Identitas

Nama

: ny. E

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: perempeuan

Status

: menikah

Alamat

: kebun baru

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Tanggal masuk

: 3 september 2015

Anamnesis
Autoanamnesis, 3 september 2015
Keluhan utama

: telinga kana terasa tertutup

Riw. Penyakit sekarang

: os datang ke rumah sakit dengan keluahan telinga

kanan yang terasa tertutup sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan semakin lama
semakin memberat. Os menyangkal pernah keluar cairan maupun darah dari telinga
kanan. Sebelum keluhan saat ini dirasakan, os menyangkal pernah demam, batuk
maupun pilek.
Os menyangkal pernah berpergian menggunakan pesawat maupun berpergian ke daerah
pegunungan sebelum keluhan dirasakan os.
Os mengaku bahwa hampir seluruh gigi gerahamnya bolong dan sudah dicabut kecuali
gigi geraham kanan atasnya.
Riw. Penyakit dahulu

: os menyangkal pernah mengalami keluhan seperti

yang dikeluhakan saat ini sebelumnya.

Riw. Pengobatan

: os menyangkal pernah mengobati keluhan saat ini.

Riw. Alergi

: os menyangkal memiliki alergi abik makanan, obatan

maupun debu
Riw. Penyakit keluarga

: os menyangkal dikeluarga ada yang memiliki penyakit

asma, gatal-gatal, darah tinggi maupun kencing manis

Riw. Psikososial

: os merokok sejak beusia 12 tahun. Os mengkonsumsi

kopi >5 gelas sehari. Os hampir tidak pernah mengorek telinganya.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: composmentis

Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Suhu

: 120/80 mmHg
: 19 x permenit
: 80 x permenit
: 36,70C

Status generalis
-

Kepala
Mata

: normochepal
: konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-) reflek

cahaya (+/+), isokor

Hidung
: lihat status lokalis
Telinga
: lihat status lokalis
Mulut
: lihat status lokalis
Lidah
: lihat status lokalis
Gigi geligi
: lihat status lokalis
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks
:
Inspeksi
: normochest, simetris
Palpasi
: vocal premitus simetris
Perkusi
: sonor diseluruh lapang thoraks
Auskultasi
: vesikuler diseluruh laang thoraks, BJ I dan II reguler

murni, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
:
Inspeksi
: cembung (-), skar (-), Defense muscular (-), distensi (-)
Auskultasi
: bising usus + normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani diseluruh lapang abdomen, pekak hepar tidak

menghilang
Ektrimitas
Atas
Bawah

:
: udem (-/-), CRT < 2 detik
: udem (-/-), CRT < 2 detik

Status Lokalis THT

1

Telinga
Tabel 2.1 pemeriksaan telinga
Dextra

Aurikula
Aurikula

Sinistra

Normotia, helix sign (-),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (-)

sign (-)

Preaurikula appendege (-)

Preaurikula

Preaurikula appendege (-)

tanda radang(-), pus(-),

tanda radang(-), pus(-), nyeri

nyeri tekan(-), fistula(-)

tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistel(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)
Hiperemis(+), udem(-),

Retroaurikula

sekret(-), serumen (-),

MAE

(-)
Membran timpani

perforasi (-), hiperemis

(+), bulging (+)

sikatriks(-), nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), udem(-),
serumen(-), sekret(+) , massa

massa(-)
Intak, reflek cahaya (-),

Tenang, udem(-), fistel(-),

Intak, reflek cahaya(+),

perforasi(-), hiperemis (-),

bulging (-)

Uji Rinne

Lateralisasi

Uji Weber

Memanjang

Uji Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Hidung
Tabel 2.2 Pemeriksaan hidung

Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Sedikit hiperemis

Mukosa

Sedikit hiperemis

(+)

Sekret

(+)

Eutrofi

Konka inferior

Eutrofi

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

(+)

Passase udara

(+)

Sinus paranasal

Inspeksi

pembengkakan pada wajah (-), sudut

medial mata (-), dahi (-)

Palpasi
:
nyeri tekan kedua pipi (-), dahi (-), sudut

medial mata (-)

b Rinoskopi posterior : tidak dilakukan
3

Tenggorok
Tabel 2.3 Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring
Mulut

Sinistra

Tenang
Bersih, basah
Tenang
Karies (+) di premolar

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle

Tenang
Bersih, basah
Tenang

Gigi geligi

Karies (-)
Simetris

Tenang

Uvula
Tonsil
Mukosa

T1

Besar

T1

Kripta
Detritus
Perlengketan

tidak melebar
-

Mukosa
Post nasal drip

Tenang
-

dan molar superior

Simetris

tidak melebar
Faring
Tenang
-

Tenang

Tabel 2.4 Pemeriksaan Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tabel 2.5 Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect)
Epiglotis
Plika ariepiglotika

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan