KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN WY = SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Goats o> ww [ingest Lebar ar otk Pos No SEN oat 220 ‘Tepe 77 -PNTA Fa )TTS-TTB- EAS? We ww pes ‘Wagon: ase SONK i) 88 Fa RIS Pst pa (PS a. TTP Na (1) 747 Fin 727 Pasa (TTR a SN, TH Nomor 0m .01.08/v.3 /osots / 2014 12 Februari 2014 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal Rekrutmen Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV Tahun 2015 ‘Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di- ‘Seluruh Indonesia Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis dalam rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik Spesialistik, maka Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan penerimaan peserta program bantuan PDS/PDGS Angkatan XIV petiode Januari tahun 2015. Untuk itu, kami harap Saudara dapat mengusulkan calon peserta yang dapat_memenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit di wilayah Saudara. Adapun usulan tersebut diharapkan sudah sesual dengan perencanaan kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang telah disusun di masing-masing Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota. Kami lampirkan juga Tata Laksana Penerimaan Calon Peserta Program Bantuan PDS/PDGS. Pelaksanaan sosialisasi dan fasilitasi pendaftaran online akan dilaksanakan pada bulan April 2014 (jadwal terlampir pada Tata Laksana Penerimaan Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Angkatan XIV Tahun 2015). Kami harap Saudara dapat membantu pelaksanaan sosialisasi dan fasilitasi dimaksud yang akan diselenggarakan di setiap Dinas Kesehatan Provinsi Untuk pendaftaran Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV Tahun 2018 dilaksanakan secara online dan para calon peserta diharapkan dapat menyiapkan laptop dan modem. Pendaftaran online dapat diakses_- pada http:/Avww.bppsdmk.depkes.go.id/ppds mulai 1 April 2014 ~ 2 Juni 2014. Demikian, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih. A SED Kepala, ‘dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes ~ NIP 195810171984031004 ‘Tembusan: Menteri Kesehatan Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Para Gubernur di Provinsi terkait Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes Para Direktur Rumah Sakit terkaitKEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN, * 4 S| SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Si as a enbaeoe S e ign: 7 -TE F () EATE-PTIB- PENNS Ws: wtp eps gi “ep PsegunSOMK (21280 a; 78 Past pct TS a. AS Pat he 2) 77 Fn: 7 Pasta STD FPN, Lampiran Surat Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor OM .0t.05 /V.3/ of08f /2014 Tanggal =: V2 Februari 2014 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau 4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau 5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat 6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan 7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi 8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu 9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung 10, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung 14, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten 12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta 18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat 17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur 19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara 20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan 21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi B: 22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat 23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur 24, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara 25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo 26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah 27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat 29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku 31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara 32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat 33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi PapuaKEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN = 6 SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN yuu ng bee SIO u “ep: TUS -TERTA, Fa TST - ER. E Websew bpsd cepesgid apg Kh aap AE a bee 9 ‘Yang terhormat, 4, Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di Seluruh Indonesia SURAT EDARAN NOMOR DM.01.03/V.3/03085/2014 TENTANG TATA LAKSANA PENERIMAAN CALON PESERTA PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS KEMENTERIAN KESEHATAN ANGKATAN XIV TAHUN 2015, Sehubungan akan dilaksanakannya Penerimaan Calon Peserta Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV periode Januari tahun 2015, kami informasikan beberapa hal sebagai berikut A. Umum Kementerian Kesehatan menyelenggarakan Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis bagi para dokter/dokter gigi untuk pemenuhan kebutuhan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit. Proses penerimaan peserta program dilaksanakan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi Spesialis. B, Maksud dan Tujuan Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan penerimaan peserta program Bantuan PDS/PDGS Angkatan XIV periode Januari tahun 2016 Sejak tahun 2008, Kementerian Kesehatan telah menetapkan sejumlah 5.153 peserta dari 11 angkatan. Bantuan diberikan kepada calon peserta yang diusulkan oleh rumah sakit_ yang masih mengalami kekurangan dokter spesialis/dokter gigi spesialis berdasarkan standar kebutuhan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit C. Ruang Lingkup Penerimaan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis kami prioritaskan pada 4 spesialisasi dasar (Obgyn, llmu Kesehatan Anak, imu Bedah dan limu Penyakit Dalam), 4 spesialis penunjang (Anestesiologi, Radiologi, Patologi Klinik dan Rehabilitasi Medik) dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi, Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf,KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN geo by Kak PsN S/N a2) Teen: (1) 751-29, Fa. T-TESTS PRS TST Wes wwippda depp sk Ft; TT Pasa Nas) PA oT Pe 2) TD, a TS TB Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa dan Paru ), sedangkan untuk Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis yaitu Bedah Mulut, Konservasi, dan Penyakit Mulut. D. Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi Spesialis. E. Pelaksanaan Penerimaan Peserta 4. Surat Edaran Surat Edaran berisi ketentuan pelaksanaan penerimaan peserta program bantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dan diedarkan ke 33 Provinsi di Indonesia, 2. Pengusulan Calon Peserta * Berdasarkan surat edaran dari Kemkes, maka Dinkes Provinsi meneruskan pemberitahuan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit ProvinsilKabupaten/Kota yang ada di wilayahnya. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota _selanjutnya mengajukan pengusulan calon peserta berdasarkan kebutuhan saat ini kepada Dinas Kesehatan Provinsi dengan melengkapi persyaratan-persyaratan yang tercantum pada Surat Edaran ini * Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifikasi awal terhadap calon peserta yang dinyatakan berhak untuk diusulkan sebagai calon peserta program dimaksud kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program Bantuan PDS/PDGS Kemkes. © Verifikasi awal yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi terdiri atas persyaratan dokumen sebagai berikutKEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN 5 S| SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN, One, ine tage “en: USI -TERTS, Fa TSP TRA- Tsien epee ‘ep PseganSOMK (22589 Fa: SA Pas pc 5 a RT Pi aes Ta. E47 Psa TD, a: TE TH Persyaratan Calon Peserta Program Bantuan PDS/PDGS Kemkes Angkatan XIV Berstatus PNS Masa Dinas 2 2 Tahun No Persyaratan Jumlah (rangkap) 1 Data Keadaan/Kebutuhan Spesialis di rumah sakit pengusul 3 (Lampiran 1) 2 | Surat Pemyataan dari peserta (asl 1, copy 2) (Lampiran 2) | 3 3 _| Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepala Dinas 3 Kesehatan Kab/Kota setempat (Lampiran 3) | Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialisidokter gigi spesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 2) 3 3 | Foto Copy ljazah dokter yang telah dilegalisir Dekan / 3 Pejabat yang berwenang @ | Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan / 3 Pejabat yang berwenang 7 | Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 2 Ibr) 3 @ | Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) 3 9 | Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 2 ) 3 0 | Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Khusus Peminatan 3 ke FK, USU) (asli 1, copy 2 Ibr) 11 | Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PTT 3 72 | Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 br) 3 43 | Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) 3 [44 | Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) 3 tahun terakhir *) 75 | Meterai tempel Rp. 6.000,- (3 ditempel pada print out pendaftaran online dan 1 ditempel 4 pada surat pernyataan peserta)KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN & #4 SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN A & yy Higby Birt oN ASN arta 0 H “eps ) TAS - TENT Fa i) TENTS PTB-TERRDS- HK? Ws: eps gd sk kes 2) 570 Fx: TET Paste 1 7S, Fo: NY, TE “ee PsenginSOMK (2) 80 Fa: SI Plt grat 1 Ra Khusus Calon Peserta yang berstatus PNS (masa dinas kurang dari 2 tahun) dan CPNS, 15 persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut No Persyaratan Jumiah | (rangkap) 4 | Melampirkan sertifikat pelatihan pra jabatan yang dilegalisir 3 oleh Kepala BKD 2 | Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah 3 sesuai format pada surat edaran (asii 1, copy 2) (Lampiran 4) Khusus Calon Peserta berstatus Non PNS/Non CPNS, 17 persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut No Persyaratan Jumlah (rangkap) Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang 3 ditetapkan pada surat edaran (asli 1, copy 2) (Lampiran 5) 2 | Batas usia maksimal adalah 31 tahun sejak Surat Keputusan ‘Menteri Kesehatan tentang Peserta Penerima Program Bantuan PDS/PDGS Keputusan Menteri Angkatan XIV diterbitkan ‘Seluruh dokumen dan registrasi online tersebut harus sudah ada dan online saat pelaksanaan Sosialisasi Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis yang diselenggarakan di Ibukota Provinsi pengusul Secara skematis alur pelaksanaan penerimaan peserta program bantuan PDS/PDGS Kemkes digambarkan sebagai berikut Alur Pelaksanaan Rekrutmen Peserta Program ‘Tim Pelaksana dan Pengelola Kemkes 1 | | surat edaran Tg] Usuan Poba/Dinkes L4 | Provinsi Pokja Provinsi/Dinkes Provinsi 2] | suet Usulan Dinkes Pemberitahuan 3 || _kab/kota/Rs Daerah Pokja Kab/Kota/Dinkes Kab/Kota dan RS Daerah‘go: PsenginsOMK (1) 0 Fa. 8 Pat Apa) UK a; THT Pua as 2) 75 KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN, SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN ag eb / 3 Keyan rt Pos No S/N at 0 ‘a 7 - TTA Fa TTS PTLB- TERSS- HD Weg eps 67x: PESTO ase PD, a IS Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi Program Bantuan PDS/PDGS di Provinsi Daftar usulan calon peserta yang diajukan oleh masing-masing Dinas Kesehatan Provinsi selanjutnya akan ditelaah kembali oleh Tim Pelaksana dan Pengelola Program Bantuan PDS/PDGS Kemenkes. Daftar calon peserta hasil telaah oleh Tim dimaksud kemudian akan disampaikan kepada Dinas Kesehatan Provinsi Selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi memanggil calon peserta untuk mengikuti Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul sesuai jadwal yang telah ditetapkan (Tentatif jadwal fasilitas! terlampir) Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan fasilitasi seleksi administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul. Calon peserta yang berstatus residen wajib melengkapi persyaratan sesuai ketentuan dan tetap perlu mengisi pendaftaran online (kode residen). Diinformasikan pada seluruh calon peserta diwajibkan menyiapkan laptop dan modem serta rekomendasi yang sudah di file scanning, Seleksi Administrasi Seleksi administratif dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Dinas Kesehatan Provinsi melaksanakan koordinasi dan verifikasi awal terhadap penerimaan calon peserta program yang diusulkan oleh Pimpinan Unit Kerja/Direktur Rumah Sakit yang masih membutuhkan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan mengacu kepada Permenkes 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Prioritas penerimaan untuk peserta PPDS, yaitu 4 spesialisasi dasar, 4 spesialis penunjang dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi, Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa dan Paru ), sedangkan untuk PPDGS yaitu Bedah Mulut, Konservasi, dan Penyakit Mulut. Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melakukan kajlan dan analisis terhadap rekapitulasi data calon peserta yang diusulkan dari masing-masing Provinsi, dan disesuaikan dengan rencana kebutuhan program, keberadaan _tenaga kesehatannya, jumlah dokter umum dan dokter gigi yang sedang pendidikan, akan pensiun, dan alokasi dana yang tersedia. Untuk itu, diharapkan kepada para calon peserta untuk melampirkan data keadaan dan kebutuhan tenaga spesialis beserta kelengkapan peralatan standar rumah sakit untuk mendukung pelayanan spesialistik yang diajukan. Bagi calon yang sesual dengan persyaratan serta alokasi anggaran akan dinyatakan lulus seleksi administrasi dan akan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi akademikWa S) Fn Sy Cy, ign Pave 5. KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN 1. Hage ey a Keak Po SSN art 220 Teen: (20 7051-3, Fu. T-TESTS. IUS-Y Wsiwbpsdiepegid 128 Fn Pt pte) i: IT Psa Nae i ETA TK Peta (725 fae TS) TR Seleksi Akademik Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Kementerian Kesehatan akan diajukan untuk mengikuti seleksi akademik sesuai dengan pengantar yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis. Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi penyelenggara Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan seleksi akademik bagi calon peserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan. Para calon peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan dan persyaratan akademik yang ditentukan oleh FK/FKG penyelenggara PPDS/PPDGS. Ketentuan dan persyaratan akademik yang ditetapkan oleh FK/FKG diantaranya adalah: Batasan umur maksimal Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal. Score TOEFL minimal. Pengalaman Klinik. Sertifikat bukti mengikuti pendidikan dan pelatinan yang diwajibkan (misalkan ATLS, ACLS dan lain-lain). f. Waktu penyelesaian pendidikan kedokteran. epaoce Mengingat bervariasinya ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan di masing- masing FK/FKG penyelenggara PPDS/PPDGS maka para calon peserta diharapkan dapat secara proaktif untuk mendapatkan informasi dimaksud Para peserta yang tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan oleh FKIFKG tidak dapat merubah peminatan Program Studi dan FKIFKG yang telah dipilih dalam periode yang sama. “ Verifikasi Calon Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi akademik oleh FK/FKG diserahkan oleh Dekan FK/FKG kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis cq. Pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan. Dalam pelaksanaan proses pra penetapan, Tim Pelaksana dan Pengelola melakukan klariikasi, verifikasi dan pengecekan silang data secara komprehensif terhadap calon peserta dimaksud termasuk kesesuaian kuota anggaran. Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis selanjutnya melakukan kajian dengan menetapkan calon peserta baru yang telah dinyatakan lulus seleksi akademik dan telah melalui proses pra penetapan. Bila masih ada kuota maka akan ditetapkan calon peserta yang berasal dari residen (sudah mengikuti seleksi akademik dan dinyatakan Iulus seleksi akademik di Institusi Pendidikan) Calon peserta yang telah lolos proses pra penetapan oleh Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan diajukan kepada Menteri Kesehatan untuk ditetapkan sebagaiKEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN geo BL) 3K Kea PsN t/RS/GN ar 22) ‘Wen: ST TE Fx, (2) ERTS S-E-TRD Wese: wp deresid Fn: TB Pat ptr 02) 708i; IT Pat ahs 157 Fi 7D Pasta) TTI, Fi Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan. 7, Penetapan Peserta dan Penerbitan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Hasil Kajian dari Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis diajukan kepada Menteri Kesehatan untuk ditetapkan melalui Penerbitan Surat Keputusan Menteri Kesehatan tentang Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian kesehatan. Surat Keputusan Menteri Kesehatan tersebut selanjutnya didistribusikan melalui website kepada Pimpinan Institusi Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan pihak terkait lainnya, F. Pendaftaran Calon Peserta Secara Online Mulai tahun 2013, calon peserta yang mengikuti program bantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis diwajibkan mendaftar secara online melalui website: www bppsdmk.depkes.go.id/ppds, Para calon peserta dapat meng ‘klik’ pada menu ‘Pendaftaran Online’ dan klik pada ikon “Pendaftaran Tahap XIV’. Selanjutnya calon peserta dapat mengisi Formulir Pendaftaran Online, Data Pengusul, Rencana Penempatan, Informasi Email Pelamar. Jika telah memenuhi persyaratan pendaftaran secara online, maka calon peserta akan menerima email Konfirmasi dan verifikasi tentang pendaftaran, yang bisa dibuka pada kotak inbox account email calon peserta, Setelah diverifikasi oleh Tim Administrator, maka calon peserta akan menerima email verifikasi yang berisi account berupa ‘ID User’ dan ‘Password’, yang dapat digunakan untuk masuk ‘Login Melengkapi Data Pelamar’ Selanjutnya calon peserta mengikuti 5 langkah yang harus dilakukan dan harus dipenuhi yaitu’ 4. Tahap | Mengisi kelengkapan data calon peserta, termasuk diantaranya data pendaftaran, riwayat pribadi, riwayat keluarga, riwayat pendidikan, data peminatan dan lampiran persyaratan ‘Tahapan yang dilalui pada tahap ini, antara lain : a. Melengkapi riwayat pribadi, riwayat keluarga, riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan dan data peminatan. Melengkapi data lampiran dokumen dan sertifikat yang diwajibkan. Print out data permohonan bantuan pendidikan. Tuliskan Kode Pendaftaran pada bagian luar amplop surat permohonan. Kirimkan dokumen fisik hasil print out apitkasi beserta lampiran dokumen yang disertakan eoos‘cen SDK 2). KP gs 1) a RTP Nae 1) 787 FTE Psi A Fn ER, TS KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN 6] SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Jeet / 3 Ketan ar Kot PsNo 5/88/20 Tepe) AS-D) TEV ESB- E- H2We woe psd epesg 2. Tahap I Pendaftaran Tahap Il berupa seleksi administratif dari Dinkes Propinsi, yaitu proses menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepada Administrator di Dinkes Propinsi Setelah administrator Dinkes Propinsi selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima). Jika kelengkapan data anda telah dinyatakan terpenuhi, maka akan muncul pesan “Diterima’, Jika data belum lengkap, maka akan muncul pesan “Ditolak” dan calon peserta diberi Kolom untuk menanyakan alasan ditolak. Dan ini di batasi sekall konfirmasi saja. Selanjutnya bila ingin menanyakan lebih detail, harap mempergunakan fasilitas "Message Service” 3. Tahap Tahap ini berupa seleksi administratif dari BPPSDMK Kemkes, yaitu proses menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepada Administrator di Kemkes. Tahapan pada langkah ini adalah ‘a. Berkas pengajuan anda akan segera di proses oleh Panitia Pusat. b. Penitia Pusat adalah BPPSDMK Kemkes beserta unit terkait lainnya akan melakukan seleksi administratif. cc, Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan konfirmasi d. Setelah administrator Kemkes selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima) 4, Tahap IV Tahap ini berupa seleksi akademik di pusat pendidikan (FK/FKG), yaitu proses menunggu hasil seleksi dari adminitrator di tingkat pusat pendidikan. Tahapan pada langkah ini adalah ‘a. Berkas pengajuan anda telah disetujui olen Kemkes. Diharapkan peserta proaktif untuk mendapatkan informasi dari FK/FKG pengampu. b. Pelamar wajib melakukan ujian akademik pada Pusat Pendidikan yang telah ditentukan. . Hasil ujian akademik akan diproses lebih lanjut oleh Kemkes. d. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan konfirmasi, Setelah administrator Kemkes selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Diterima atau Ditolak). 5. Tahap V Tahap ini berupa seleksi penerimaan bantuan, yaitu proses menunggu hasil seleksi dari administrator di tingkat BPPSDMK Kemkes. Tahapan langkah ini adalah a. Hasil ujian akademik dari FK/FKG sedang diproses oleh Kemkes. b. Kemkes akan melakukan verifikasi kembali terhadap hasil seleksi akademik yang dinyatakan lulus. c. Selanjutnya calon peserta yang telah dinyatakan lulus verifikasi akan ditetapkan melalui SK Menteri Kesehatan sebagai Peserta Penerima Bantuan Pendidikan. 4. Daftar nama peserta penerima bantuan pendidikan dapat diakses pada bagian bawah halaman iniWl 5) C Gj wy ‘een: PseginsONK KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Jeet 3 Ketan ar Kak Ps No 5/88/2109 “pn: 2517 - NTA a TSS TY Www pps eas Fin: 8 Pl Apt 2 AS Fx: 77a aes TF; ETN Pte (2) 7D, Fn; A Untuk informasi selengkapnya terkait pendaftaran online dapat dicermati melalui Buku Panduan Sistem Pendaftaran Online yang dilampirkan pada surat edaran ini Buku Panduan tersebut dapat juga didownload melalui alamat website wiw.bppsdmk depkes.go.id/ppds pada menu Kategori Dasar Hukum (pada kolom kanan laman website) di sub menu Petunjuk Umum. Calon peserta yang mengikuti pendaftaran online diharapkan datang pada ‘cara Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kemkes yang diselenggarakan di Ibukota Provinsi masing-masing ‘sesuai jadwal yang ditetapkan pada surat edaran ini. Pada acara sosialisasi dan pendampingan tersebut, calon peserta dapat melakukan konfirmasi kepada Tim Kemkes apakah proses registrasi yang dilaksanakan sudah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. G. Ketentuan Khusus 1 Dihimbau kepada Pemerintah Daerah untuk membuat surat pernyataan bersedia kembali ke Rumah Sakit yang memberikan rekomendasi awal dihadapan notaris. Hanya calon peserta yang memenuhi persyaratan saat proses fasilitasi seleksi di Provinsi yang akan diproses dalam seleksi administrasi. Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan fasilitasi seleksi administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul. Calon peserta residen wajib melengkapi persyaratan sesuai ketentuan. Penetapan peserta yang memperoleh bantuan pendidikan disesuaikan dengan kebutuhan daerah dan alokasi dana yang tersedia. Diharapkan para peserta membuka rekening BRI. Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi Spesialis a. Calon peserta yang telah mengikuti proses penerimaan dilarang mengundurkan diri, Pengunduran diri yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. b. Bantuan pendidikan diberikan maksimal 1 (satu) kali masa kurikulum PPDS/PPDGS dan dapat diperpanjang selama 2 (dua) semester dengan mengajukan Surat Permohonan. Calon peserta UPT Vertikal Kemkes ‘a. Calon peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) wajib melengkapi persyaratan sesuai surat edaran ini, kecuali untuk persyaratan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan. Sebagai penggantinya, calon peserta wajib mendapatkan rekomendasi dari Sekretaris Ditjon Bina Upaya Kesehatan Rujukan atau Unit Utama, Kemkes. b. Pendaftaran Calon Peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) dilaksanakan di Sekretariat Pokja PPDS BK Kemkes, Jl. H.R. Rasuna Said Kav 4-9, Kuningan, Jakarta Selatan. Contact person: drg. Christiana Hendaryudani, M.Kes (HP.0818677387) atau Tohari, S.Sos (HP 081314914556).KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN S 6 SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Sa git tenet ass SIO ¥ (1 rs. 258 NATHAN Nabe: upsides TWgn: (0 SAT - TANT, ask gt) 750 Faia Nes (21) TF: PT FS, “en Psrgun MK 25 c. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) yang berdomisili di Jabodetabek dilaksanakan di Gedung Badan PPSDM Kesehatan up Pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan Sedangkan calon peserta yang berasal dari luar Jabodetabek, pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dilaksanakan di Dinas Kesehatan Provinsi terkait. 7. Calon Peserta dari Kemhan-TNI dan Polri a. Calon peserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Pertahanan dan Mabes Polri wajib melengkapi persyaratan sesuai yang tercantum dalam surat edaran, kecuali untuk kelengkapan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan (tidak diperlukan). b. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dari Kemhan-TNI dan Polri dilaksanakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit di lingkungan Kemhan-TNI dan Polri dan dikoordinir oleh Kemhan dan Mabes Poli Untuk keperluan dan kelancaran proses Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kemkes, maka daftar calon peserta yang diusulkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi dapat dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Maret 2014 ditujukan ke Pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan (up. Bidang Pendidikan Berkelanjutan), Gedung Badan PPSDM Kesehatan Lantai IV Jalan Hang Jebat Ill Blok F 3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Fax: 021-7258057 ‘Atau melalui website dengan surat dan format data usulan peserta dalam bentuk MS Excel, di email ke alamat: rekrutppds_bppsdmk@yahoo.com,KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN Wy S SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN Con wy {Lange 3 Kebgran Bars Kot os No.) Jaa 220 “en AS -TERTAD Fa TSS TTS EBACE Wesabe eps Hep au (580: Pt pet 2 TT Nas 7a Tce 2) TT Fo TS H. Jadwal Pendaftaran Dan Seleksi No Kegiatan Pelaksana Waktu | 4 Penyusunan Surat Edaran Tim Pelaksana dan Februari 2014 Pengelola Program 2 | Pengiriman Surat Edaran ke Pemberian Bantuan Februari 2014 Provins! Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis | 3 | Pengumuman Pendaftaran oleh Provinsi Februari 2014 Provinsi ke Kabupaten 4 | Daftar calon peserta diterima di Kabupaten/Kota Februari 2014 Provinsi ~ Daftar Calon dari Provinsi 1 45 Maret 2014 diterima di Kemenkes + Khusus Prov Papua, Papua 31 Maret 2014 Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur 5 | Pendaftaran Online dibuka 1 April 2014 melalui alamat website: www.bppsdmk.depkes.go.id/ppds 6 | Sosialisasi Program dan Fasilitasi April = Mei Pendaftaran Online 2014 PPDS/PPDGS di 33 Ibukota Provinsi 7 | Pendaftaran Online ditutup dan batas pengiriman berkas ke 2 Juni 21 Kemenkes juni 2014 8 | Seleksi Administrasi Juli 2074 |__| Tim Pelaksana dan 9 | Seleksi Akademik Pengelola Program September Pemberian Bantuan . 10 | Pra Penetapan Pendidikan Dokter 47] Penetapan Spesialis/ Dokter Gigi Disesuaikan Spesialis kemudian 12 | Penerbitan SK MenkesKEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN s SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN ‘ug eb I / FR Br Kt Pos No S/N art 0 ‘go TAT -ENTA Fa ()NT-TTB-TEROSH- RIE We ov ps eps gn gn ase SONK 21) a, 7S Plt gai (2) ND a 77 Pats) 77 Fa; Pastner 0) TSA, TEN Demikian tata laksana penerimaan calon peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Angkatan XIV periode penerimaan Januari tahun 2015, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis atas nama Sohadi HP. 085710166521. kerala, “dr-Untuing Suseno Sutarjo, M.Kes Nie 198810171984031004DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS. CALON PESERTA PPDS/ PPDGS KEMKES TAHAP XIV TAHUN 2015 (CALON PESERTA BARU) ood PROVINSI ASAL_ NAMA TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR STR . STATUS KEPEGAWAIAN : PNS/CPNS/PASCA PTT/PERPANJANGAN PTT NIP/NR PTT UNIT KERJA UNIVERSITAS YANG DITUJU PEMINATAN CONTACT PERSON / EMAIL. NO. HP. NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN 1_| Print out pendaftaran online PPDS/PPDGS ‘Grangkap) | Ada/ tidak 2_| Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait Grangkap) | Ada tidak 3__| Surat Pernyataan dari peserta (asli 1, copy 2) GB lembar) ‘Ada/tidak 4 | Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi GB lembar) ‘Ada /tidak spesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 2) 3 | Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubemur sesuai yang (Glembar) ‘Ada / tidak ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (asli 1, copy 2) 6 | Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah Glembar) ‘Ada/ tidak sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNS<2tahun) (asli 1, copy 2) [7 | Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepala Dinas | @ Tembar) ‘Ada tidak Kesehatan Kab/Kota setempat (seluruh ealon peserta PPDS) (asli 1, copy 2) 8 | Foto Copy Ijazah dokter yang telah dilegalisir Dekan/ Pejabat | (@ Lebar) Ada/ tidak yang berwenang, 9 | Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan? | @Lembar) | Ada/ tidak Pejabat yang berwenang 10 | Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 2 Tbr) @Lembar) | Ada tidak 11_| Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) (GLembar) | Ada/tidak 12_| Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy2) |G Lembar) | Ada/tidak’ 13 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Khusus Peminatan ke | (3 Lembar) | Ada/tidak’ FK. USU) (asli 1, copy 2 Ibr) 14 _| Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PTT GLembar) [Ada tidak 15 _| Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 Ibr) GLembar) | Ada / tidak 16_| Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) GLembar) | Ada/ tidak 17 | Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun | (3 Lembar) | Ada/ tidak terakhir *) T8_| Meterai tempel Rp. 6.000,- (@Lembar) [Ada tidak : *), Khusus peserta berstatus CPNS/PNS. ‘Tanda tangan, nama jelas ybs.DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA PPDS/ PPDGS KEMKES TAHAP XIV TAHUN 2015 (CALON PESERTA BERSTATUS RESIDEN) PROVINSI ASAL NAMA. TEMPAT/TGL LAHIR NOMOR STR . . STATUS KEPEGAWAIAN : PNS/CPNS/PASCA PTT/PERPANJANGAN PTT. NIP/NR PTT UNIT KERJA UNIVERSITAS YANG DITUJU PEMINATAN : 7 verse) CONTACT PERSON / EMAIL 2 NO. HP. esses . son NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN 1 Print out pendaftaran online PPDS/PPDGS- (2 rangkap) Ada / tidak 2__| Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait @lembar) | Ada/ tidak 3_| Foto copy Bukti Lulus Test. dari FK/FKG (@lembar) | Ada/ tidak 4_| Surat Pemyataan dari peserta (asli 1, copy 1) (Zlembar) | Ada/ tidak 5 | Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi (2lembar) | Ada/ tidak spesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 1) 6 | Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang @iembar) | Ada/ tidak ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (asli 1, copy 1) 7 | Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah @lembar) | Ada/ tidak sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNS<2tahun) (asli_1, copy 1) 8 | Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepala Dinas @lembar) | Ada/ tidak Kesehatan Kab/Kota setempat (seluruh ealon peserta PPDS) (asli 1, copy 1) 9 | Foto Copy Tjazah dokter yang telah dilegalisir Dekan / Pejabat @lembar) | Ada/ tidak ang berwenang 10. | Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan / @lembar) | Ada/ tidak Pejabat yang berwenan; T1_| Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 1 Tbr) (2lembar) | Ada/ tidak 12_| Foto Copy Surat Tanda Registrasi STR) (Zlembar) [Ada /tidak 13__| Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (ashi 1, copy 1) (Zlembar) | Ada /tidak 14 | Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Khusus Peminatan ke (2lembar) | Ada/ tidak FK. USU) (asli 1, copy 1 Ibr) 15__| Foto Copy Surat Keputusan PTT /Pasca PTT (@lembar) | Ada//tidak 16 | Daftar Riwayat Hidup (asli_1 copy 1 Tbr) (Zlembar) | Ada tidak 17_| Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) (@lembar) | Ada/ tidak 18 | Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun | (2 lembar) | Ada/tidak terakhir *) 19 | Meterai tempel Rp. 6.000,- G@lembar) [Ada tidak Keterangan : *). Khusus peserta berstatus CPNS/PNS. Tanda tangan, nama jelas ybs.» p>" | o |e cy © 6 . z 3 sp? tag ‘sna via ar | weroren mg | ve ronredor | esr | eto aad weesa| ooapa |r | wend | wesuoed | sauwan| a | | an | {Ae euen on [tuuiBueg ;sueisu; | velemeBedey smieis “UeXIpIUDY | iswigows 5102 NnHYL SY 2BLVANSa NVLYHONY NVLWHISEM NVISININE ‘srvIgad 1919 UAL NOGISITVISdS USLOO NVHIGIONA NYTUNVE WYEDOUd VINASId NOTWO BVLVOdeyouoy ewer, ssujrorg uereyosey seuia ered, eeu JepuEs web uewensas (unva+(4eINaS ¥epy)repueNS =U) LeU Kes Buek ues sys eOewD] GER, yar) vedap 9 unger 5 Is unsted ue Bi yds eBay wee = 9951 Sy P HEEUDY UEAEdA ¥ Et . 1p veye usp syesods ueyrpued qnyuau BuepasGuekeOewoy yewunc ~ uraees ja seso%s eBev=L uetunE = nue a8 8 | sods | gods 1, jus] wes [oes | arts | ats | se | ves ads| ads | nads | wwe ‘900s | ads | vés on Yanni srivisaas nvewnnaa Isvsrivisads » wysva isvsrivisads ¥ seen buesdwey {107 NOHV SYI3GLVdW33M NVLYHONY NVIVH3S24 NVIUBLNZHI sTivisads 1919 waLiod / STWISAds YILIOG NVHNLNGSH NYG NYVaYUaEIN ISVINLTaVTYLampiran 2. SURAT - PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Nama NIP/NRPTT few sees a Status Kepegawaian _ :_ PNS/CPNS/PTT/PASCA PTT/NON PNS Unit Kerja Asal Instansi Pengusul Peminatan Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi imu . . Fakultas Kedokteran Universitas ... Alamat Korespondensi Telpon No. Alamat Keluarga Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut: 1, Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan, 2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain, Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. 3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti, Apabila saya terlambat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. 4, Setelah selesai_mengiku ditempatkan di - Provinsi . eee 3 5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah penuh atau karena sebab lain schingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program Kementerian Kesehatan; 6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidiken tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor .. 8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia: a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang- undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermate! paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya. i cukup tanpa ada Saksi I Yang membuat Pernyataan Ketua Program Studi Imu Fakultas Kedokteran Universitas MATERAI Rp. 6000.- Saksi 2 Kementerian KesehatanLampiran 3. (KOP RUMAH SAKIT... SURAT PERNYATAAN Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIPINRPTT Status PNS/CPNS/Pasca PTT/Perpanjangan PTT (*) Kepegawaian Unit Kerja Kabupaten/Kota Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis (*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis (*) Kementerian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah. .................. Kabupaten/Kota, Propinsi..... Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan sebesar 20 kali lipat sebagaimana diatur dalam Permenkes Rl Nomor §3 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Ibukota Kabupaten/Kota (Tanggal, bulan, tahun) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Direktur RSU Daerah ttd ttd Nama Nama NIP NIP (= coret yang tidak perluLampiran 4. (KOP SURAT BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH TERKAIT) SURAT PERSETUJUAN Nomor: Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan : Prov/Kab/Kota(*) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIP Unit Kerja Kabupaten/Kota Provinsi 1. Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan. Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik Spesialistik, telah kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses penerimaan dan pendidikan peserta program bantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis. 2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akan diupayakan proses Diklat Pra Jabatan sesuai ketentuan yang berlaku dimana kami akan berkoordinasi secara aktif dengan institusi pendidikan yang bersangkutan dan Kementerian Kesehatan. 3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersangkutan dapat dilaksanakan di daerah asal atau institusi pendidikan tempat dilaksanakan pendidikan (Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas, Rumah Sakit Pendidikan dan atau instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku). 4, Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan memenuhi persyaratan lainnya, yang bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan yang beriaku. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ibukota Kabupaten/Kota/Provinsi(”) (Tanggal, bulan, tahun) Ttd Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*) Keterangan: *= coret yang tidak perluLampiran 5. (KOP SURAT INSTANSI TERKAIT) SURAT PERSETUJUAN Nomor: Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan ProviKabiKota(*) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NRPTT Unit Kerja Kabupaten/Kota Provinsi Telah kami setuju 1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis (*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI. 2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program bantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil (klausul ini khusus bagi yang berstatus Non-PNS). 3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerah Kabupaten/Kota/Provinsi(*) 4, Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan Iulus menjadi dokter spesialis/dokter gigi spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) sesuai standar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum terpenuhi dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) selama N sid 2N (**). 5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N sid 2 N, maka akan didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul. 6. Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan sebesar 20 kali ipat sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan. Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ibukota Kabupaten/Kota/Provinsi(*) (Tanggal, bulan, tahun) Tt Gubernur/Bupati/Walikota (*) Keterangan oret yang tidak perlu lama yang bersangkutan mendapatkan biaya bantuan PDS/PDGS