/XII/2015
: 03 Desember 2015
SUSUNAN PANITIA ULANGANAKHIR SEMESTER GANJIL
MTS MIFTAHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No
Nama
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
Jabatan Dinas
Aminulloh, S.S M.Pd
Kepala Sekolah
Penanggung Jawab
Sholehoddin, S.Pd
Ketua Laboratorium
Ketua
Nur Faridhatul M, S.Pd
Dewan Guru/TU
Sekretaris
Moh. Hariyanto, S.Pd
Waka Kurikulum
Bendahara
Moh. Badar, S.Pd.I
Dewan Guru
Administrasi UAS
Tohir Ikwan
Dewan Guru
Penata Ruang
Dewan Guru
Anggota
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 03 Desember 2015
Kepala MTs Miftahul Ulum
Aminulloh, S.S, M.Pd

NIP. -
JADWAL UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

MTs. MIFTAHUL ULUM
NO
1
HARI/TANGGAL
WAKTU
MAPEL
SENIN
07.00-08.30
AL-QURAN HADIST
07/12/2015
08.45-10.15
MATEMATIKA
SELASA
07.00-08.30
AQIDAH AKHLAK
08/12/2015
08.45-10.15
IPA
KETERANGAN

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
RABU
07.00-08.30
FIQH
09/12/2015
08.45-10.15
BAHASA INGGRIS
10.30-12.00
PENJASKESOR
KAMIS
07.00-08.30
BAHASA INDONESIA
10/12/2015
08.45-10.15
10.30-12.00
SKI
JUMAT
07.00-08.30
BAHASA ARAB
11/12/2015
08.45-10.15
IPS
SABTU
07.00-08.30
PKN
12/12/2015
08.45-10.15
SENI BUDAYA
10.30-12.00
TIK/PRAKARYA
BAHASA MADURA
Blega, 02 Desember 2015

Kepala,
MTs MIFTAHUL ULUM
AMINULLOH, S.S, M.Pd
PENGAWAS RUANG UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

MTs. MIFTAHUL ULUM
RUANG
N
O
HARI
/TANGGAL
SENIN
07/12/2015
07.00-08.30
Ach. Riadi, S.Pd
Nurul Akmam, S.Pd
Sholehoddin, S.Pd
08.45-10.15
Nibrosul Widad, S.Pd.I
Ach. Riadi, S.Pd
Maimanah, SE
Umriah, S.Pd
SELASA
08/12/2015
07.00-08.30
Moh, Badar S.Pd
Abd. Faqih
Nurul Akmam, S.Pd
Tohir Ikhwan
08.45-10.15
Ach. Riadi, S.Pd
Moh, Badar S.Pd
Tohir Ikwan
Sholehoddin,S.Pd
07.00-08.30
Umriah, S.Pd
Sholehoddi,S.Pd
Hikamatul karimah
Faridhatul, M, S.Pd
RABU
09/12/2015
08.45-10.15
ST. Wasiah, S.Pd.I
Faridhatul, M, S.Pd
Muzakki, SH
Hikamatul karimah
10.30-12.00
Muzakki, SH
ST. Wasiah, S.Pd.I
Faridhatul, M, S.Pd
Abd. Faqih
WAKTU

NSM : 121235260107
KAMIS
10/12/2015
JUMAT
11/12/2015
SABTU
12/12/2015
NPSN : 20583066
07.00-08.30
Makruf
Shohib
Sholehoddin, S.Pd.
08.45-10.15
Maimanah, SE
Sholehoddin, S.Pd.
10.30-12.00
Maimanah, SE
Tohir Ikhwan
07.00-08.30
Ach. Riadi, S.Pd
Busar, S.Kom
Makruf
08.45-10.15
Shohib
Busar, S.Kom
Ach. Riadi, S.Pd
07.00-08.30
Hikmatul Karimah
Ach. Jauhar, S.Hum
Syafii, M.Pd.I
Faridahtul M, S.Pd
08.45-10.15
Faridahtul M, S.Pd
Tohir Ikwan
Syafii, M.Pd.I
10.30-12.00
Syafii, M.Pd.I
Nibrosul Widad,
S.Pd.I
Faridahtul M, S.Pd
Tohir Ikhwan
Blega, 02 Desember 2015

Kepala,
MTs MIFTAHUL ULUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap
: AMINULLOH, S.S, M.Pd
NIP
: -
Jabatan
: Kepala Madrasah
Nama Madrasah
: MTs. MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA
Alamat Madrasah
: KARANG NANGKA BLEGA BANGKALAN
Status Madrasah
: Swasta
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa

1). Guru atas nama : Mohammad Hariyanto, S.Pd lahir di Bangkalan, 11 April 1981
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Penjaskes

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
2). Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester GANJIL
tahun pelajaran 2015 2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 18
Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 06 jam tatap muka, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai :Waka Kurikulum : 12 JTM
Demikian,surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Pengawas MTs Kec.Blega
Kab. Bangkalan
Karang Nangka, 31 Desember 2015

Kepala MTs. Miftahul Ulum
Drs. LUDFANDI, M.Pd.I

NIP. 197003202000031002

NIP.-
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : 78 /MTs.M.U / SKMT /XII / 2015
Nama lengkap
NIP
: -
Jabatan
: Kepala Madrasah
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Status Madrasah
: Swasta

1). Guru atas nama : Sholehoddin,S.Pd lahir di Bangkalan, 14 Desember 1981 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 12 jam tatap muka, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : Kepala Laboratorium : 12 JTM
Mengetahui,
Kab. Bangkalan


NIP. 197003202000031002

NIP.-

Nomor : 79 /MTs.M.U / SKMT /IX / 2015
Nama lengkap
NIP
: -
Jabatan
: Kepala Madrasah
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Status Madrasah
: Swasta

1). Guru atas nama : Maimanah, SE lahir di Bangkalan, 25 Desember 1977 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran IPS

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 12 Jam Tatap Muka.
b. Tugas tambahan lainnya : - JTM
Mengetahui,
Kab. Bangkalan


NIP. 197003202000031002

NIP.-

Nomor : 80 /MTs.M.U / SKMT /XII / 2014
Nama lengkap
NIP
: -
Jabatan
: Kepala Madrasah
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Status Madrasah
: Swasta

1). Guru atas nama : Moh. Muzakki, S.H lahir di Bangkalan, 07 Juli 1958 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran PPKN

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Jam Tatap Muka (JTM) terdiri dari;
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 12 jam tatap muka.
b. Tugas tambahan lainnya : - JTM
Mengetahui,
Kab. Bangkalan


NIP. 197003202000031002

NIP.-
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM
NOMOR : 053/SK/MTs.MU-2/I/2015
Tentang
PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (KBM)
SEMESTER GENAP
Menimbang
: 1. Bahwa guna memperlancar pelaksanaan proses kegiatan belajar mengajar

dan tugas-tugas lainnya di MTs Miftahul Ulum perlu menetapkan pembagian
tugas Guru/karyawan.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
2. Bahwa untuk menjamin terpeliharanya tata tertib serta memantapkan

kelancaran tugas pokok guru dan karyawan perlu diatur dalam surat
keputusan Kepala Madrasah.
3. Hasil rapat kepala madrasah dan dewan guru pada hari jumat tanggal 09
Januari 2015 tentang pembagian tugas guru untuk KBM tahun pelajaran
2014/2015.
Mengingat
: 1. Undang-Undang No 20 Tahun 2003 tentang SISDIKNAS BAB IX Pasal 39 dan 40

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 28 Tahun 1990.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan.
4. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala
Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 0433/P/1993 dan Nomor 25
Tahun 1993. Tanggal 24 Desember 1993.
5. Surat Edaran Dirjen Dikdasmen Depdikbud No. 186/KEP/PP/1999.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
:
:
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Keenam
Ketujuh
Kedelapan
Kesembilan
Kesepuluh
Rekapitulasi jam mengajar dan pembagian tugas pokok guru dalam kegiatan
belajar mengajar disertai jadwal pelajaran, jadwal piket, dan jadwal piket
upacara tahun pelajaran 2014/2015 sebagaimana tersebut dalam lampiran 1
surat keputusan ini.
Pembagian tugas guru dalam kegiatan pengembangan diri (BK dan
Ekstrakurikuler) beserta jadwal pengembangan diri (Ekstrakurikuler)
sebagaimana tersebut pada lampiran 2 surat keputusan ini.
Pembagian tugas tambahan guru sebagai pengelola madrasah (teknis
edukatif, tenaga administrasi, dan pengelolah unit) sebagaimana tersebut
dalam lampiran 3 surat keputusan ini.
Pembagian tugas guru sebagai wali kelas sebagaimana tersebut dalam
lampiran 4 surat keputusan ini.
Pembagian tugas guru sebagai penanggungjawab kegiatan rutin madrasah
sebagaimana tersebut dalam lampiran 5 surat keputusan ini.
Pembagian tugas guru dalam kegiatan MGMP se KKM Bangkalan sebagaimana
tersebut dalam lampiran 6 surat keputusan ini.
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Masing-masing Guru/Karyawan wajib melaporkan pelaksanaan tugas secara
tertulis dan berkala kepada Kepala Madrasah.
Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Blega
Pada Tanggal : 15 Januari 2015

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Tembusan :
1. Pengawas PAI Kec. Blega
2. Dewan Pembina Yayasan
3. Arsip
Lampiran I : SK Kepala MTs Miftahul Ulum

Nomor
: 053/SK/MTs.MU-2/I/2015
Tanggal
: 15-01-2015
Tentang
: Pembagian Tugas Guru Dalam Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Semester Genap
Tahun
Pelajaran 2014/2015

NSM : 121235260107
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
No
NPSN : 20583066
: Kls VII = 2 kls, Kls.VIII = 2 kls, Kls. IX = 1 kls.

: Kelas VII = 48, VIII=52, IX=27, Jml Seluruhnya =127 Siswa
NAMA
Status
GTY
Drs. Nurul Akmam,

S.Pd
GTY
Sholehoddin, S.Pd
GTY
GTY
Maimanah, SE
Jabatan
Kamad
Wakil
Kepala
Madrasah
7A
Jam Mengajar
7B 8A 8B
Bid.Studi
Bhs.
Indonesi
a
Bhs.
Inggris
PPKN
Jml
20
4
4
2
Bhs.
Daerah
12
Ketua
Laboratoriu
m
Waka
Kurikulum
Bhs.
Inggris
Penjaske
s
GTT
Guru Mapel
IPS
Umriah, S.Pd
GTT
Guru Mapel
Bhs.
Indonesi
a
GTT
Wali Kelas
VII
Bhs. Arab
10
Jauhar, S.Hum
GTT
Guru Mapel
Seni
Budaya
10
Ach. Syafii, S.Pd.I
GTT
SKI
10
10
Ach. Riadi, S.Pd
GTT
MTK
20
11
H. Muzakki, SH
GTT
Guru Mapel
PPKN
12
ST. Wasiah, S.Pd.I
GTT
Guru Mapel
Aqidah
Akhlak
10
13
GTY
Guru
Mapel / Ka
Tu
IPA
20
14
Moh. Badar, S.Pd.I
GTT
Guru Mapel
TIK
10
15
Samhari, S.Pd.I
GTT
Guru Mapel
FIQIH
10
16
Hikmatul Karimah
GTT
Guru Mapel
Qurdist
10
17
Ust. Abd. Rohman
GTT
Guru Mapel
Mulok
10
18
Ust. Mashuri
GTT
Guru Mapel
Mulok II
10
Wali Kelas
IX
Wali Kelas
VIII
12
15
20
Blega, 15 Januari 2015


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM
KARANG NANGKA BLEGA BANGKALAN

(Status : Terakreditasi B)
Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
mts_miftahulum@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MTs MIFTAHUL ULUM

NOMOR : 38.SK/MTS.MU/VII/2015
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS TAMBAHAN WAKIL KEPALA BAGIAN KURIKULUM
MTs MIFTAHUL ULUM
MENIMBANG
MENGINGAT
MENETAPKAN
Pertama
Kedua
: a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan pengelolaan,

pembinaan dan pengembangan kegiatan sekolah di MTS
Miftahul Ulum maka di pandang Perlu melengkapi struktur
organisasi MTs Miftahul Ulum Tahun Pelajaran 2014/2015
b. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses
Belajara Mengajar di MTs Miftahul Ulum dipandandang perlu
menetapkan Wakil Kepala Bagian Kurikulum Tahun pelajaran
2014/2015
c. Bahwa saudara Mohammad Hariyanto, S.Pd memenuhi
syarat untuk di angkat sebagai Wakil kepala Bagian Kurikulum
MTs Miftahul Ulum dilihat dari moralitas dan kemampuannya.
: 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 2004 tentang Otonomi
Daerah
3. Peraturan Pemerintah No. 19 Thn 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
4. Peraturan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
5. Rapat Kerja MTs Miftahul Ulum pada tanggal 09 Juni 2014 di
MTs Miftahul Ulum
MEMUTUSKAN
:
: Terhitung Mulai Tanggal 01 juli 2014
Nama
: MOHAMMAD HARIYANTO, S.Pd
Tempat Tanggal Lahir
: Bangkalan, 11 April 1981
Alamat
: Blega Bangkalan
Diangkat sebagai Wakil Kepala Bagian Kurikulum
: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

NSM : 121235260107
Ketiga
NPSN : 20583066
dibebankan kepada anggaran yang sesuai.

Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: Blega
Pada Tanggal : 01 Juli 2014

Tembusan
:
3. Arsip
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MTs MIFTAHUL ULUM

NOMOR : 39.SK/MTS.MU/VII/2015
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS TAMBAHAN
KEPALA LABARATORIUM MTs MIFTAHUL ULUM
MENIMBANG
MENGINGAT
: a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan pengelolaan,

pembinaan dan pengembangan kegiatan sekolah di MTS
Miftahul Ulum maka di pandang Perlu melengkapi struktur
organisasi MTs Miftahul Ulum Tahun Pelajaran 2014/2015
b. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses
Belajara Mengajar di MTs Miftahul Ulum dipandandang perlu
menetapkan Kepala Laboratorium Tahun pelajaran 2014/2015
c. Bahwa saudara Sholehoddin, S.Pd memenuhi syarat untuk di
angkat sebagai Kepala Laboratorium MTs Miftahul Ulum
dilihat dari moralitas dan kemampuannya.
: 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 2004 tentang Otonomi
Daerah
3. Peraturan Pemerintah No. 19 Thn 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
4. Peraturan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
5. Rapat Kerja MTs Miftahul Ulum pada tanggal 09 Juni 2014 di
MTs Miftahul Ulum

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama
:
: Terhitung Mulai Tanggal 01 juli 2014
Nama
: SHOLEHODDIN, S.Pd
: Bangkalan, 14 Desember 1981
Alamat
: Blega Bangkalan
Diangkat sebagai Kepala Laboratorium
: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai.
Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: Blega
Kedua
Ketiga

Tembusan
:
3. Arsip
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN PROFESI GURU
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
Alamat
: Blega Bangkalan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pangkat /Golongan : Jabatan
: Guru Penjaskes/Waka Kurikulum
Tempat Tugas
: MTs. MIFTAHUL ULUM
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya terima
ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kreteria/persyaratan (tidak
memenuhi ketentuan berlaku) sebagai penerima bantuan tunjangan profesi guru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Bangkalan, 30 Juni 2015
Yang membuat Pernyataan
Mohammad Hariyanto, S.Pd
SURAT PERNYATAAN KINERJA

TAHUN 2015
Nama
Nama Madrasah
: MTs Miftahul Ulum
Alamat
: Karang Nangka Blega Bangkalan
Telp/Fak/Email
: (087) 850968200

NSM : 121235260107
Nama Ibu Kandung
NPSN : 20583066
:Hj. Maimuna

1. Bukan CPNS/PNS
2. Melaksanakan tugas sebagai guru MTs Miftahul Ulum dengan total beban kerja per
minggu 27 ( Dua puluh tujuh) Jam Tatap Muka.
3. Dengan menerima tunjangan profesi guru ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kwalitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka.
4. akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya
terima
ke
kas
Negara
jika
ternyata
saya
tidak
memenuhi
salah
satu
kreteria/persyaratan sebagai penerima bantuan tunjangan profesi guru, dan

5. Tidak akan menuntut kepada Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

SURAT PERNYATAAN BUKAN CPNS/PNS
Nama

Tempat Tugas

NSM : 121235260107
Alamat
NPSN : 20583066
: Blega Bangkalan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS/PNS) dar instansi pemerintah manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN
TAHUN 2015

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

Nama
: SHOLEHODDIN,S.Pd
Alamat
: Blega Bangkalan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pangkat /Golongan : Jabatan
: Guru Bahasa Inggris/Kepala Laboratorium
Tempat Tugas

Akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya terima
ke kas Negara jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kreteria/persyaratan (tidak
memenuhi ketentuan berlaku) sebagai penerima bantuan tunjangan profesi guru.
SHOLEHODDIN, S.Pd

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
SURAT PERNYATAAN KINERJA

TAHUN 2015
Nama
: SHOLEHODDIN, S.Pd
Nama Madrasah
: MTs Miftahul Ulum
Alamat
Telp/Fak/Email
: (081) 93766060
Nama Ibu Kandung
:Hj. Siti Maryam

1. Bukan CPNS/PNS
2. Melaksanakan tugas sebagai guru MTs Miftahul Ulum dengan total beban kerja per
minggu 24 ( Dua puluh Empat) Jam Tatap Muka.
3. Dengan menerima tunjangan profesi guru ini, akan meningkatkan kinerja dan atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kwalitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka.
4. akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya
terima
ke
kas
Negara
jika
ternyata
saya
tidak
memenuhi
salah
satu
kreteria/persyaratan sebagai penerima bantuan tunjangan profesi guru, dan

5. Tidak akan menuntut kepada Kementerian Agama untuk diangkat sebagai
CPNS/PNS

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

SHOLEHODDIN S.Pd
SURAT PERNYATAAN BUKAN CPNS/PNS
Nama
: SHOLEHODDIN, S.Pd
Tempat Tugas
Alamat
: Blega Bangkalan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS/PNS) dar instansi pemerintah manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

SHOLEHODDIN, S.Pd

NSM : 121235260107
Menimbang
Mengingat
Mengingat pula
1.
2.
3.
4.
5.
NPSN : 20583066
: Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Ujian Nasional dan Ujian

Madrasah di MTs Miftahul Ulum perlu pembentukan panitia Tahun
Pelajaran 2014/2015
: 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1990 tentang Pendidikan Dasar.
3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 114/U/2001 tentang
Penilaian Hasil Belajar secara Nasional.
:
Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang
Standar Isi untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2013 tentang tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik dari Satuan
Pendidikan
dan
Penyelenggaraan
Ujian
Sekolah/Madrasah
dan
UjianNasional.
Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor: 0022/P/BSNP/XI/2013
Tentang Prosedur Operasi Standar Ujian Nasional Sekolah Menengah
Pertama, Madrasah Tsanawiyah, Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa,
Sekolah Menengah Atas, Madrasah Aliyah, Sekolah Menengah Atas Luar
Biasa, Dan Sekolah Menengah Kejuruan Tahun Pelajaran 2014/2015
.
Memperhatikan
: Hasil rapat Dewan Guru/TU SMP MTs Miftahul Ulum tanggal

2015 .
16 Februari
M E M U T U S KAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Keenam
Ketujuh
: Mereka yang namanya tercantum dalam kolom 2 dalam lampiran surat

keputusan ini diberi tugas menjadi panitia penyelenggara Ujian Nasional dan
Ujian Madrasah Tahun Pelajaran 2014/2015 dengan jabatan dan tugas
sebagaimana tercantum dalam kolom 4 dan 5.
: Mereka diwajibkan melaksanakan tugas sesuai kolom 5 lampiran keputusan
ini dan peraturan lainnya yang berlaku.
: Sehubungan dengan tugas-tugasnya mereka bertanggung jawab kepada
: Biaya yang timbul akibat surat keputusan ini di bebankan kepada anggaran
sesuai dengan RAPBS.
: Apabila ternyata ada kekeliruan dalam surat keputusan ini akan ditinjau
kembali.
: Tugas-tugas yang belum ditetapkan dalam surat keputusan ini akan ditinjau
kembali dan atau diatur sendiri oleh Kepala MTs Miftahul Ulum
: Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Pada tanggal
: 03 Maret 2015

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
PANITIA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL DAN UAM & UAMBN

MTs MIFTAHUL ULUM
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Ketua
: Aminulloh , S.S. M.Pd
Wakil Ketua
: Moh. Hariyanto, S.Pd
Sekretaris
: Nur Faridhatul Maysarah, S.Pd
Bendahara
: Sholehoddin, S.Pd.
Administrasi UN
: Ach. Syafii S.Pd
Pembantu Umum
: Moh. Badar, S.Pd
Seksi Seksi
:
Penyusun Naskah Soal Ujian Praktik :
Al-Quran Hadist
: Mashudi
Fiqih
: Abdurrohaman
Bahasa Arab
: Nibrosul Widad, S.Pd.I
Seni Budaya
: M. Jauhar, S.Hum
Bahasa Madura
: Drs. Nurul Akmam, S.Pd
TIK
: Moh. Badar, S.Pd.I
Bahasa Indonesia
: Aminulloh, S.S, M.Pd
Penjasorkes
Bahasa Inggris
: Sholehooddin S.Pd
Penyusun Naskah Soal Ujian Tulis Utama dan Cadangan :
Disiapkan dari MKKM Bangkalan
Pengetikan, Penggandaan dan Pengepakan Soal
: Nur Faridhatrul Maysarah
Zakia
Perlengkapan
: Masyuri
Konsumsi
: Hikmatul Karimah
Korektor Ujian Tulis
:
Al-Quran Hadist
: Mashudi
Aqidah Akhlak
: Wasiaah s.Pd.I
Fiqih
: Abdurrohaman
SKI
: Syafii
Bahasa Arab
PKn
H. Muzakki, S.H
Bhs Indonesia
Hikmatul Karimah
Bhs Inggris
: Sholehoddin, S.Pd
Matematika
: Ach. Riadi, S.Pd
IPA
: Faridhatul Maysarah, S.Pd
IPS
: Maimanah, SE
Umriah, S.Pd
Seni Buday
: M. Jauhar, S.Hum
BahasaMadura
TIK
: Moh. Badar
h. Penguji Ujian Praktik

NSM : 121235260107
Al-Quran Hadist
Fiqih
Bahasa Arab
Seni Budaya
Bahasa Madura
TIK
Bahasa Indonesia
Penjasorkes
Bahasa Inggris
i. Penulisan Ijazah
j. Pengawas Silang
NPSN : 20583066
: Mashudi
Hikmatul Karimah
: Abdurrohaman
Ach. SyafiI, S.Pd.I
Mashudi
: M. Jauhar, S.Hum
Umriah, S.Pd
H. Muzakki, SH
: Moh. Badar, S.Pd.I
Zakia
Hikmatul Karimah
Moh. Badar, S.Pd.I
: Sholehooddin S.Pd
Ach. SyafiI, S.Pd.I
: 1. Drs. Nurul Akmam, S.Pd
2. Nur Faridhatul Maysarah, S.Pd
: (terlampir pada Program Kerja)
Blega, 03 Maret 2015


NIP. -

NSM : 121235260107
Lampiran
Nomor
Tanggal
NPSN : 20583066

: 63.SK/MTS.MU/III/2015
: 03 Maret 2015
SUSUNAN PANITIA UJIAN NASIONAL DAN UAM UAMBN
MTS MIFTAHUL ULUM
No
Nama
Jabatan Dinas
Kepala Sekolah
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
Ketua
Aminulloh, S.S M.Pd
Waka Kesiswaan
Dewan Guru/TU
Sekretaris
Sholehoddin, S.Pd
Ketua labratorium
Bendahara
Ach. Syafii, S.Pd.I
Wali Kelas IX
Administrasi UN
Moh. Badar, S.Pd.I
Dewan Guru
Pembantu Umum
Hikmatul Karimah
Dewan Guru
Konsumsi
Drs. Nurul Akmam, S.Pd.I
Dewan Guru
Pengawas Silang
Ach. Riadi, S.Pd
Dewan Guru
Pengawas Silang
10
Nibrosul Widad, S.Pd
Dewan Guru
Pengawas Silang
11
Umriah, S.Pd
Dewan Guru
Pengawas Silang
Wakil Ketua
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 03 Maret 2015

NIP. -

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA MTS MIFTAHUL ULUM

NOMOR : 64.SK/MTS.MU/III/2015
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS
PENGAWAS, PEMERIKSA UJIAN MADRASAH, PENGUJI UJIAN PRAKTIK
Menimbang
Mengingat
Mengingat pula
Memperhatikan
: Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Ujian Madrasah di MTs

Miftahul Ulum perlu menetapkan pembagian tugas penyusunan naskah soal,
pengawas, pemeriksa dan petugas ujian praktek.
: 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1990 tentang Pendidikan Dasar.
:
1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan (SKL). Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 3Tahun 2013 tentang tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik
dari Satuan Pendidikan dan Penyelenggaraan Ujian Sekolah/Madrasah
dan UjianNasional.
6. Peraturan
Badan
Standar
Nasional
Pendidikan
Nomor:
0022/P/BSNP/XI/2013 Tentang Prosedur Operasi Standar Ujian Nasional
Sekolah Menengah Pertama, Madrasah Tsanawiyah, Sekolah Menengah
Pertama Luar Biasa, Sekolah Menengah Atas, Madrasah Aliyah, Sekolah
Menengah Atas Luar Biasa, Dan Sekolah Menengah Kejuruan Tahun
Pelajaran 2014/2015
: Hasil rapat Dewan Guru dan MTs Miftahul Ulum tanggal 16 Februari 2015 .
M E M U TU S KAN
Menetapkan

NSM : 121235260107
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
NPSN : 20583066
: Pembagian tugas guru dalam penyusunan pengawas, pemeriksa ujian

Madrasah, petugas ujian praktik seperti tersebut dalam lampiran I, II, III
keputusan ini.
: Menugaskan guru tersebut untuk melaksanakan tugas penyusunan naskah
soal, pengawas, pemeriksa ujian sekolah, petugas ujian praktek.
: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
: Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 03 Maret 2015
Lampiran
Nomor
Tanggal

: 03 Maret 2015
Pembagian Tugas Pemeriksa Ujian Madrasah
Tahun Pelajaran 2014/2015
No
Jabatan
NAMA
Pemeriksaan Ujian Sekolah

Mapel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
16
Aminulloh, S.S M.Pd

Sholehoddin, S.Pd
Ach. Syafii, S.Pd.I
Moh. Badar, S.Pd.I
Hikmatul Karimah
Drs. Nurul Akmam, S.Pd.I
Ach. Riadi, S.Pd
Nibrosul Widad, S.Pd
Umriah, S.Pd
Siti Wasiah, S.Pd.I
H. Muzakki, SH
Maimanah, SE
M. Jauhar
Kepala Sekolah
Wakil Kepala
TU/Guru
Ketua Lab
Wali Kelas IX
Guru
Guru
Guru
Wali Kelas VIII
Wali Kelas VII
Guru
Guru
Penjas
IPA
Bhs Ingggris
SKI
TIK
B.Indonesia
PPKn
Matematika
Bahasa Arab
PPKN
Bahasa
Guru
Guru
Guru
Madura
Fiqih
PKn
Seni Budaya
Ket
Bentuk Jml
Soal
Siswa
PG
PG
PG
PG
PG
PG
PG
PG
PG
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
PG
27
Pemeriksa I
PG
PG
PG
27
27
27
Pemeriksa I
Pemeriksa I
Pemeriksa I
PG
Pemeriksa I
Pemeriksa I
Pemeriksa I
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksa
Pemeriksa
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal : 03 Maret 2015
I
I
I
I
I
I
I

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

NSM : 121235260107
Lampiran
Nomor
Tanggal
NPSN : 20583066

: 03 Maret 2015
PEMBAGIAN TUGAS DALAM KEGIATAN UJIAN PRAKTIK
Keterangan
No
Mata Pelajaran
Penyusunan Naskah Soal
Penguji/Pengawas
JML
Sisw
a
JML
Jam
27
33
27
27
33
33
27
27
33
33
27
27
33
33
27
33
33
1.
Al-Quran
Hadist
Mashudi
Mashudi
Hikmatul Karimah
2.
Fiqih
Abdurrohaman
Abdurrohaman
Ach. SyafiI S.Pd.I
3.
Bahasa Arab


Mashudi
4.
Seni Budaya
M. Jauhar, S.Hum
: M. Jauhar, S.Hum
M. Jauhar, S.Hum
Umriah
5.
Bahasa Madura
Drs. Nurul Akmam, S.Pd.
Drs. Nurul Akmam, S.Pd.

H. Muzakki, S.H
27
27
6.
TIK
Moh. Badar, S.Pd.I
Moh. Badar, S.Pd.I

Zakia
27
7.
Bhs Indonesia

Hikmatul Karimah
27
27
8.
Penjasorkes

Moh. Badar, S.Pd.I
27
9.
Bahasa Inggris
Sholehooddin S.Pd
Sholehooddin S.Pd
Ach. SyafiI S.Pd.I
27
27
27
27
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal : 03 Maret 2015

NIP. -
33
33
33
33
33
33
33
33
33

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MTs MIFTAHUL ULUM
NOMOR : 65.SK/MTS.MU/III/2015
TENTANG
PENETAPAN PENULIS IJAZAH
MTs MIFTAHUL ULUM TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Menimbang
: Bahwa dalam membuktikan kelulusan maka ditetapkan penulis Ijazah

di MTs Miftahul UlumTahun Pelajaran 2014/2015
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1990 tentang Pendidikan
Dasar.
Mengingat pula :
1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan (SKL). Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah
6.
Peraturan
Badan
Standar
Nasional
Pendidikan
Nomor:
0022/P/BSNP/XI/2013 Tentang Prosedur Operasi Standar Ujian
Nasional Sekolah Menengah Pertama, Madrasah Tsanawiyah, Sekolah
Menengah Pertama Luar Biasa, Sekolah Menengah Atas, Madrasah
Aliyah, Sekolah Menengah Atas Luar Biasa, Dan Sekolah Menengah
Kejuruan Tahun Pelajaran 2014/2015
Memperhatikan : Hasil rapat Dewan Guru/TU MTs Miftahul Ulum tanggal 28 Februari
2015 .
M E M U TU S KAN
Menetapkan penulis Ijazah :
1. Nama
: Drs. Nurul Akmam, S.Pd.
NIP
: -

NSM : 121235260107
2. Nama
NIP
NPSN : 20583066
: Nur Faridhatul Maysarah, S.Pd

: Ditetapkan di
: Blega
Pada tanggal
: 03 Maret 2015

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
TATA TERTIB PESERTA UJIAN NASIONAL

1. Peserta UN memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima
belas) menit sebelum UN dimulai.
2. Peserta UN yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti UN setelah
mendapat izin dari ketua Penyelenggara UN Tingkat Sekolah/Madrasah,tanpa
diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta UN dilarang membawa alat komunikasi elektronik dan kalkulator
kesekolah/madrasah.
4. Tas, buku, dan catatan dalam bentuk apapun dikumpulkan di dalam ruang kelas di
bagian depan.
5. Peserta UN membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus,penggaris, dan
kartu tanda peserta ujian.
6. Peserta UN mengisi daftar hadir dengan menggunakan pulpen yangdisediakan oleh
pengawas ruangan.
7. Peserta UN mengisi identitas pada LJUN secara lengkap dan benar
sertamenandatangani pernyataan mengerjakan UN dengan jujur.
8. Peserta UN yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJUN dapat
bertanya kepada pengawas ruang UN dengan cara mengacungkantangan terlebih
dahulu
9. Peserta UN diberi kesempatan untuk mengecek ketepatan antara cover naskah dan
isi naskah serta mengecek kelengkapan soal, mulai dari kelengkapan halaman soal
sampai kelengkapan nomor soal.
10.Peserta UN yang memperoleh naskah soal/LJUN cacat atau rusak, maka naskah soal
tersebut diganti dengan naskah soal cadangan yang terdapat di ruang tersebut atau
di ruang lain.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
11.Peserta UN yang tidak memperoleh naskah soal/LJUN karena kekurangan

naskah/LJUN, maka peserta yang bersangkutan diberikan naskah soal/LJUN
cadangan yang terdapat di ruang lain atau sekolah/madrasah yang terdekat.
12.Peserta UN mulai mengerjakan soal setelah tanda waktu mulai ujian dibunyikan.
13.Selama UN berlangsung, peserta UN hanya dapat meninggalkan ruangandengan izin
dan pengawasan dari pengawas ruang UN.
14.Peserta UN yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidakkembali lagi
sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesaimenempuh/mengikuti UN
pada mata pelajaran yang terkait.
15.Peserta UN yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu UN berakhirtidak
diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
16.Peserta UN berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktuujian.
17.Selama UN berlangsung, peserta UN dilarang:
a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerjasama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihatpekerjaan
peserta lain;
e. membawa naskah soal UN dan LJUN keluar dari ruang ujian;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN NASIONAL

1.
Di Ruang Sekretariat UN
a. Pengawas ruang UN telah hadir di lokasi sekolah/madrasah penyelenggara UN Empat
puluh lima (45) menit sebelum ujian dimulai
b. Pengawas ruang menerima penjelasan dan pengarahan dari ketua
penyelenggara
UN.
c. Pengawas ruang UN menerima bahan UN yang berupa naskah soal UN, LJUN, amplop
pengembalian LJUN, daftar hadir, dan berita acara pelaksanaan UN.
d. Pengawas ruang memeriksa kondisi bahan UN dalam keadaan baik (masih tersegel)
2.
Di Ruang Ujian
a. Pengawas masuk ke dalam ruang UN 20 menit sebelum waktu pelaksanaan
b. Pengawan melakukan tugas kepengawasan secara berurutan sbb :
1) memeriksa kesiapan ruang ujian;
2) mempersilakan peserta UN untuk memasuki ruang UN dengan menunjukkan kartu
peserta UN dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan;

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
3)
memeriksa dan memastikan setiap peserta UN hanya membawa bulpen, pensil,

penghapus, penajam pensil, dan penggaris yang akan dipergunakan ke tempat duduk
masing-masing;
4) memeriksa dan memastikan amplop soal dalam keadaan tertutup rapat (tersegel),
membuka amplop soal, disaksikan oleh peserta ujian;
5) membacakan tata tertib UN;
6) membagikan naskah soal UN dengan cara meletakkan di atas meja peserta dalam posisi
tertutup (terbalik);
7) Kelebihan naskah soal UN selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian dan
tidak diperbolehkan dibaca oleh pengawas ujian
8) memberikan kesempatan kepada peserta UN untuk mengecek kelengkapan soal;
9) mewajibkan peserta untuk menuliskan nama dan nomor ujian pada kolom yang tersedia
di halaman 1 (satu) naskah soal dan LJUN sebelum dipisahkan;
10) mewajibkan peserta ujian untuk memisahkan LJUN dengan naskah;
11) mewajibkan peserta ujian untuk melengkapi isian pada LJUN secara benar;
12) memastikan peserta UN telah mengisi identitas dengan benar sesuai dengan kartu
peserta; dan
13) memastikan peserta ujian menandatangani daftar hadir.
c.
Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, pengawas ruang UN:

1) mempersilakan peserta UN untuk mulai mengerjakan soal;
2) mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal.
d.Selama UN berlangsung, pengawas ruang UN wajib:
1) menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian;
2) memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan; serta
3) melarang orang memasuki ruang UN selain peserta ujian.
e. Pengawas ruang UN dilarang merokok di ruang ujian, memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan
apapun kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal UN yang diujikan.
f. Lima menit sebelum waktu UN selesai, pengawas ruang UN memberi peringatan kepada
peserta UN bahwa waktu tinggal lima menit.
g. Setelah waktu UN selesai, pengawas ruang UN:
1) mempersilakan peserta UN untuk berhenti mengerjakan soal;
2) mempersilakan peserta UN meletakkan naskah soal dan LJUN di atas meja dengan rapi;
3) mengumpulkan LJUN dan naskah soal UN;
4) menghitung jumlah LJUN sama dengan jumlah peserta UN;
5) mempersilakan peserta UN meninggalkan ruang ujian;
6) menyusun secara urut LJUN dari nomor peserta terkecil dan memasukkannya ke dalam
amplop LJUN disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta, satu lembar berita acara
pelaksanaan, kemudian ditutup dan dilem serta ditandatangani oleh pengawas ruang UN
di dalam ruang ujian;
h. Pengawas Ruang UN menyerahkan amplop LJUN yang sudah dilem dan ditandatangani, serta
naskah soal UN kepada Penyelenggara UN Tingkat Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan
disertai dengan satu lembar daftar hadir peserta dan satu lembar berita acara pelaksanaan
UN.
i. Pelaksana UN Tingkat Sekolah/Madrasah/Pendidikan Kesetaraan membubuhkan stempel
Satuan Pendidikan pada amplop pengembalian LJUN.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
JADWAL UJIAN NASIONAL

No
Hari dan Tanggal
Waktu
Mata Pelajaran
UN Utama: Senin, 4 Mei 2015

1.
UN Susulan: Senin, 11 Mei
07.30 09.30
Bahasa Indonesia
07.30 09.30
Matematika
07.30 09.30
Bahasa Inggris
2015
UN Utama: Selasa, 5
2.
Mei
2015
UN Susulan: Selasa, 12 Mei
2015
UN Utama: Rabu, 6 Mei 2015
3.
UN Susulan: Rabu, 13 Mei

2015
UN Utama: Kamis, 7 Mei 2015
4.
UN Susulan: Kamis, 15 Mei

2015
07.30 09.30
Ilmu
Pengetahuan
(IPA)


NIP. -
Alam

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
JADWAL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDART NASIONAL

MTS MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA
NO
Jenis UAMBN
Utama
Hari/Tanggal
Senin, 23 Maret 2015
Pukul
Mata Pelajaran
08.00-09.30
Al-Quran Hadist
10.00-11.30
Aqidah Akhlak
08.00-09.30
Al-Quran Hadist
10.00-11.30
Aqidah Akhlak
08.00-09.30
Fiqih
10.00-11.30
Sejarah Kebudayaan Islam
08.00-09.30
Fiqih
10.00-11.30
Sejarah Kebudayaan Islam
1
Susulan
Senin, 30 Maret 2015
Utama
Selasa,24 Maret 2015
Susulan
Selasa,31 Maret 2015
Utama
Rabu, 24 Maret 2015
08.00-10.00
Bahasa Arab
Susulan
Rabu, 1 April 2015
08.00-10.00
Bahasa Arab


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
DAFTAR PESERTA UAMBN DAN UJIAN NASIONAL

RUANG : 17 (Sembilan)
NO
KODE PESERTA
NAMA
L/P
38-512-001-8
IBROHIM
38-512-002-7
IRWANSYAH
38-512-003-6
MOH. QOSIM
38-512-004-5
WILDA AL ALUF
38-512-005-4
IFATUL JANNAH
38-512-006-3
ZAINAL ABIDIN
38-512-007-2
HASAN IROKI
38-512-008-9
IMAM THURMUDHZI
38-512-009-8
SITI NURONIA
10
38-512-010-7
ZAINAL FATA
11
38-512-011-6
SYAFIUDDIN
12
38-512-012-5
SITI MAIMUNA
13
38-512-013-4
ACH. WIDOWI
14
38-512-014-3
ROFIKUS SODIK
KET

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
15
38-512-015-2
MOH.ISHAK
16
38-512-016-9
NURUL HIKMAH
17
38-512-017-8
MUSRIFAH
18
38-512-018-7
MOH. ARIFIN
19
38-512-019-6
HOLIS
20
38-512-020-5
MOH. SOBIRIN
Ulum

Kepala MTs Miftahul

NIP: -
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l : m t s _ m i f t a h u l u m @ y a h o o . c o m
DAFTAR PESERTA UAMBN DAN UJIAN NASIONAL

RUANG : 18 (Sepuluh)
NO
KODE PESERTA
NAMA
38-512-021-4
ABD. AZIZ. A
38-512-022-3
SYAIFUL BAHRI
38-512-023-2
MUHAMMAD ZAENUL ARIFIN
38-512-024-9
KHUSNUL KHOTIMAH
38-512-025-8
TOYYIBEH
38-512-026-7
ACHMAD SADULLA
38-512-027-2
TORIQUL JANNAH
Ulum

Kepala MTs Miftahul
L/P
KET

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Mata Pelajaran : ..............................................................
Nama Sekolah : MTs Miftahul Ulum
Hari / Tanggal :
Ruang
Waktu
No
Urut
1
2
3
4
: 17
Nomor
Peserta
38-512-001-8
38-512-002-7
38-512-003-6
38-512-004-5
Nama Peserta
IBROHIM
IRWANSYAH
MOH. QOSIM
WILDA AL ALUF
Tanda Tangan
1
2
3
4

NSM : 121235260107
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
38-512-005-4
38-512-006-3
38-512-007-2
38-512-008-9
38-512-009-8
38-512-010-7
38-512-011-6
38-512-012-5
38-512-013-4
38-512-014-3
38-512-015-2
38-512-016-9
38-512-017-8
38-512-018-7
38-512-019-6
38-512-020-5
NPSN : 20583066
IFATUL JANNAH
ZAINAL ABIDIN
HASAN IROKI
IMAM THURMUDHZI
SITI NURONIA
ZAINAL FATA
SYAFIUDDIN
SITI MAIMUNA
ACH. WIDOWI
ROFIKUS SODIK
MOH.ISHAK
NURUL HIKMAH
MUSRIFAH
MOH. ARIFIN
HOLIS
MOH. SOBIRIN
Pengawas I
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengawas II
Tanda Tangan
: ...
Tanda Tangan
: ...
Nama
: ...
Nama
: ...
NIP
: ...
NIP
: ...
YAYASAN PENDIDIKAN
PESANTREN MIFTAHUL
ULUM
MTs MIFTAHUL
ULUM
KARANG NANGKA BLEGA
BANGKALAN
Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E mail:
mts_miftahulum@yahoo.c
om
DAFTAR HADIR PESERTA

UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Mata Pelajaran : ..............................................................
Nama Sekolah : MTs Miftahul Ulum
Hari / Tanggal :
Ruang
Waktu
No
Urut
1
2
: 18
Nomor
Peserta
38-512-021-4
38-512-022-3
Nama Peserta
ABD. AZIZ. A
SYAIFUL BAHRI
Tanda Tangan
1
2

NSM : 121235260107
3
4
5
6
7
38-512-023-2
38-512-024-9
38-512-025-8
38-512-026-7
38-512-027-2
NPSN : 20583066
MUHAMMAD ZAENUL ARIFIN

KHUSNUL KHOTIMAH
TOYYIBEH
ACHMAD SADULLA
TORIQUL JANNAH
Pengawas I
3
4
5
6
7
Pengawas II
Tanda Tangan
: ...
Tanda Tangan
: ...
Nama
: ...
Nama
: ...
NIP
: ...
NIP
: ...
MTs MIFTAHUL ULUM

DENAH TEMPAT DUDUK

UJIAN MADRASAH DAN UJIAN NASIONAL
RUANG 17
PENGAWAS 1
IBROHIM
IRWANSYAH
MOH. QOSIM
PENGAWAS 2
WILDA AL ALUF

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
38-512-001-8
38-512-002-7
38-512-003-6
38-512-004-5
IMAM THURMUDZI
HASAN IROKI
ZAINAL ABIDIN
38-512-008-9
38-512-007-2
38-512-006-3
38-512-005-4
SITI NURONIA
ZAINAL FATA
SYAFIUDDIN
SITI MAIMUNA
38-512-009-8
38-512-010-7
38-512-011-6
38-512-012-5
IFATUL JANNAH
NURUL HIKMAH
38-512-016-9
MOH. ISHAK
ROFIKUS SHODIQ
ACH WIDOWI
38-512-015-2
38-512-014-3
38-512-013-4
MUSRIFAH
MOH. ARIFIN
HOLIS
MOH. SOBIRIN
38-512-017-8
38-512-018-7
38-512-019-6
38-512-020-5
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
DENAH TEMPAT DUDUK

UJIAN MADRASAH DAN UJIAN NASIONAL
PENGAWAS 1
RUANG 18
PENGAWAS 2

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MUHAMMAD
KHUSNUL
ZAINUL ARIFIN
KHUTIMAH
38-512-022-3
38-512-023-2
38-512-024-9
TORIQUL
ACHMAD
JANNAH
SADULLA
38-512-027-6
38-512-026-7
ABD. AZIZ. A
SYAIFUL BAHRI
38-512-021-4
TOYYIBAH
38-512-025-8
MTs MIFTAHUL ULUM

DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN NASIONAL

MTs MIFTAHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2014-2015
Hari/Tanggal

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
NO
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
5
1.
1.
KETUA
2.
MOH. HARIYANTO, S.Pd
WAKIL KETUA
3.
SHOLEHODDIN, S.Pd
BENDAHARA
4.
FARIDHATUL M. S.Pd
SEKRETARIS
5.
ACH. SYAFII
ADMINISTRASI UN
6.
MOH. BADAR
PEMBANTU UMUM
2.
3.
4.
55
6
Blega, 04 Mei 2015


NIP. .
MTs MIFTAHUL ULUM

JADWAL PENGAWAS RUANG UJIAN NASIONAL (UN)
KET

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

NO
HARI/TANGGAL
NAMA PENGAWAS
RUANG
ASAL MADRASAH
Senin, 04 Mei 2015
Selasa, 05 Mei 2015
Rabu, 06 Mei 2015
Kamis, 07 Mei 2015
Abd. Ghoni
Moh. Fathoni, S.Pd.I
Zainal S.Ag, S.Pd
Fathonah, S.Pd.I
Zainal S.Ag, S.Pd
Fathonah, S.Pd.I
Abd. Ghoni
Abd. Ghoni
Zainal S.Ag, S.Pd
Fathonah, S.Pd.I
Zainal S.Ag, S.Pd
Fathonah, S.Pd.I
Abd. Ghoni
17
18
17
18
17
18
17
18
MTs Raudhatul Salam

MTs Raudhatul Salam
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Raudhatul Salam
MTs Raudhatul Salam
MTs Raudhatul Salam
MTs Raudhatul Salam
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Darul Muttakin
MTs Raudhatul Salam
MTs Raudhatul Salam
Blega, 02 Mei 2015

AMINULLOH, S.S.
M.Pd
MTs MIFTAHUL ULUM


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN NASIONAL

RUANG
No
1.
2.
3.
: 17 (Sembilan)
Hari
Mata
Tanggal
Pelajaran
Senin,
4 Mei 2015
Bahasa
Kode
Tanda Tangan
1. ..
Indonesia
07.30 09.30
Selasa,
Matematika
5 Mei 2015
07.30 09.30
Rabu,
Bahasa Inggris
6 Mei 2015
07.30 09.30
Ilmu
4.
Nama
Pengawas
Kamis,
Pengetahuan
7 Mei 2015
Alam (IPA)
07.30 09.30
2. .
1. ..
2. .
1. ..
1. ...
2. .
1. ..
2. .....
2. .
Blega, 02 Mei 2015


NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066


RUANG
No
1.
2.
3.
: 18 (Sepuluh)
Hari
Mata
Tanggal
Pelajaran
Senin,
4 Mei 2015
Bahasa
1.
Kode
Tanda Tangan
1. ..
Indonesia
7.30 09.30
Selasa,
Matematika
5 Mei 2015
07.30 09.30
Rabu,
Bahasa Inggris
6 Mei 2015
07.30 09.30
Ilmu
4.
Nama
Pengawas
Kamis,
Pengetahuan
7 Mei 2015
Alam (IPA)
07.30 09.30
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1. ...
2. .
1. ..
2. .....
2. .
Blega, 02 Mei 2015


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM


RUANG
No
1.
2.
3.
: 9 (Sembilan)
Hari
Mata
Tanggal
Pelajaran
Senin,
11 Mei 2015
Bahasa
1.
Kode
Tanda Tangan
1. ..
Indonesia
07.30 09.30
Selasa,
Matematika
12 Mei 2015
07.30 09.30
Rabu,
Bahasa Inggris
13 Mei 2015
07.30 09.30
Ilmu
4.
Nama
Pengawas
Kamis,
Pengetahuan
14 Mei 2015
Alam (IPA)
07.30 09.30
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1. ...
2. .....
2. .
1. ..
2. .
Blega, 02 Mei 2015

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM


RUANG
No
1.
2.
3.
4.
: 10 (Sepuluh)
Hari
Mata
Tanggal
Pelajaran
Senin,
11 Mei 2015
Bahasa
Nama
Pengawas
1.
Kode
Tanda Tangan
1. ..
Indonesia
7.31 09.30
Selasa,
Matematika
12 Mei 2015
07.30 09.30
Rabu,
Bahasa Inggris
13 Mei 2015
07.30 09.30
Kamis,
Ilmu
14 Mei 2015
Pengetahuan
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1.
2. .
1. ..
2.
1. ...
2. .
1. ..
Alam (IPA)
07.30 09.30
2. .....
2. .

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Blega, 02 Mei 2015


NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

JADWAL PENGAWAS RUANG

UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
MTs MIFTAHUL ULUM
NO
HARI/TANGGAL
NAMA PENGAWAS
JAM KE
RUANG
ASAL MADRASAH
17
18
17
18
17
18
17
18
17
18
Senin,
23 Maret 2015
Senin,
23 Maret 2015
Selasa,
24 Maret 2015
Selasa,
24 Maret 2015
Rabu,
25 Maret 2015
MUADZ, S.Pd.I
ABU DAUD, S.Pd.I
AMINOL HAKAM, S.Pd
MOH. ROSI, S.Pd
AMINOL HAKAM, S.Pd
MOH. ROSI, S.Pd
MUADZ, S.Pd.I
ABU DAUD, S.Pd.I
MUADZ, S.Pd.I
ABU DAUD, S.Pd.I
AMINOL HAKAM, S.Pd
MOH. ROSI, S.Pd
AMINOL HAKAM, S.Pd
MOH. ROSI, S.Pd
MUADZ, S.Pd.I
ABU DAUD, S.Pd.I
MUADZ, S.Pd.I
ABU DAUD, S.Pd.I
AMINOL HAKAM, S.Pd
MOH. ROSI, S.Pd
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
MTs Nurul
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad
Ittihad

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

AMINULLOH, S.S.
M.Pd
MTs MIFTAHUL ULUM

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN UAMBN

MTs. MIFATHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2014 2015
JAM KE: 1
NO
HARI /
TANGGAL
Rabu,
25-Maret -2015
Kamis,
26-Maret -2015
NAMA PENGAWAS
RUANG
17
TANDA TANGAN
1
2
18
17
18
Jumat
27- Maret
-2015
17
18
1
2.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
17
Sabtu
28- Maret
-2013
18
2..


NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN UAMBN

MTs. MIFATHUL ULUM
TAHUN PELAJARAN 2014 2015
JAM KE: 2
NO
HARI /
TANGGAL
Rabu,
25-Maret -2015
Kamis,
26-Maret -2015
NAMA PENGAWAS
RUANG
17
TANDA TANGAN
1
2
18
17
18

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
17
Jumat
27- Maret
-2015
18
Sabtu
28- Maret
-2013
2.
17
18
2..


NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
Pada hari ini .. tanggal bulan Mei tahun dua ribu lima belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian Nasional dari pukul . sampai dengan pukul .
Pada Sekolah
MTs. Miftahul Ulum
Ruang
..
Jumlah Peserta Seharusnya
.. orang.
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir
: .. orang.

NSM : 121235260107
Jumlah Peserta Yang Hadir
NPSN : 20583066
.. orang.
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran *) dengan

nomor Kode **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi :
- Lembar Soal sebanyak
: . eksemplar.
- Lembar Jawaban sebanyak
: . eksemplar.
- Lembar Blanko Berita Acara sebanyak :
. eksemplar.
- Lembar Blanko Daftar Hadir sebanyak :
. eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional ***)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA
Pengawas I
Pengawas II
1. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :
2. N a m a
2. N a m a
3. N I P
:
3. N I P
:
Keterangan :
*)
Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima.
2) Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidak hadiran).
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
SURAT TUGAS
Nomor: 66/ST-UN/YMU.KR/MTS.MU/V/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
NIP
:Jabatan
: Kepala Sekolah MTs. Miftahul Ulum
Memberikan Tugas Kepada :
Nama
: Drs. NURUL AKMAM, S.Pd
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
Untuk menjadi Pengawas Ruang Ujian Nasional (UN) Tahun Pelajaran 2014/2015 di MTs
HIDAYATUN NASYIIN
Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
Drs. NURUL AKMAM, S.Pd.

NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
Telah datang di .
Pada tanggal ...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: ACH. RIADI, S.Pd.
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
HIDAYATUN NASYIIN
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
ACH. RIADI, S.Pd

NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
.
NIP. - - Telah datang di .
Telah datang di .
Pada
tanggal
...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: UMRIAH, S.Pd
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
ASSABROWIYAH
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
UMRIAH, S.Pd
NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Telah datang di .
Pada
tanggal

NSM : 121235260107
Kepala .........................,
.
NIP. - - -
NPSN : 20583066
...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: NIBROSUL WIDAD, S.Pd.I
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
ASSABROWIYAH
Yang diberi tugas,
Blega,04 Mei 2015

Kepala Madrasah,

NSM : 121235260107
NIBROSUL WIDAD, S.Pd.I

NIP.
NPSN : 20583066

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
Telah datang di .
Pada
tanggal
...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: .Drs. Nurul Akmam, S.Pd
NIP /NIPTT
: .-
Pangkat/Golongan
: .-
Alamat
: MTs Miftahul Ulum
Form 2

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Karang Nangka Blega Bangkalan

Dalam penyelenggaraan Ujian Nasional SMP/MTs tahun Pelajaran 2014/2015, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia menjadi Pengawas Ruang Ujian Nasional di SMP/MTs HIDAYATUN NASYIIN
2. Bersedia mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang tercantum pada tata
tertib Pengawas Ruang Ujian Nasional.
Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan penyataan diatas saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang / hukum yang berlaku.
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal : 2 Mei 2015

Yang membuat pernyataan,
Drs. Nurul Akmam, S.Pd

NIP. .
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT PERNYATAAN
Form 2

NSM : 121235260107
Nama
: .Ach. Riadi, S.Pd
NIP /NIPTT
: .-
Pangkat/Golongan
: .-
Alamat
: MTs Miftahul Ulum
NPSN : 20583066

1. Bersedia menjadi Pengawas Ruang Ujian Nasional di SMP/MTs HIDAYATUN NASYIIN
Dibuat di
: Blega

Ach. Riadi, S.Pd

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

Form 2

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
SURAT PERNYATAAN

Nama
: Umriah, S.Pd
NIP /NIPTT
: .-
Pangkat/Golongan
: .-
Alamat
: MTs Miftahul Ulum

1. Bersedia menjadi Pengawas Ruang Ujian Nasional di SMP/MTs ASSABROWIYAH
Dibuat di
: Blega

Umriah, S.Pd
NIP.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT PERNYATAAN

Nama
: .Nibrosul Widad, S.Pd.I
NIP /NIPTT
: .-
Pangkat/Golongan
: .-
Alamat
: MTs Miftahul Ulum
Form 2

1. Bersedia menjadi Pengawas Ruang Ujian Nasional di SMP/MTs ASSABROWIYAH
Dibuat di
: Blega


NIP.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
Form 3
Pada hari ini Senin tanggal empat bulan Mei tahun dua ribu lima belas bertempat di SMP
MTs Miftahul Ulum telah terjadi serah terima Naskah Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran
2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Sekolah
: MTs. Miftahul Ulum
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama
NIP:
Jabatan
Ruang Ujian Nasional
: Pengawas Ujian Nasional SMP/MTs

: .....
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak pertama menyerahkan Naskah Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 Mata
Pelajaran Bahasa Indonesia kepada Pihak Kedua yang berupa satu Sampul Naskah Soal
dalam keadaan tersegel, serta satu sampul LJUN.
Pihak Kedua menerima penyerahan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pihak Kedua
. (Pengawas I)
NIP.
Pihak Pertama

NIP. 19600426 198501 1 002

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan:
Nama
:.........................................
NIP.
:.........................................
Jabatan
:Pengawas II
Nama
: ..
NIP.
:
.................................................
......
Jabatan :
.................................................
.....
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
Form 3
Pada hari ini Selasa tanggal lima bulan Mei tahun dua ribu lima belas bertempat di SMP
2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Sekolah

Nama
NIP:
Jabatan

: .....

Pelajaran Matematika kepada Pihak Kedua yang berupa satu Sampul Naskah Soal dalam
keadaan tersegel, serta satu sampul LJUN.

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

Pihak Kedua
Pihak Pertama
. (Pengawas I)
NIP.

NIP. .
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan:
Nama
:.........................................
NIP.
:.........................................
Jabatan
:Pengawas II
Nama
: ..
NIP.
:
.................................................
......
Jabatan :
.................................................
.....
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
Form 3
Pada hari ini Rabu tanggal enam bulan Mei tahun dua ribu lima belas bertempat di SMP
2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Sekolah

Nama

NSM : 121235260107
NIP:
Jabatan
NPSN : 20583066

: .....

Pelajaran Bahasa Inggris kepada Pihak Kedua yang berupa satu Sampul Naskah Soal dalam
keadaan tersegel, serta satu sampul LJUN.
Pihak Kedua
Pihak Pertama
. (Pengawas I)
NIP.

NIP. 19600426 198501 1 002
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan:
Nama
:.........................................
NIP.
:.........................................
Jabatan
:Pengawas II
Nama
: ..
NIP.
:
.................................................
......
Jabatan :
.................................................
.....
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
Form 3

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Pada hari ini Kamis tanggal tujuh bulan Mei tahun dua ribu lima belas bertempat di SMP/
2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Sekolah

Nama
NIP:
Jabatan

: .....

Pelajaran IPA kepada Pihak Kedua yang berupa satu Sampul Naskah Soal dalam keadaan
tersegel, serta satu sampul LJUN.
Pihak Kedua
Pihak Pertama
. (Pengawas I)
NIP.

NIP. 19600426 198501 1 002
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
Nama
:.........................................
NIP.
:.........................................
Jabatan
:Pengawas II
1. Tanda Tangan:
Nama
: ..
NIP.
:
.................................................
......
Jabatan :
.................................................
.....

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
SERAH TERIMA SISA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL
Pada hari ini .............................tanggal ............................. bulan MeiForm
tahun dua
4
ribu lima belas bertempat di MTs Miftahul Ulum telah terjadi serah terima Sisa Naskah
Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
: Pengawas Ujian Nasional MTs Miftahul Ulum

:

Nama
NIP:
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: MTs Miftahul Ulum
Pihak pertama menyerahkan Sisa Naskah Soal Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
yang berupa : eksemplar Naskah Soal, serta eksemplar Blangko LJUN
yang tidak terpakai.
Pihak Kedua
Aminulloh, S.S, M.Pd.

NIP. 19600426 198501 1 002
Pihak Pertama
. (Pengawas I)
NIP.
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
1. Tanda Tangan :

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Nama
:............................................
NIP.
:..........................................
Jabatan :Pengawas II
Nama
:
NIP.
:
Jabatan :
.........................................
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
PENGGUNAAN NASKAH SOAL CADANGAN UJIAN NASIONAL
Form 5
Pada hari ini tanggal bulan Mei tahun dua lima belas Kepala
MTs Miftahul Ulum dengan disaksikan oleh Panitia dan Pengawas telah membuka sampul
naskah soal cadangan Ujian Nasional Mata Pelajaran , digunakan
untuk memenuhi kekurangan naskah soal dan atau mengganti naskah soal yang rusak*)
pada ruang sebanyak eksemplar.
NIP
Saksi

NIP. .

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
*) coret yang tidak perlu
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
PENGGUNAAN NASKAH SOAL SISA UJIAN NASIONAL
Form 5
Pada hari ini tanggal bulan Mei tahun dua ribulimabelas

Kepala MTs Miftahul Ulum dengan disaksikan oleh Panitia dan Pengawas telah
menggunakan naskah soal Ujian Nasional Mata Pelajaran dari
ruang................ digunakan untuk memenuhi kekurangan naskah soal dan atau
mengganti naskah soal yang rusak*) pada ruang sebanyak eksemplar.

NSM : 121235260107
NIP
NPSN : 20583066
Saksi

NIP. .
*) coret yang tidak perlu
MTs MIFTAHUL ULUM

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL
Pada hari ini ..tanggal .. bulan Mei tahun dua ribu lima belas
Form
6
bertempat di MTs Miftahul Ulum telah terjadi serah terima Lembar Jawab Ujian
Nasional
Tahun Pelajaran 2014/2015 antara :
Nama
NIP:
Jabatan
: Pengawas Ruang Ujian Nasional MTs Miftahul Ulum

:

Nama
NIP:
Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Sekolah
: MTs Miftahul Ulum

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Pihak pertama menyerahkan Lembar Jawab Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
Mata Pelajaran . kepada Pihak Kedua yang berupa 1 (satu) sampul LJUN hasil
pekerjaan peserta Ujian Nasional yang telah dikemas dalam keadaan tersegel dilengkapi
dengan berita acara penyelenggaraan dan daftar hadir peserta.
Pihak Kedua
Pihak Pertama

NIP. ..
. (Pengawas I)
NIP.
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
Nama
:
NIP.
: ....
Jabatan : Sekretaris UN
YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN

MIFTAHUL ULUM
MTs MIFTAHUL ULUM

Tel p . ( 0 3 1 ) 7 0 9 4 3 0 0 9 . E - m a i l :
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN NASIONAL
Form 7
Pada hari ini , tanggal ....................... bulan Mei tahun dua ribu lima belas
bertempat di ........................................ telah terjadi serah terima Lembar Jawab
Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015 antara
Nama
NIP:
Jabatan
: Kepala Sekolah

NSM : 121235260107
Unit Kerja
NPSN : 20583066
: MTs Miftahul Ulum

Nama
NIP:
Jabatan
Alamat Sekretariat
:
....
: ..............................................
: ..............................................
..............................................

Pihak pertama menyerahkan Lembar Jawab Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2014/2015
kepada Pihak Kedua
dalam keadaan tersegel dilengkapi dengan berita acara
penyelenggaraan dan daftar hadir peserta dengan perincian sebagai berikut :
No
Mata Pelajaran
Jumlah Sampul LJUN
Jumlah Lembar LJUN
1
Jumlah
Pihak Kedua
Pihak Pertama
NIP. ..
Aminullloh, S.S, M.Pd

NIP. .
Saksi Saksi :
2. Tanda Tangan :
Nama
: ..
NIP.
: .
Jabatan
:
.......................................
...........................
............
1. Tanda Tangan :
Nama: .
NIP.:.
Jabatan:......................................

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL

TAHUN 2014/2015
Pada hari Sabtu Tanggal Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima belas dilaksanakan serah
terima Penitipan Dokumen Ujian Nasional SMP/MTs tahun pelajaran 2014/2015 oleh :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Kantor

:: Ketua Panitia UN MTs. Miftahul Ulum tahun 2014/2015
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

2. Nama
: ...........................................................................
......
NRP
: ...........................................................................
......
Jabatan
: ..................................................................
...............
Alamat Kantor
:
.................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Dengan ketentuan bahwa :
1. Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua Dokemen Ujian Nasional SMP/MTs
tahun pelajaran 2014/2015 :
No
Mata Pelajaran
Jumlah
Amplop
Bahasa Indonesia
..
Bahasa Inggris
..
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
..
Pukul
Keterangan
2. Pihak kedua menerima Dokemen Ujian Nasional SMP/MTs tahun pelajaran

2014/2015 tersebut dengan rasa penuh tanggung jawab.
Pihak Kedua,
Yang Menerima,
Pihak Pertama,
Yang Menyerahkan

NSM : 121235260107
..................................
NRP
NPSN : 20583066

NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
2. Tanda Tangan :
Nama
:
NIP
:
Jabatan
:

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

LAPORAN HARIAN
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL SMP/MTs
1. Sekolah Penyelenggara
2. Hari/Tanggal
3. Jumlah Peserta Ujian Nasional
a. Peserta yang terdaftar
27
Jumlah
:
:
:
:
:
MTs Miftahul Ulum

..
L : 19
P : 8
L : 19
P :8
b. Peserta yang hadir

Jumlah
:
:
L :
P :
c. Peserta yang tidak hadir

Jumlah
Yaitu :
:
:
L :
P :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama
Form 8
No. Ujian Nasional
Jml : 27
Jml
Jml
Keterangan
:
:

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
d. Hal-hal yang perlu dilaporkan selama penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun

Pelajaran 2014/2015
...............................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................
Blega , 8 Mei 2014

NIP.
MTs MIFTAHUL ULUM

Form 8
LAPORAN KELULUSAN
PESERTA UJIAN NASIONAL MTs MIFTAHUL ULUM
Jumlah
N
o
1
Sekolah
MTS Miftahul
Status
Peserta
L
P
Lulus
L
Tidak
Persentase
Lulus
L
P
Kelulusan
Ket
Swasta
Ulum
Blega, 14 Juni 2015

Kepala MTs Miftahul Ulum,

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

NIP
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Nama
NIP
Jabatan / Pekerjaan :
Alamat Kantor
: MTs Miftahul Ulum

Form 10

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Sebagai pelaksana dalam Penyelenggaraan Ujian Nasional, dengan ini menyatakan bahwa
saya :
1 Menyadari hakikat dan kerahasiaan Penyelenggaraan Ujian Nasional sebagai tugas
negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2 Bersedia memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3 Tidak memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapa pun, segala
sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas
tersebut diatas, dengan cara apa pun, baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, dengan penuh rasa tanggungjawab dan menyadari
bahwa apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
penyataan diatas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undangundang / hukum yang berlaku.
Dibuat di
: Blega

___________________________
NIP. ..............................................
MTs MIFTAHUL ULUM

RENCANA ANGGARAN PENYELENGGARAAN UJIAN

I. Penerimaan
1.
Subsidi Yayasan
: Rp 4.709.000
Form
10

NSM : 121235260107
2.
NPSN : 20583066
Iuran Siswa
: Rp 10.530.000
JUMLAH
Rp 15. 239.000
II. Pengeluaran
1.
Penyelenggaraan Ujian Praktek : 27x Rp 25.000,00
: Rp
675.000
2.
Pembelian naskah UN & UAMBN : 27 x Rp 120.000
: Rp 3.240.000
3.
ATK untuk administrasi ujian
: Rp 1.200.000
4.
Pengawas
- Ujian UAMBN : 4 x 4x Rp 40.000
: Rp
320.000
- Ujian Nasional : 18 x 4 x Rp 45.000,00
: Rp
400.000
5.
Koreksi Ujian Madrsah : 12 x 27 x Rp 1000
: Rp
324.000
6.
Kepanitiaan UN & UAMBN 2x4x8x50000
: Rp 3.200.000
7.
Supervisi / Monitoring
: Rp
9.
Penulisan Ijazah : 27x Rp 15.000
: Rp
405.000
10. Legalisasi Ijazah : 27x Rp 5.000
: Rp
135.000
11. Konsumsi : 8x 12 x Rp 20.0000
: Rp 1.920.000
12. Penyelenggaraan rapat : 3 x 18x Rp 30.000,00
: Rp 1.620.000
13. Penyusunan & Pengiriman Laporan
: Rp
600.000
14. Transport
: Rp
700.000
JUMLAH
500.000
Rp 15.239.000
Blega, 16 Februari 2015

NIP. .
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066

Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: Drs. NURUL AKMAM, S.Pd
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
HIDAYATUN NASYIIN
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
Drs. NURUL AKMAM, S.Pd.

NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
Telah datang di .
Pada tanggal ...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: ACH. RIADI, S.Pd.
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
HIDAYATUN NASYIIN
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
ACH. RIADI, S.Pd

NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
.
NIP. - - Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
Telah datang di .
Pada
tanggal
...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
.
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: UMRIAH, S.Pd
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
ASSABROWIYAH
Yang diberi tugas,
Blega, 04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
UMRIAH, S.Pd
NIP.

NIP.
--------------------------------------------------------------------------------------------------Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
Telah datang di .
Pada
tanggal
...............................
Kepala ....................,

NSM : 121235260107
.
NIP. - - -
NPSN : 20583066
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT TUGAS
Nama
NIP
:Jabatan
Nama
: NIBROSUL WIDAD, S.Pd.i
NIP
:Alamat
: Blega Bangkalan
ASSABROWIYAH
Yang diberi tugas,
Blega,04 Mei 2015

Kepala Madrasah,
NIBROSUL WIDAD, S.Pd.I

NIP.

NIP.
---------------------------------------------------------------------------------------------------

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Telah datang di .
Pada tanggal .......................
Kepala .........................,
Telah datang di .
Pada
tanggal
...............................
Kepala ....................,
.
NIP. - - -
.
NIP. - - -
Telah datang di .
Pada
tanggal.................................
Kepala .....................,
.
NIP. - - -
DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN NASIONAL

MTs MIFTAHUL ULUM
Hari/Tanggal
NO
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1.
KETUA
2.
MOH. HARIYANTO, S.Pd
WAKIL KETUA
3.
SHOLEHODDIN, S.Pd
BENDAHARA
4.
FARIDHATUL M. S.Pd
SEKRETARIS
5.
ACH. SYAFII
ADMINISTRASI UN
6.
MOH. BADAR
PEMBANTU UMUM
1.
2.
3.
4.
55
6
KET

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Blega, 04 Mei 2015


NIP. .
MTs MIFTAHUL ULUM


NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTs MIFTAHUL ULUM

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Nama
NIP
: -
Jabatan/ Pekerjaan
: Kepala Sekolah
Alamat Kantor
: Karang Nangkah Blega bangkalan
Sebagai Penyelenggara dalam Ujian Nasional, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan keberhasilan Penyelenggaraan Ujian Nasional sebagai tugas negara
yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.

3. Tidak akan memberitahukan/ menyampaikan, membocorkan kepada siapapun, segala
sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas, dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya lakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas, saya
bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan undang-undang/ hukum yang berlaku.
Dikeluarkan di : Blega
Pada Tanggal : 02 Mei 2015
( Aminulloh, S.S, M.Pd )

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA BLEGA
NOMOR : 54/A.1/SK/MTS.MU/II/2016
Tentang
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

NSM : 121235260107
Menimbang
Mengingat
NPSN : 20583066
: a. Bahwa agar pelaksanaan Penerimaan PesertaDidik Baru di MTs Miftahul Ulum

berjalan dengan semestinya, maka perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala
Madrasah sebagai pedoman dan landasan hukumnya
b. Bahwa untuk menjamin keberlangsungan dan kelancaran kegiatan Penerimaan
Peserta Didik Baru di MTs Miftahul Ulum perlu ditetapkan Panitia Penerimaan
Peserta Didik Baru tahun Pelajaran 2016/2017
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b
diatas maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Madrasah Miftahul Ulum
tentang Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru tahun Pelajaran 2016/2017
: 1. Undang-Undang No 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
3. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 0433/P/1993 dan Nomor 25 Tahun
1993. Tanggal 24 Desember 1993.
Memperhatikan : Rapat bersama Komite Madrasah, Dewan Guru Madrasah, Dewan Pengurus Yayasan
Miftahul Ulum Karang Nangka Pada Tanggal 24 Pebruari 2016
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MTS. MIFTAHUL ULUM PELAJARAN 2016/2017
Struktur Organisasi bagi guru sebagaimana tersebut pada lampiran 1 surat
keputusan ini.
Masing-masing Guru dan Pegawai wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya
secara tertulis dan berkala kepada Kepala Madrasah.
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada
Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

NIP. 1.
Tembusan :
Pengawas PAI MTs Kecamatan
2.
Yayasan Pesantren Miftahul Ulum
3.
Arsip
Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang

: 54/A.1/SK/MTS.MU/II/2016
: 26 Pebruari 2016
:
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
MTS MIFTAHUL ULUM

No
Nama
Jabatan Dinas
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
Aminulloh, S.S M.Pd
Kepala Sekolah
Penanggung Jawab
Waka Kurikulum
Ketua
Dewan Guru/TU
Sekretaris
Moh. Badar, S.Pd.I
Dewan Guru
Pubdekdok
Dewan Guru
Tim Sosialisasi
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 26 Pebruari 2016

NIP. -
Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang

: 54/A.1/SK/MTS.MU/II/2016
: 26 Pebruari 2016
:
RENCANA ANGGARAN PENERIMAAN PESERTADIDIK BARU
MTs MIFTAHUL ULUM
Tahun Pelajaran 2016/2017

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
A. Kepanitiaan
No
Jabatan
Kepanitiaan
Nama
Satuan Rp.
Total Jumlah
Ketua
Rp. 250.000
Rp. 250.000
Sekretaris
Rp. 150.000
Rp. 150.000
Moh. Badar, S.Pd.I
Pubdekdok
Rp. 150.000
Rp. 150.000
Rp. 550. 000
Rp. 550. 000
Total Pengeluaran Kepanitiaan

B. Persiapan dan Sosialisasi PPDB
No
Uraian Kegiatan
Waktu
Satuan Rp.
Total Jumlah
Pengadaan Brosur @200 Lembar=2rim
3 Maret 2016
Rp. 36.000
Rp. 72.000
Cetak 2 Banner 1x4 & 2x4
3 Maret 2016
Rp. 260.000
Rp. 260.000
Silturrahmi ke rumah kepala SD Masingmasing 2 Orang X 4 Kepsek
19 Maret 2016
Rp. 25.000
Rp. 200.000
Sosialisasi ke SDN Karang Nangka 01 x 5

Orang
21 Maret 2016
Rp. 10.000
Rp. 50.000
Sosialisasi ke SDN Karang Panasan x 5

Orang
23 Maret 2016
Rp. 15.000
Rp. 75.000
Sosialisasi ke SDN Karang Nangka 02 x 5

Orang
25 Maret 2016
Rp. 20.000
Rp. 100.000
Sosialisasi ke SDN Karang Gayam 02 x 5

Orang
27 Maret 2016
Rp. 25.000
Rp. 125.000
Rp. 391.000
Rp. 882.000
Total Persiapan dan Sosialisasi PPDB

Total pengeluaran= Kepanitiaan PPD + Sosialisasi PPDB
Rp. 550.000 + Rp 882.000 = Rp. 1.432.000
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 26 Pebruari 2016

NIP. -

NSM : 121235260107
Lampiran
Nomor
Tanggal
NPSN : 20583066

: 54/A.1/SK/MTS.MU/XII/2015
: 03 Desember 2015
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB
MTS MIFTAHUL ULUM
No
Nama
Jabatan Dinas
Jabatan Dalam
Kepanitiaan
Aminulloh, S.S M.Pd
Kepala Sekolah
Penanggung Jawab
Waka Kurikulum
Ketua

NSM : 121235260107
NPSN : 20583066
Dewan Guru/TU
Sekretaris
Moh. Badar, S.Pd.I
Dewan Guru
Pubdekdok
Dewan Guru
Tim Sosialisasi
Dibuat di
: Blega
Pada tanggal
: 26 Pebruari 2016

NIP. -

MTs Miftahul Ulum UAS Schedule

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MTs Miftahul Ulum UAS Schedule

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

: Keputusan Kepala Sekolah

Aminulloh, S.S M.Pd

Nur Faridhatul M, S.Pd

Moh. Hariyanto, S.Pd

Moh. Badar, S.Pd.I

Aminulloh, S.S, M.Pd

JADWAL UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

Blega, 02 Desember 2015

AMINULLOH, S.S, M.Pd

PENGAWAS RUANG UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

Ach. Riadi, S.Pd

Nurul Akmam, S.Pd

Aminulloh, S.S, M.Pd

Nibrosul Widad, S.Pd.I

Ach. Riadi, S.Pd

Moh, Badar S.Pd

Nurul Akmam, S.Pd

Ach. Riadi, S.Pd

Moh, Badar S.Pd

ST. Wasiah, S.Pd.I

ST. Wasiah, S.Pd.I

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

Moh. Hariyanto, S.Pd

Aminulloh, S.S, M.Pd

Moh. Hariyanto, S.Pd

Moh. Hariyanto, S.Pd

Aminulloh, S.S, M.Pd

Moh. Hariyanto, S.Pd

Ach. Riadi, S.Pd

Ach. Riadi, S.Pd

Moh. Hariyanto, S.Pd

Ach. Jauhar, S.Hum

Nibrosul Widad, S.Pd.I

Blega, 02 Desember 2015

AMINULLOH, S.S, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

: AMINULLOH, S.S, M.Pd

: MTs. MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA

: KARANG NANGKA BLEGA BANGKALAN

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

Karang Nangka, 31 Desember 2015

Drs. LUDFANDI, M.Pd.I

AMINULLOH, S.S, M.Pd

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

: AMINULLOH, S.S, M.Pd

: MTs. MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA

: KARANG NANGKA BLEGA BANGKALAN

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa

YAYASAN PENDIDIKAN PESANTREN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) MIFTAHUL ULUM

Karang Nangka, 31 Desember 2015

Drs. LUDFANDI, M.Pd.I

AMINULLOH, S.S, M.Pd

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

: AMINULLOH, S.S, M.Pd

: MTs. MIFTAHUL ULUM KARANG NANGKA