Anda di halaman 1dari 64

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB I
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan
DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya
yang dilakukan diunit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat
inap.
Rekam Medis merupakan salah satu bagian yang penting dari pelayanan
perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit
maupun sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan
kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien,rekam medis dapat
digunakan bagi menajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan
kesehatan dan pelayanannya,untuk riset dan statistik pelayanan kesehatan.Hal
ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua
tenaga kesehatan termasuk Dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya
membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang
terkadung didalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali
kesarana pelayanan kesehatan.
Mengacu dari definisi diatas ,rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan
standar yang ada.Kegiatan rekam medis juga ada yang menggunakan
komputer,salah satu sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi
akan memudahkan dalam pencariaan pasien dengan menggunakan indek nama
dan alamat.
2. KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat
dijabarkan sebagai berikut :
Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan
lainnya
dalam
memberikan
pelayanan
kesehatan
yang
berkesinambungan.
Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang,
pengobatan.tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien.
Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat
penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan dirumah
sakit.
Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien,rumah sakit,maupun
tenaga kesehatan lainnya.
Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan
penelitian.
Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya
berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan
pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan
Sebagai dasar dalam dalam penghitungan biaya,atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


3. TUJUAN
Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga
perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis
rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di RSI Sultan
HadlirinJepara.
Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau
sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi fungsi utama
dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar ,mengerti
berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang
terkandung didalam rekam medis.Disamping itu juga dapat mendiskusikan
kebijakan kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti
retensi rekam medis ,akses pada informal perawatan pasien,konfidensial dan
pemaparan informasi pasien.
Tujuan disenggarakan Rekam Medis adalah :
1) Mengumpulkan , mengolah dan memelihara data dan informasi yang
lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan .
2) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap,cepat dan
mudah didapat jika diperlukan.
3) Memberikan perlindungan hukum bagi pasien ,profesi kesehatan dan
rumah sakit.
Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki
unsur unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:
Akurat,data yang dicatat dalam rekam medis dapat mengambarkan
proses atau hasil akhir,sebagai bukti pelayanan kepada pasien.
Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan
oleh pasien, tenaga medis dan pihak ketiga.
Responsibility, rekam medis merupakan satu satunya dokumen yang
dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya,sebagai bukti pelayanan
yang diberikan rumah sakit kepada pasien.
Fast , jika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,
harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah.
Orginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak
boleh diganti , dihapus atau dicoret.
Confidential,rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun
isisnya.
Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk
bergai kepentingan.
Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dirumak
sakit harus lengkap.
4. VISI DAN MISI
1. Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara
Visi :
Menjadi Rumah Sakit Islami Unggulan yang bermaslahat bagi Umat.
Misi :
Menyelanggarakan
yang bermutu.

pelayanan

kesehatan

paripurna

dan

rujukan

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang
profesional dan Islami.
Mewujudkan suasana lingkungan yang asri,nyaman,komunikatif dan
informatif
Menjalin
kerjasama
dengan
pemangku
kepentingan
dan
memperhatikan aspirasi masyarakat.
2. Rekam Medis RSI Sultan Hadlirin Jepara
Visi

:
Terwujudnya dokumen rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan Medis yang berdasarkan petunjuk pelaksanaan dan
prosedur tetap yang berlaku

Misi

:
Menyelenggarakan pelayanan dokumen medik dan pelaporan hasil
kegiatan pelayanan medis, secara profesional dan bermutu,
dilaksanakan secara manusiawi dan dapat terjangkau sehingga
memuaskan semua pihak yang terkait dengan perpedoman pada
misi rumah sakit.

Bersumber dari pengertian , tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya


rekam
medis
harus
memuat
informasi
mengenai
identitas
pasien,diagnosis,perjalanan penyakit,proses pengobatan dan tindakan medis
maupun pemeriksaan penunjang lainnya di RSISultan Hadlirin Jepara,dimana
semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan
yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS


Sistem penomoran rekam medis RSI Sultan Hadlirin Jepara
menggunakan Sistem TDF ( Terminal Digit Filling ) .Sistem ini memberikan
satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Setiap pasien yang berobat ke RSISultan HadlirinJepara harus
diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan
alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam
penyimpanan dokumen rekam medis.
Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor
00.00.01 s/d 99.99.99.
Ketentuan Penomoran :
Penerbitan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada
petugas menerimaan pasien rawat jalan.
Setiap pasien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan
digunakan selamanya disetiap unit pelayanan di RSI Sultan
HadlirinJepara.
Nomor rekam medis juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan
dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini
diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian
dokumen rekam medis lama.
Nomor rekam medis yang ditulis disampul dokumen digunakan dalam
sistem penyimpanan.

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM


Penulisan identitas pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. Identitas
pasien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor
rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.
3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th. Dll.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk
pasien Perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien,misal :
belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang sekarang,usahakan
alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis
pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.
10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang
bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala
keluarga maka kolom ini dikosongi.
C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR
Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibading dengan identifikasi
pasien dewasa atau umum.Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada
formulir khusus.
Adapun identifikasinya adalah sebagai berikut :
1. Ketentuan penulisan sesuai dengan penulisan identifikasi umum.
2. Pemasangan gelang pada kaki kiri bayi sebagai identitas ,dilakukan
oleh bidan / perawat yaitu :
a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.
b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki- laki.
Masing masing bertuliskan : Nama ibu (name), jenis
kelamin(sex), Nomor tempat tidur/box (bed), hari/tanggal (Date).
3. Penulisan identitas pada formulir / lembar identifikasi bayi adalah
sebagai berikut :
a. Nama ruang
b. Nama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya : By Ny Ani
c. Tanggal dan jam lahir bayi.
d. Warna kulit dan jenis kelamin bayi.
e. Berat badan
f. Panjang badan
g. Cap telapak kaki bayi kanan kiri.
h. Cap ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi.
i. Tanda tangan dan nama terang penolong.
j. Tanda tangan dan nama terang dokter/bidan yang bertanggung
jawab.
k. Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis
kelamin.
l. Tanda tangan kepala ruang bersalin
m. Tanda tangan perawat ruang bayi .
n. Warna rambut bayi.
o. Bentuk rambut bayi.
p. Kelainan kongenital.
4. Pemasangan Identifikasi pada boks bayi.
a. Nama Ibu
b. Tanggal lahir bayi
c. Panjang badan bayi
d. Berat badan bayi
5. Pada waktu bayi pulang
a. Tanggal pemulangan
b. Tanda tangan dan nama terang perawat
c. Tanda tangan dan nama terang ibu/ayah
d. Tanda tangan saksi.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
Sistem Identifikasi /pemberian identitas pasien di Instalasi Gawat Darurat
sama dengan pemberian identitas pasien dewasa yaitu :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor
rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.
3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th.
Dll.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P
untuk pasien perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat
pasien,
diisi
alamat
/tempat
tinggal
sekarang
sekarang,usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan
jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi.
9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.
10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang
bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai
kepala keluarga maka kolom ini dikosongi.
E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKENAL
Penulisan identitas pasien tidak dikenal harus sama .Penulisan identitas
pasien tidak dikenal adalah seperti berikut :
1. Nomor rekam medis, setiap pasien diberi nomor rekam medis
meskipun itu pasien tidak dikenal.
2. Nama , ditulis dengan :
Bila pasien anak,ditulis : An.Ak 1 (bila ada pasien tak dikenal
lagi ditulis nama An.Ak 2, An.Ak 3 dan seterusnya )

Bila pasien dewasa :


Laki laki : Tn. X1 ( bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis
Nama Tn.X2,Tn X3 dan seterusnya)
Perempuan: Nn . Y1 (bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis
Nama Nn.Y2, Nn. Y3 dan seterusnya)

F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL


Perawat ruang / IGD menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas
kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus
yang berisi :
1. Nama , Umur, Jenis Kelamin, Alamat
2. Hari , tanggal dan jam meninggal

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan
pemasangan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi
pada pergelangan kaki kanan, meliputi :
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Alamat
Serah Terima Jenasah
1. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah
2. Tanggal & jam meninggal
3. Tanggal penyerahan jenasah
4. Nama, tanda tangan , alamat dan hubungan penerima jenasah
5. Nama, tanda tangan , jabatan pada kamar jenasah yang
menyerahkan.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A.

PENULISAN NAMA
Dalam menetapkan sistem penamaan terlebih dahulu kita harus memahami
keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,sehingga dianggap
perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan pasien
satu dengan yang lain,sehingga akan mempermudah dalam memberikan
pelayanan berkas rekam medis.Di RSI Sultan Hadlirin Jepara nama pasien
ditulis apa adanya sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks
khusus.
Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD)
2. Didepan nama pasien diawali dengan huruf hurup antara lain :
Tn. (Tuan)
:Pasien laki laki sudah menikah
Ny. (Nyonya) :Pasien perempuan sudah menikah
Sdr. (Saudara) :Pasien laki laki belum menikah
Nn. (Nona)
:Pasien perempuan belum menikah
An. (Anak)
:Semua pasien baik laki-laki/perempuan umur 1 s/d 13 tahun
By (Bayi)
:Pasien bayi yang belum punya nama dan harus diikuti
dengan nama ibunya.
Tata cara penulisan nama tersebut berlaku disemua formulir maupun berkas
rekam medis secara manual/tulis tangan :
1. Semua penulisan gelar ,titel ,pangkat,jabatan harus ditulis dibelakang nama
pasien.
2. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : M
(Mohamad),Moch,Ach,FX
3. Nama pasien harus asli ,boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias
4. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama
suaminya

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


B.

SISTEM INDEKS UTAMA PASIEN / KIUP


Kartu Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seseorang tidak
membawa kartu identitas berobatnya , maka KIUP akan sangat membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi
pasien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan maka harus dibuat lengkap.
Di RSI Sultan Hadlirin Jepara belum pernah ada KIUP yang berupa kartu
kartu lepas, tetapi sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan
alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya
kerusakan komputer atau gangguan lain ,maka data tersebut di print out. Hasil
print out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks pasien.

C.

PENYIMPANAN KIUP /PRINT OUT


Di RSI Sultan Hadlirin Jepara menggunakan KIUP dengan sistem
komputerisasi. Untuk mengantisipasi kerusakan komputer /gangguan lain maka
data tersebut di print out secara berkala misalnya satu bulan sekali.Hasil print out
tersebut dibukukan dan disimpan di tempat pendaftaran.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB IV
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
A. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan
terjaga kerahasiaannya . Perlindungan tersebut meliputi tempat / ruang dan alat
yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan dokumen rekam medis. Setiap
lembar formulir rekam medis dimasukkan dalam folder atau map secara
individual.
Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam
medis yang disimpan dalam rak filling.
2. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan.
3. Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan, pencurian, kerusakan
fisik dll.
Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang
digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola.
Di RSI Sultan Hadlirin Jepara sistem penyimpanan dokumen rekam
medis secara Sentralisasi yaitu Penyimpanan rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
tersimpan di satu map.
Sistem penjajaran yang dipakai adalah Terminal Digit Filing Sistem
penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan
dokumen rekam medis dengan mensejajarkan urutan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.
Sarana dan prasarana yang teredia berupa 1 buah ruang untuk
menyimpanan dokumen aktif rawat inap dan 1 buah ruang untuk menyimpanan
dokumen inaktif rawat jalan dan rawat inap .
B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Penyimpanan berkas rekam medis yang aktif ditetapkan jangka waktu
penyimpanan 5 tahun sejak tanggal terakhir berobat.

Melakukan penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi dalam rak


dan disususn menurut sistem penomeran TDF
Prosedur pemindahan pada file aktif ke file tidak aktif.
1. Berkas berkas Rekam Medis yang pasiennya tidak datang berobat
selama 5 tahun terakhir dikeluarkan dari rak file.
2. Berkas/file tersebut kemudian dipindahkan ke tempat penyimpanan
inaktif.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


3. Berkas berkas yang tidak aktif disimpan selama 5 tahun ,kemudian
akan dipilah dan rekam medis /lembaran - lembaran rekam medis yang
tidak akan berguna lagi dimusnahkan.

BAB V
PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM
MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS


Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak file, tidak boleh
dikeluarkan tanpa perencanaan atau alasan yang tepat. Berkas berkas
tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari segi
kerusakan,kerahasian dan keamanannya. Petugas Rekam Medis yang boleh
mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orang-orang tertentu yang telah
ditunjuk.
Alasan/ pertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file
- Berkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis / para medis RSI
Sultan Hadlirin Jepara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI
Sultan Hadlirin Jepara atas ijin dari pimpinan rumah sakit.
- Berkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follow up diklinik
spesialis RSI Sultan Hadlirin Jepara atau sebagai reference jika pasien
masuk rumah sakit kembali.
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk
dipergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan pasien/keluarga
harus seijin direktur.
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh Dokter atau petugas tenaga
kesehatan di RSI Sultan Hadlirin Jepara untuk keparluan evaluasi ,audit
medis dan sebagainya seijin Direktur.
a. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kunjungan ulang
Untuk keperluan kunjungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan
dari tempat penyimpanan.
- Jika permintaan pinjam dari TPP ,surat /bon permintaan berkas rekam
medis berupa tracer.
- Jika permintaan pinjam dari rawat inap harus berupa surat bon pinjam
berkas rekam medis.
b. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk penelitian
Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus membawa surat
permohonan kepada Direktur RSI Sultan HadlirinJepara dan harus
mendapat persetujuan dari Direktur RSI Sultan HadlirinJepara.
c. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk keperluan asuransi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Untuk keperluan asurasi,peminjaman berkas rekam medis harus diikuti
dengan :
- Surat pelepasan hak yang ditandatangani dan disetujui oleh pasien
tersebut atau ahli waris pasien.
- Yang diberikan adalah hanya resum medis dari pasien yang
bersangkutan.
d. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kasus Hukum
Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengan
surat permintaan/permohonan pinjam berkas rekam medis dari Kepolisian /
Pengadilan dan harus seijin Direktur.
2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
Aturan pengambilan dokumen rekam medis :
- Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
- Peminjam harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi
buku peminjaman serta membubuhkan paraf / tanda tangan.
- Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam
medis dalam penyimpanan.
- Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada
tempat dimana dokumen rekam medis diambil / dikeluarkan.
Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan
berpedoman sebagai berikut :
a. Meneriama surat / bon peminjaman berkas rekam medis pasien:
Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon berkas
rekam medis.
Jika permintaan berasal dari TPPRJ ,surat /bon permintaan berkas
rekam medis berupa tracer.
b. Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah nomor yang
bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file.
c. Berkas rekam medis yang akan dipinjam oleh ruangan langsung
dikirimkan atau diberikan kepada petugas ruangan yang meminjam.
d. Berkas rekam medis yang dipesan oleh klinik disortir terlebih dahulu
untuk masing masing klinik spesialis kemudian dikelompokkan untuk
masing masing klinik spesialis.
e. Semua pengambilan ada buku register yang mencatat waktu
pengambilan dan pengembalian.
f. Tracer digunakan untuk pengambilan rekam medis rawat inap atau
rawat jalan.
3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT (OUT GUIDE)
Guna memudahkan pekerjaan filing serta mencegah kekeliruan, memerlukan
suatu petunjuk yang terletak pada rak file. Setiap kelompok urutan angka
memerlukan sebuah petunjuk yang berfungsi juga sebagai pembatas lokasi
kelompok file dan letaknya didepan berkas berkasnya .Petunjuk file
(guide/tracar) tersebut terbuat dari karton berukuran sampul berkas RM.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Penambahan kartu petunjuk file (tracer) secara teratur , sesuai penambahan
berkas rekam medis.
Cara pemasangannya : Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah
nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari
file.

4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS


Berkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan
kepada alamat yang memintanya.
a. Berkas rekam medis yang dipinjam oleh ruangan yang bersangkutan melalui
petugas ruangan yang mengantar bon pinjam.
b. Berkas rekam medis rawat jalan yang dibutuhkan untuk kunjungan ulang
dikelompokkan kemudian disampaikan kepada klinik spesialis /klinik umum di
Unit Rawat Jalan.
c. Petugas meneruskan berkas-berkas rekam medis kepada klinik spesialis
maupun klinik umum sebagai berikut :
- Berkas- berkas rekam medis diteliti kemudian catat pada buku.
- Berkas rekam medis kemudian disampaikan keklinik spesialis/umum.
- Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh petugas dan
memberi tanda pada daftar distribusi rekam medis di klinik.
- Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang telah dikirim keklinik
yang bersangkutan.
5. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
Berkas rekam medis pasien rawat inap harus segera dikirim ke Instalasi rekam
medis paling lambat 2 x 24 jam.
Untuk pasien umum /ASKES PNS berkas rekam medis diambil oleh petugas
rekam medis di pembayaran.
Untuk pasien Jamkesmas / Jamkesmasda berkas rekam medis dikirim ke
Instalasi rekam medis oleh perawat ruangan dengan mengisi/
menandatangani buku expedisi.
Selanjutnya berkas rekam medis yang masuk dicek kelengkapannya oleh
petugas Assembling ,kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan
kepada dokter atau paramedis yang berwenang paling lambat 14 hari setelah
pasien keluar.
6. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS
Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat
berfaedah bagi pasien maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan
data yang ada didalam rekam medis,atau dipergunakan oleh orang yang
semestinya tidak diberi ijin.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar RSI


Sultan Hadlirin Jepara.
Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan
pencurian berkas atau kebocoran isi rekam medis.
Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis
dalam penyimpanan.
Jika melakukan pengambilan rekam medis harus ada petunjuk keluar
(Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat dimana dokumen
rekam medis diambil / dikeluarkan.

7. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan secara berkala untuk


menjamin keamanan berkas dari kerusakan dan terjaga dari kehilangan berkas.
Berkas rekam medis aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional
kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan
pada lokasi dimana terhindar dari panas, air, api dan rayap.
Tata cara pemeliharaan berkas:
1. Inventarisai secara berkala : Dokumen rekam medis disusun secara rapi
sesuai sistem penomeran TDF
2. Mengganti stopmap yag telah rusak dengan stopmap yang baru
3. Membuat buku laporan rekam medis yag belum kembali ke rak
8. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGGUNAAN TIDAK SAH
Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga perlu adanya
penanganan berkas yang meliputi penyelengaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila pasien berobat jalan/inap atau untuk keperluan
lainya ( asuransi, kepolisian, dll.)
Ada beberapa ketentuan yang berlaku dalam pemberian informasi antara lain :
a. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis.
b. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai cacatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
c. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena cara
permintaan harus secara tertulis.
d. Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan kepada perwalian yang
syah atas diri pasien.
e. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain,tanpa surat kuasa dari
pasien berdasarkan permintaan rumah sakit lain yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatannya.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


f. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
g. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala upaya
harus dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopynya.
h. Dengan persetujuan Direktur, pemakaiaan rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan.Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
i. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompenten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan didalan
berkas rekam medis tersebut.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB VI
PROSEDUR PASIEN DI RAWAT
1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Semua pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses
pendaftarannya melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari.Penerimaan pasien
yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba dirumah sakit. Maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak dari pelayanan suatu rumah
sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah,sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit,pasien datang dapat dibedakan
menjadi :
Pasien yang dapat menunggu :
- Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian
- Pasien yang datan tidak gawat.
Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru :
adalah pasien yang baru pertama kali datang
Ke rumah sakit untuk berobat
2. Pasien lama :
adalah pasien yang sudah pernah datang
Sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Rujukan
:
dikirim oleh rumah sakit lain , Puskesmas,dokte
praktek , bidan atau jenis
pelayanan
kesehatan
Lainnya.
2. Datang atas kemauan sendiri.
2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
a. PASIEN BARU
Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas yang akan diisikan pada formulir rekam medis. Setiap pasien baru
akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


setiap kunjungan berikutnya ke RSI Sultan Hadlirin Jepara, baik sebagai
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit
pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien menuju ke Instalasi
Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran.
Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil
atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap ,rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. PASIEN LAMA
Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke RSI Sultan
Hadlirin Jepara. Baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan
sendiri, akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan
meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil dokumen
rekam medisnya,setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien. Seandainya
pasiennya tidak membawa kartu identitasnya maka petugas akan mencari
nomor rekam medisnya dalam komputer.Setelah ketemu baru dicarikan
dokumen rekam medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju keunit
pelayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunit
terkait. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan ,pasien
lama akan melakukan hal yang sama seperti pada pasien baru.

3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD


Instalasi Gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat
darurat pendaftarannya jadi satu dengan TPPRI dan TPPRGD. Proses
pendaftaran nya sama dengan pasien rawat jalan . Pasien yang dapat
menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat
menunggu langsung masuk IGD. Sementara keluarga / orang yang membawa
pasien kerumah sakit mendaftarkan pasien ke loket TPPRGD dan dimintai
keterangan tentang identitas pasien yang akan dicatat pada rekam medis
pasien tersebut.Selanjutnya di IGD pasien akan dibuatkan rekam medis Gawat
Darurat oleh perawat /dokter jaga IGD.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup ,kemungkinan pasien akan :
Pulang / berobat jalan setelah mendapat obat dari Farmasi
Dirujuk kerumah sakit lain
Rawat Inap
Prioritas pelayanan di IGD pada pelayanan medis keadaan gawatnya, yaitu
memberikan pelayanan medis yang bersifat menghindarkan bahaya maut
ataupun yang bersifat pertolongan pertama.Sedangkan urusan administrasi
dapat dilakukan kemudian.

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP


Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRGD karena dokumen rawat
jalan dan rawat inap berbeda.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Sebelum pasien dikirim ke rawat inap pasien akan mendapat informasi


tentang jenis kelas / kamar,perawatan tarif, cara pembayaran dan
informasi lain yang terkait dari perawat poliklinik /IGD
Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IGD ,akan dibuatkan suat rujukan
ke Instalasi rawat inap oleh dokter untuk dirawat.
Pasien yang dari poliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis rawat
inap oleh perawat poliklinik /dokter .
Sedangkan pasien yang berasal dari IGD akan dibuatkan dokumen rekam
medis rawat inap di Instalasi rawat inap.
Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang perawatan sesuai
kamar yang diminta.
Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk
rawat jalan serta catatan/pesan untuk pasien pulang yang akan dibawa
bila pasien tersebut kontrol.

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG


A. Pasien rawat inap yang akan dipulangkan dari RSI Sultan Hadlirin
Jepara haruslah melalui perencanaan , agar segala sesuatu dapat
dipersiapkan sehari sebelum pasien diperbolehkan pulang, dokter
penanggung jawabnya harus memberitahu kepada kepala ruang/perawat
jaga bahwa pasien diperbolehkan pulang dan agar segala sesuatunya
dapat diselesaikan :
Proses pemulangan pasien dilaksanakan oleh :
Dokter yang merawat / dokter penanggung jawab.
Kepala ruang
Administrasi keuangan Pasien nginap
Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
Kasa
B. Tugas Dokter yang merawat pasien / Penanggung jawab :
a. Mengisi lembaran lembaran yang ada dalam dokumen rekam
medis yang harus diisi oleh dokter :
- Lembar keluar masuk ( RM 1)
- Resume medis
- Formulir verifikasi (untuk pasien Jamkesmas/Jamkesmasda)
b. Menulis pada lembar RM 4 perintah pulang / memperbolehkan
pasien tersebut pulang.
c. Memeriksa dan menandatangani surat - surat istirahat dan surat
surat lain yang diperlukan pasien.

C. Tugas Bagian Keuangan Pasien Nginap


Bagian keuangan Pasien Nginap bertanggung jawab untuk melaksanakan
perhitungan pembiayaan pasien, berdasarkan laporan perincian
pemakaian obat obatan dan tindakan sebagai yang tersebut dibawah ini

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Menerima laporan perincian pemakaian obat- obatan dan tindakan
yang berasal dari ruangan.
Menghitung pembiayaan pasien ,bagi pasien umum membayar
laporan dari ruangan.
Membuat kuintansi dalam rangkap 2 (dua)
Setelah pasien menbayar di kassa diberikan kuintasi .Dan kuintansi
tersebut ditunjukkan kepada Kepala Ruang/perawat jaga.

6. KETENTUAN

DAN

PROSEDUR

PASIEN

KELUAR

RUMAH

SAKIT

(RUJUKAN)
Bagi pasien yang akan dirujuk keluar RSISultan Hadlirin Jepara dengan
alasan : tempat tidur penuh, perlu fasilitas yang lebih baik dan atas permintaan
keluarga maka berlaku prosedur sebagai berikut :
Sebelum merujuk terlebih dahulu melakukan komunikasi lewat telepon
dengan rumah sakit yang akan dituju/dikirimi pasien,untuk memberitahukan /
memastikan bahwa rumah sakit tersebut siap menerima pasien .
Dokter membuatkan :
Surat Rujukan rangkap 3 (tiga)
Melengkapi lembar keluar masuk pasien
Membuat resume medis
Administrasi harus sudah diselesaikan keluarga pasien saat kita merujuk.
Bila pasien dirujuk dari RSISultan Hadlirin Jepara dengan menggunakan
ambulance maka akan diantar oleh 1 (satu ) orang perawat .
Bila pasien dirujuk tidak mau menggunakan ambulance /memililih berangkat
sendiri maka pasien /keluarga pasien harus tanda tangan menolak , pasien
tersebut akan dianggap pulang paksa.
7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA
Bagi pasien yang akan keluar /Pulang Paksa dari RSI Sultan Hadlirin Jepara
maka berlaku ketentuan/prosedur sebagai berikut :
Sebelum pasien Pulang Paksa / APS, pasien/keluarga pasien diberi
penjelasan tentang kondisi pasien saat ini dan kemungkinan resiko yang
akan terjadi bila pasien pulang paksa oleh Dokter jaga/dokter yang merawat
,serta rumah sakit tidak bertanggung jawab tentang kondisi pasien setelah
pulang paksa /APS.
Keluarga pasien /pasien mengisi formulir surat keterangan pulang paksa dan
menandatangainya.

Dokter jaga/Dokter yang merawat :


menandatangani formulir surat keterangan pulang paksa pada kolom
sebelah kiri bawah.
Mengisi RM 1
Menulis keterangan pulang paksa pada RM 4
Mengisi resume medis Rawat Inap (RM 12).

8. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN


REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1
9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Bila ada pasien yang memerlukan konsul dokter spesialis dengan segera maka
dokter IGD/ Dokter jaga ruangan dapat konsul kepada dokter yang bersangkutan
dengan ketentuan :
Konsul dapat dilakukan melalui telepon
Hasil konsul/advis ditulis di rekam medis pasien secara jelas diberi
tanggal,jam ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul.
Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter spesialis yang bersangkutan
bila dokter tersebut visit.

BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

I.

PENCATATAN REKAM MEDIS


1.

PENDAHULUAN

A. Umum
Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalamhal
pengisian lembaran lembaran rekam medis di RSI Sultan Hadlirin
Jepara perlu dikeluarkan suatu pedoman pengaturan pengisian lembaran
lembaran rekam medis pasien di RSI Sultan HadlirinJepara.
Rekam medis adalah merupakan salah satu standart untuk mengukur
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis yang lengkap akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai
dengan standar nasional ataupun Internasional.
B. Maksud dan Tujuan
Petunjuk tentang pengisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untuk
dipergunakan sebagai pedoman kerja dalam hal pengisian lembaranlembaran rekam medis pasien di RSI Sultan Hadlirin Jepara dengan
tujuan agar :
Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam pengisian
lembaran rekam medis dimaksud
Rekam medis dapat berfungsi maksimal
Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem rekam
medis di RSISultan HadlirinJepara.
C. Penanggung jawab pengisian rekam medis
Semua hasil pelayanan disemua unit RSI Sultan HadlirinJepara ,baik
rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap harus dibuatkan catatan
medisnya.Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis .

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit pelayanan terkait
antara lain :
Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau
praktek dirumah sakit ,baik part time maupun full time.
Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
Tenaga medis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang
langsung terlibat didalamnya,misalnya : bidan,perawat,perawat
gigi,laboratorium,penata anestesi,penata rontgen dll.

2.

PENCATATAN REKAM MEDIS


Ketentuan ketentuan Umum :
a) Isi rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan maka catatan
harus ditandatangani oleh sipenulis (dokter, fisioterapai,ahli gizi dsb)
b) Penulisan catatan harus mempergunakan bahasa yang seragam yaitu
sedapat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia.Jika dalam
keadaan terpaksa yakni bila akan disingkat,supaya menggunakan
singkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis.
c) Khusus
penulisan
diagnosis
diharapkan
menggunakan
istilah/terminologi sesuai ICD X
d) Setiap catatan harus diberi tanggal dan jam saat pasien
diperikasa/observasi.
e) Tulisan hendaknya jelas dan mudah dibaca. Pergunakan istilah yang
tepat dan jangan mempergunakan singkatan-singkatan terutama dalam
penulisan diagnosa.
f) Apabila terpaksa menggunakan singkatan,diharapkan menggunakan
singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis
g) Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien yang
minim yaitu :
Nama lengkap pasien
Jenis kelamin
Nomor pasien / rekam medis

3.

PENCATATAN DATA PASIEN


Pencatatan data identitas pasien ditulis didalam Buku Register register
dirumah sakit.Register untuk RSI Sultan hadlirin Jepara dibuat di bagian
Rekam Medis.Yang termasuk dalam golongan register yaitu :
a. Register Pasien Rawat Jalan
b. Register Pasien Rawat Inap/Gawat Darurat.
a. Register Pasien Rawat Jalan
Register pasien rawat jalan yaitu pencatatan nama identitas pasien baru
pertama kali datang berobat di RSISultan HadlirinJepara.Register juga
berfungsi sebagai pencatatan nomor nomor yang telah diberikan kepada
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


pasien di RSI Sultan Hadlirin Jepara.Register pasien rawat jalan dicatat
pada Buku Register Pasien Rawat Jalan yang khusus disediakan
/dipesan.Dan register pasien rawat jalan yang dilakukan pada kunjungan
tiap tiap klinik spesialis dicatat padaregister ,baik dari klinik
darurat,maupun kiriman dari unit kesehatan lain.
Register pasien rawat jalan dibuat pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Jalan.
Data yang terdapat pada register pasien rawat jalan yaitu :
Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
Nomor rekam medis
Nama Lengkap pasien
Jenis Kelamin
Umur
KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)
Alamat
Jenis pelayanan
Cara bayar
Kiriman
Keterangan
b. Register Pasien Rawat Inap / Gawat Darurat
Register Pasien Rawat Inap yaitu pencatatan nama dan identitas pasien
yang masuk dirawat inap di RSI Sultan HadlirinJepara.
Data yang terdapat dalam buku Register Pasien Rawat Inap yaitu :
Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
Nomor rekam medis
Nama Lengkap pasien
Jenis Kelamin
Umur
KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)
Alamat
Jenis pelayanan
Cara bayar
Kiriman
Keterangan
II.

PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS


i.

KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS


Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb :
1. Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan maupun
rawat inap harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Setiap petugas rumahsakit (dokter,bidan,perawat,penunjang medis dan
petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan /
pemeriksaan kepada pasien,diharuskan mencatat semua hasil
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

3.
4.
5.
6.

ii.

pelayanan kedalam lembaran / formulir rekam medis sesuai dengan


wewenang dan tanggung jawabnya.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terang serta diberi tanggal.
Pencatatan yang dibuat oleh residen/ mahasiswa lainnya harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN


IDENTITAS PASIEN
Untuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis rawat jalan
dilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan (PPPRJ) yang
meliputi :
Nama
: yaitu nama lengkap pasien
Nama KK
: Nama orang tua/suami/istri/menaggung biaya
Alamat
: Alamat tempat tinggal pasien diisi dengan
RT/RW Dan nomor telepon bila ada
Umur
: Diisi dengan umur pasien
Agama
: Diisi dengan agama pasien
Pekerjaan
: Diisi dengan pekerjaan pasien bila sudah
bekerja
Nomor rekam medis diisi pakai spidol pada kanan atas
Untuk pasien Jamkesmas/Jamkasmasda diberi stempel BPS pada
atas formulir rekam medis.
Untuk Pasien ASKES PNS pada formulir rekam medis atas diberi
stempel ASKES PNS.
REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Rekam medis rawat jalan dibawah identitas pasien diisi oleh dokter yang
memeriksa pasien diklinik-klinik. Setiap dokter diklinik spesialis/klinik umum
yang memeriksa dan memberikan pengobatan kepada pasien harus
menulis data-data pasien sesuai kolom yang tersedia.
Tanggal dan jam
: Diisi saat pasien periksa dipoliklinik
Anamnesa,pemeriksaan klinik, diagnosis : diisi oleh dokter
Diagnosa
: Diisi oleh dokter nama penyakit yang ditemukan
Kode
: Jika mengetahui kode penyakitnya sesuai
dengan ICD X ,maka tulislah kodenya.
Terapi/tindakan
: Diisi
dengan
nama
obat
yang
diberikan/tindakan yang yang dilakukan terhadap pasien.
Tanda tangan dokter : ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama
terang dokter yang memeriksa.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

iii.

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


1.

Identitas Pasien
:
diisi oleh perawat Instalasi Gawat
Darurat meliputi :
a) Nomor rekam medis
: diisi nomor rekam medis pasien
b) Nama Pasien
: diisi dengan nama pasien tersebut
c) Tanggal lahir/umur
: diisi dengan tanggal lahir / umur
(th/bl/hr)
d) Alamat
: diisi dengan alamat lengkap pasien
e) Telp
: diisi dengan nomor telp pasien bila ada
f) Tgl Masuk
: diisi tanggal masuk pasien
g) Jam datang
: diisi jam berapa pasien datang ke IGD
h) Jam ditangani
: diisi jam berapa pasien ditangani di
IGD
i) Jam pindah ruang
: diisi jam berapa pasien dipindah
keruangan ditangani di IGD
j) Nama ruang
: diisi dengan nama ruangan dimana pasien
Akan dirawat
k) Kelas /No.TT
: diisi dengan nomor kelas / nomor tempat
tidur

2.

Formulir rekam medis IGD


a.
RM.03 meliputi :
Identitas pasien : diisi oleh perawat IGD
Tgl & jam
: diisi oleh dokter .yaitu tanggal dan jam saat
pasien diperiksa di IGD
Anamnesa
,
Pemeriksaan
fisik,Status
lokalis,Pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi :
diisi oleh dokter yang memeriksa
a. TTD
:
diisi tanda tangan dokter yang
memeriksa pasien
b. TRIAGE : diisi oleh dokter yang memeriksa
pasien.
c. Kode Dokter
:
tulis kode dokter yang
memeriksa ,diisi Perawat jaga /petugas RM
Konsul Spesialis : bila di IGD pasien sudah dikonsulkan
dengan Dokter spesialis maka pilih kolom ya danDan
tulis nama dokter konsulan.Bila tidak konsul , pilih
kolom tidak .
Dirujuk
: bila pasien di rujuk, maka tulis nama
rumah sakit Yang dituju/dipilih pasien /keluarga pasien
dan Alasan pada kolom yang tersedia.Diisi oleh dokter
Keterangan meninggal: dipilih ya bila pasien meninggal
dan tulis alasan, Jika tidak maka pilih kolom tidak.Diisi
oleh dokter

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Tindak lanjut
: ditulis/pilih tindak lanjut pasien setelah
dilakukan Pemeriksaan.Diisi oleh dokter
Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : diisi
oleh dokter penanggung jawab pasien di IGD ,meliputi :
1. Nama Dokter
2. NIP
3. Spesialistik
4. Tgl / Jam Periksa
5. Tanda Tanda
Bila pasien tersebut belum dikonsulkan kedokter spesialis
maka Dokter Penanggung jawabnya adalah dokter yang
memeriksa/dokter jaga.Jika sudah dikonsulkan dokter
spesialis maka dokter penanggung jawabnya adalah dokter
spesialis tersebut.
Persetujuan tentang rencana pelayanan pasien diisi oleh
pasien/orangtua/keluarga
pasien
meliputi
:
nama,Hubungan,Tgl/jam dan tanda tangan.

b.

RM.23 (Catatan Infus dan Transfusi )


Diisi oleh perawat / bidan IGD meliputi :
1.
Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis:
Diisi dengan nomor rekam
medis pasien
Nama Pasien
:
Diisi nama lengkap pasien
Tgl.Lahir /umur
:
Diisi tanggal lahir pasien /
umur pasien
Jenis kelamin
:pilih pada kolom jenis kelamin
pasien
Alamat
: diisi alamat tempat tinggal
pasien
Telp
: diisi nomor telepon pasien bila ada
Tgl. Masuk/jam
:diisi tanggal masuk/jam pasien
ke IGD
No. Register:diisi dengan nomor urut pasien masuk
IGD
Nama Ruang
:diisi dengan nama ruang bila
pasien dikirim ke rawat inap.
Kelas
:diisi dengan kelas perawatan bila rawat
inap
No.TT
:diisi dengan nomor tempat tidur
pasien
2.

Catatan infus dan Transfusi

Tgl & jam :


diisi tanggal dan jam berapa
cairan / Transfusi diberikan

Jenis Cairan
:
diisi dengan nama cairan
yang diberikan

Tetesan permenit :
diisi dengan tetesan yang
diberikan Permenit sesuai dengan advis dokter

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Keterangan
:
diisi bila ada catatan lain
yang perlu
Botol ke :
diisi dengan nomor urut cairan
yang Telah diberikan
Nama & Td.Tgn :
diisi nama dan tanda
tangan perawat/bidan IGD yang memberikan cairan

c. RM .25 (Catatan Pemberian Obat)


Diisi oleh Perawat / Bidan IGD meliputi :
Identitas Pasien :
diisi seperti RM.23
Catatan Pemberian Obat
Kolom obat : diisi bila diberikan obat parenteral
/injeksi / oral di IGD
Kolom Dosis : diisi dengan dosis yang diberikan
Kolom tanggal/jam
:
diisi dengan tanggal/jam
saat obat diberikan,dengan memberi tanda X
Kolom Diet : diisi dengan diet pasien
Kolom Diagnosa:
diisi dengan diagnosa pasien
sesuai Diagnosa dokter
Kolom keterangan
:
diisi
dengan
nama
perawat/bidan jaga IGD yang memberikan obat.
d. Persetujuan Tindakan Medis
Persetujuan tindakan medis harus ada/dilampirkan di formulir
IGD ,yang berisi persetujuan dari pasien/keluarga pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan di IGD menyangkut
,antara lain :
Pasang Infus
Pemeriksaan Laborat
Pemeriksaan ECG
Thorax
CT- Scan
USG
Pasang DC
Pasang NGT
Lain-lain
yang
berhubungan
dengan
tindakan
pertolongan di IGD
Sebelum melakukan tindakan diatas harus
mendapatkan
persetujuan
tertulis
dari
pasien/keluarga pasien . kecuali tindakan yang
bertujuan menyelamatkan pasien bila pasien tidak
sadar dan tidak ada keluarga.
Persetujuan tindakan medis harus ditandatangani
oleh pasien/ keluarga pasien serta saksi setelah
diberikan
penjelasan
dari
dokter
yang
merawat/menangani.
Dokter yang merawat/menangani harus tanda tangan
dan menulis nama terang bila telah menjelaskan
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


tentang manfaat dan resiko tindakan yang akan
dilakukan.
e. Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis
Diisi dan ditanda tangani oleh pasien /keluarga pasien,bila
setuju untuk dikonsulkan spesialis setelah mendapat
anjuran/penjelasan dari dokter yang merawat .Perawat ruang
juga harus menandatangani lembaran ini.
4. Blangko Tindakan
Diisi oleh perawat /bidan jaga bila melakukan tindakan
meliputi :

Tanggal
: diisi dengan tanggal melakukan
tindakan

Nomor
: nomor urut tindakan

Jenis tindakan :
diisi dengan nama tindakan yang
dilakukan atas perintah dokter.

TTD
:
diisi dengan tanda tangan
perawat / Bidan yang melakukan tindakan

Jasa
:
diisi dengan harga dari tindakan
tsb

Habis pakai : diisi dengan bahan habis pakai yang di


gunakan di IGD
Kemudian lembar ini diberi tanggal dan ditanda tangani oleh
petugas IGD yaitu perawat / bidan yang bertugas saat itu.

D. PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA)


Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari :
1.
Rekam Medis Umum IRNA berisi :

Lembar 1 visi misi RSI Sultan HadlirinJepara


RM .1 (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)
RM .2 (Sebab Kematian)
RM .3 (Anamnesa,PemeriksaaFisik,Penunjang,Diagnosa,
Terapi & Tindak Lanjut)
RM.4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)
RM.5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
RM.6 (Catatan Infus Dan Transfusi )
RM.7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat )
RM.8 (Catatan Paramedis)
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

RM.9 (Penempelan Surat Korespondensi)


RM.10 ( Penempelan Salinan Resep )
RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan)
RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap )
RM. 13 (Asuhan Keperawatan )

2.

Rekam Medis Obstetri IRNA berisi :


Lembar 1 (Visi,Misi RSI Sultan HadlirinJepara)
RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)
RM . 2 (Sebab Kematian)
RM . 14 (Anamnesa Kebidanan)
RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri)
RM. 4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan)
RM. 16 (Observasi In Partu )
RM . 17 (Laporan Persalinan)
RM. 18 (Laporan Nifas)
RM. 19 (Catatan Dan Identifikasi Bayi Baru Lahir)
RM. 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)
RM. 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat - Obatan)
RM. 8 (Catatan Paramedis)
RM. 9 (Penempelan Salinan Resep)
RM. 10 (Penempelan Surat- Surat Korespondensi)
RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap)
RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)

3.

Rekam Medis Gynekologi IRNA berisi :


Lembar 1 (Visi, Misi RSI Sultan Hadlirin Jepara)
RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien )
RM. 2 (Sebab Kematian)
RM. 14 (Anamnesa Kebidanan)
RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)
RM. 5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
RM. 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)
RM. 7 (Catatan Perawat/Pemberian Obat- obatan)
RM. 8 (Catatan Paramedis)
RM. 9 (Penempelan Salinan Resep)
RM. 10 (Penempelan Surat Surat Korespondensi)
RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap)
RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)

4.

Rekam Medis Perinatologi IRNA berisi :


Lembar 1 (Visi, Misi RSI Sultan Hadlirin Jepara )
RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)
RM. 2 (Sebab Kematian)
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.

21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal)


19 (Catatan dan Identifikasi Bayi Baru Lahir)
4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan)
5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
6 (Catatan Infus Dan Transfusi)
7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat-obatan)
8 (Catatan Paramedis)
9 (Penempelan Salinan Resep)
10 (Penempelan Surat Surat Korespondensi)
11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan)
12 (Resume Medis Rawat Inap)
13 (Asuhan Keperawatan)

CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA)


a.

RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien )


Diisi dengan Identitas terbaru dan huruf Balok.
Nama
:diisi dengan nama lengkap pasien
Umur
:diisi dengan umur pasien saat masuk rumah sakit
Sex
:pilih jenis kelamin yang sesuai dengan pasien
Suku Bangsa : diisi dengan suku bangsa pasien
Agama
:diisi dengan agama yang dianut pasien
Alamat
:diisi dengan alamat lengkap pasien termasuk RT/RW
dan no Telepon pasien bila ada.
No. RM
:diisi dengan nomor rekam medis pasien
Irna
:diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat
Klas
:diisi dengan nomor kelas perawatan
Masuk Tgl :diisi tanggal masuk ruangan
Jam
:diisi dengan jam pasienmasuk ruangan
Keluar Tgl :diisi jika pasien sudah keluar rumah sakit
Askes
:diisi jika pasien tersebut mengunakan /punya kartu
Askes PNS/ Jamkesmas/jamkesmasda
Non Askes :diisi jika pasien tersebut tidak punya Askes
Rujukan
:diisi jika pasien tersebut datang dengan rujukan
Dari Dokter/bidan/perawat/RS/Klinik
Ringkasan Penderita Keluar (Diisi oleh Dokter / ditulis dengan huruf
cetak)
Diagnosa Waktu Masuk dirawat
Ditulis diagnosa waktu pasien masuk,oleh dokter yang menerima
pertama kali .
Diagnosa Akhir
Ditulis diagnosa akhir saat pasien pulang ,oleh dokter yang
memulangkan pasien / dokter yang merawat.
Operasi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2
9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

b.

Ditulis jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien/jenis operasi


yang dijalani pasien.
Pemeriksaan Fisik Penemuan Penting
Ditulis jika ada pemeriksaan fisik yang penting yang menunjang
diagnosa /jika pemeriksaan fisik yang ditemukan dianggap perlu
untuk dicacat.
Riwayat Penyakit
Ditulis riwayat penyakit yang diderita pasien
Hasil hasil yang penting (konsultasi,Laboratorium,Rontgen)
Ditulis jika ada hasil pemeriksaan laborat,rontgen yang penting
Perkembangan Selama Perawatan / Komplikasi
Diisi dengan dengan perkembangan yang dialami pasien selama
perawatan dan juga komplikasi yang terjadi.
Penderita Pada saat keluar Rumah Sakit
Keadaan dan cara keluar : pilih salah satu dengan melingkari
nomor urut tentang keadaan pasien saat pulang.
Pengobatan saat keluar rumah sakit
Diisi dengan nama obat yang dibawakan pasien pulang dan harus
diteruskan minum di rumah
Nasehat
Diisi dengan nasehat yang diberikan saat pasien pulang
Kontrol /tgl kontol
Diisi dengan tanggal pasien harus kontrol ke RSI Sultan
HadlirinJepara setelah pasien diperbolehkan pulang.
Tanda Tangan dan nama terang dokter
Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memulangkan/ dokter
yang merawat.

RM. 2 (Sebab Kematian )


Pada poin 1 a : diisi dengan penyakit yang langsung mengakibatkan
kematian.
b & c : diisi dengan penyakit yang menjadi lantaran timbul nya
sebab kematian (timbulnya poin 1 a)
Pada poin II : diisi dengan penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi
pula kematian tetapi tidak ada hubungannya dengan
penyakit dalam poin 1a,b,c.
Keterangan Khusus untuk :
I. Mati karena Ruda paksa (Violent death)
Diisi jika pasien mati karena ruda paksa meliputi :
a. Macam rudapaksa: diisi jenis rudapaksa yang dialami pasien
sebelum mati
b. Cara kejadian rudapaksa:diisi dengan cara kejadian rudapaksa
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh):diisi dengan kerusakan tubuh yang
ditemukan pada pasien
II. Kelahiran Mati (Stillbirh)
Diisi jika yang mati adalah bayi ,meliputi :
a. Apakah ini janin lahir mati:pilih ya /tidak sesuai dengan keadaan
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


b. Sebab kelahiran mati:diisi dengan sebab kematian
III.Persalinan Kehamilan
Diisi
jika
yang
mati
adalah
pasien
kehamilan
dan
persalinan,meliputi
a. Apakah ini peristiwa persalinan:pilih ya bila ini peristiwa
persalinan,pilih tidak jika bukan peristiwa persalinan
b. Apakah ini peristiwa kehamilan:pilih ya bila ini peristiwa
persalinan,pilih tidak jika bukan peristiwa persalinan
Operasi
Diisi jika yang mati adalah kasus persalinan kehamilan dengan
operasi
a. Apakah disini dilakukan operasi:pilih ya jika dilakukan
operasi,pilih tidak jika tidak dilakukan operasi
b. Jenis Operasi:tulis jenis operasi bila dilakukan
Lembar bawah kanan diberi tanggal ,nama terang dan tanda
tangan dokter yang menyaksikan kematian.
c. RM. 3 (Anamnesa,Pemeriksaan Fisik, Penunjang,Diagnosa,Terapi &
Tindak Lanjut )
Kolom Identitas diisi perawat / bidan sesuai dengan identitas pasien
meliputi :
- Nomor Rekam Medis:diisi dengan nomor rekam medis pasien
- Nama Pasien
:diisi dengan nama pasien
- Tgl.Lahir / umur
:diisi dengan tanggal lahir / umur pasien
- Jenis Kelamin
:pilih jenis kelamin yang sesuai pasien
- Alamat
:diisi dengan alamat lengkap pasien
- Telp
:diisi nomor telepon pasien bila ada
- Tgl.Masuk / jam
:diisi tanggal /jam masuk pasien keruang
Rawat inap
- No.Register
:diisi dengan nomor urut pasien masuk
- Nama Ruang
:diisi dengan nama ruang dimana pasien di
Rawat
- Kelas
:diisi dengan nomor kelas dimana pasien di
Rawat
- No. TT
:diisi dengan nomor tempat tidur pasien ter
Sebut
Pada RM. 3 yang harus diisi oleh dokter adalah :
A. Anamnesa
Anamnesa diisi oleh dokter yang memeriksa / merawat
pasien/Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), sesuai dengan
keluhan pasien.
B. Pemeriksaan Vital Sign
Diisi sesuai dengan yang didapat dari memerikasaan, meliputi :
- Suhu
- Nadi
- Tensi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

C.

D.
E.
F.

- Pernafasan
- JVP
- HR
- Berat Badan
- Tinggi Badan
Keadaan Umum
Dipilih keadaan yang sesuai dengan kondisi pasien, meliputi :
- Tampak sakit
- Pucat
- Sesak Nafas
- Kejang
- Sianosis
- Status Gizi
Kesadaran
Pilih yang sesuai dengan kesadaran pasien
Nilai GCS yang sesuai
Pemeriksaan Umum
Diisi dengan hasil pemeriksaan umum yang dilakukan terhadap
pasien
Pemeriksaan Khusus (Detail Status Lokalis /gambar/sket) Halaman
dibaliknya.
Diisi dengan hasil pemeriksaan khusus terhadap pasien meliputi :
1. Kepala
2. Mata
3. Telinga
4. Mulut
5. Hidung
6. Tenggorokan
7. Leher
8. Dada
9. Abdomen
10. Genetalia
11. Rectoanal
12. Kolumna Vertebralis
13. Ekstremitas Atas
14. Ekstremitas Bawah
15. Refleks Fisiologis
16. Refleks Patologis
17. ...................(diisi degan hasil pemeriksaan selain yang diatas)

G. Status lokalis : Diisi dengan lokasi dimana ditemukan luka/


kelaianan.
H. Pemeriksaan Penunjang Medis
Diisi dengan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien
meliputi :pemeriksaan Laboratorium/Radiologi/USG.
I. Diagnosa Sementara
Diisi dengan diagnosa saat pasien datang setelah dilakukan
pemeriksaan.
J. Prosedur / Tindakan Medis
Diisi dengan prosedur /tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


K. Terapi Sementara
Diisi dengan terapi yang diberikan saat pasien masuk keruangan.
L. Konsul Spesialis
Jika paisen dikonsulkan dokter spesialis maka pilih kolom ya dan
tulis nama dokter spesialis tersebut.jika tidak dikonsulkan maka pilih
kolom tidak
M. Dirujuk ke
Jika pasien dirujuk maka tulis nama rumah sakit yang dituju dan
tulis/pilih alasan kenapa pasien tersebut dirujuk.
N. Keterangan meninggal
Jika pasien meninggal tulis alasan dan ruang apa
O. Tindak lanjut
Pilih cara pasien pulang ,sesuai dengan cara pulang pasien
:dipulangkan/ Kontrol diklinik alasan /Pulang atas permintaan
sendiri.
Catatan Khusus / Keterangan lain :
Diisi jika ada catatan lain yang tidak termasuk keterangan diatas.
Kolom Tanda tangan
Diisi oleh pasien/keluarga pasien tentang rencana pelayanan pasien
setelah mendapat penjelasan dari dokter ,meliputi nama, Hubungan
,Tgl/Jam dan tanda tangan.
Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) diisi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat /dokter penanggung Jawab
Pasien.
d. RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengbatan)
RM .4 diisi oleh dokter meliputi :

Tanggal / jam pemeriksaan /visite

Perjalanan pennyakit

Perintah pengobatan /tindakan yang diberikan

Tanda tangan dan Nama Dokter

Kode dokter
e. RM. 5 ( Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
Diisi oleh perawat / bidan meliputi :

Identitas pasien

Tanggal pemeriksaan

Hari pemeriksaan

Buat grafik nadi dengan pensil warna merah

Buat grafik suhu dengan pensil warna biru

Pernafasan

Tekanan darah

Berat Badan & Tinggi Badan

In Take : Parenteral , oral

Out Take : Muntah, Defekasi, Kemih

Tanda Tangan
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

f.

Catatan : bila ada yang harus dicatat

RM . 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)


Diisi oleh perawat / bidan meliputi :

Identitas pasien
:diisi identitas pasien lengkap

Tgl & Jam


:diisi tanggal & jam tiap pemberian cairan

Jenis Cairan
:diisi nama cairan yang diberikan

Tetesan permenit :diisi tetesan permenit yang diberikan

Keterangan
:diisi catatan/keterangan yang perlu

Botol ke
:diisi dengan urutan botol yang diberikan

Nama & td tgn


:diisi nama dan tanda tangan perawat / bidan
Yang memberikan cairan

g. RM . 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat obatan)


Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi :

Identitas pasien

Tgl
:diisi tanggal pemberian obat

Obat - obatan
:diisi nama dan dosis obat ,ditulis jam
pemberian pada kolom pagi,siang,sore,malam
kemudian ditanda tangani.

Keterangan
:diisi jika ada catatan yang penting

Dieet
:diisi sesuai diet yang diberikan kepada pasien
h. RM. 8 (Catatan Paramedis)
Diisi oleh perawat /bidan/paramedis meliputi :

Tanggal / Jam

Catatan Observasi

Catatan tindakan khusus perawatan

Tanda tangan
i.

RM. 9 ( Penempelan Surat- surat Korespondensi)


Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :

Identitas pasien

Penempelan surat :penempelan lembar pertama ditempelkan


Paling bawah ,selanjutnya diatasnya.

j. RM . 10 (Penempelan Salinan Resep )


Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :

Identitas pasien

Penempelan resep : penempelan lembar pertama ditempelkan


Paling bawah ,selanjutnya diatasnya.
k. RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan )
Diisi oleh perawat /bidan yang bertugas meliputi :

Identitas pasien

Keadaan umum pasien saat pulang : diisi dengan keadaan umum


saat pasien dipulangkan
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

l.

Alat bantu yang masih terpasang saat pulang : pilih kolom yang
sesuai ,bila tidak ada pilihan tulis dikolom lain-lain .
Mobilisasi saat pulang : pilih pada kolom yang sesuai
Catatan khusus asuhan keperawatan / kebidanan : diisi jika ada
catatan penting.
Penyuluhan kesehatan yang diberikan : pilih kolom yang sessuai
dengan penyuluhan yang dilakukan oleh perawat/biadan.
Obat-obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang masih
dilanjutkan dirumah yaitu :
Nomor
Nama Obat
Dosis
Jumlah
Obat-obat sisa.
Diserahkan waktu pulang : pilih kolom yang sesuai mengenai apa
yang diserahkan waktu pulang ,serta surat kontrol
Pada kanan bawah diberi tanggal ,nama dan tanda tangan
perawat/bidan jaga.

RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap/Medical Resume of in Patient)


Ringkasan keluar bisa disebut dengan resume,dibuat setelah pasien
keluar dari rumah sakit. Bagi pasien yang meninggal dirumah sakit
dibuatkan laporan sebab kematian.
Tujuan lembaran ringkasan (resume ) keluar adalah :
1. Untuk kelangsungan suatu mutu pelayanan medis,karena data medis
sangat berharga bagi dokter,terutama untuk kasus-kasus pasien
yang dirawat kembali.
2. Untuk memberikan bahan pembicaraan bagi Panitia Rekam Medis
(Medical Record Commite)
3. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien,dokter
pengirim,konsulen,tentang perjalanan penyakit pasien ,pengobatan
dan perawatannya.
4. Agar dokter dapat mengumpulkan dan menyimpan kasus kasus
yang menarik .
Resume medis dibuat oleh dokter yang merawat /Attending Physician
meliputi :
- Kolom 1 :Cek list persyaratan administrasi pasien : pilih kolom sesuai
dengan cara bayar pasien,dan persyaratan pasien apakah sudah
lengkap.
- Kolom ke 2 meliputi :
1. Nama Pasien
2. Nomor SKP
3. No RM
4. Biaya
5. Tanggal masuk
6. LOS
7. Tanggal lahir
8. Jenis kelamin
9. Cara pulang
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


10. Klas perawatan
11. Jenis perawatan
12. Tanggal keluar
13. Umur (tahun)
14. Umur (hari)
15. Berat lahir
- Kolom ke 3 :
Catatan Klinik meliputi:
Anamnesis : diisi dengan anamnesa pasien saat dirawat
a. Keluhan Utama (Main complaint) : diisi dengan keluhan utama
saat pasien dirawat
b. Riwayat perjalanan Penyakit (Hystory of Diseases) : diisi
dengan riwayat perjalanan penyakit sampai pasien dirawat.
c. Pemeriksaan Fisik (Physical Exam): diisi dengan hasil
pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien.
d. Pemeriksaan Penunjang (Exam . Support) : diisi dengan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan hasil yang penting.
e. Diagnosa Masuk (Entry of Diagnosa) : diisi dengan diagnosa
waktu pasien pertama kali masuk rumah sakit /pertama kali
dirawat.
- Kolom ke 4, Diagnosa berisi :
a. No:
diisi dengan nomor urut diagnosa
b. Kode ICD
:
diisi dengan kode ICD 10
c. Diagnose ICD 10
:
diisi dengan diagnosa pasien saat
keluar sesuai dengan ICD 10 dan ditulis dengan huruf balok
dan bukan singkatan.
d. Nama Dokter :
diisi dengan nama dokter yang merawat
e. Tanda Tangan :
ditanda tangani oleh dokter yang
merawat.
- Kolom 5, Prosedur / Tindakan berisi :
a. No:
diisi dengan nomor urut prosedur /tindakan
b. Kode ICD 9 CM :
diisi dengan Kode ICD 9 CM
c. Prosedur /Tindakan ICD 9 CM : diisi dengan prosedur /
tindakan sesuai dengan ICD 9 CM
d. Nama Dokter :
diisi dengan nama dokter yang merawat
e. Tanda Tangan :
diisi dengan tanda tangan dokter yang
merawat.
- Kolom ke 5, berisi :
a. Terapy (Therapy)
:diisi dengan terapy yang diberikan
b. Anjuran / Rencana selanjutnya (Follow up) : diisi dengan
anjuran /rencana selanjutnya setelah pasien pulang.
- Kolom kanan bawah
Diisi dengan tanggal ,nama dokter yang merawat dan tanda tangan.
Resume medis rawat inap dibuat rangakap 2 (dua) :
1. Asuransi penjamin / pasien (sesuai prosedur
informasi)

pelepasan

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


2. Arsip Rekam medis
m. RM. 13 (Asuhan Keperawatan)
Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi :
- Nama
: diisi dengan nama pasien
- Umur
: diisi dengan umur pasien
- Diagnosa
: diisi dengan diagnosa pasien
- Nomor CM
: diisi dengan nomor Rekam medis
pasien
- Ruang
: diisi dengan nama ruang dimana
Pasien dirawat
- Tanggal / Jam
: diisi dengan tanggal /jam
- Diagnosa keperawatan : diisi dengan diagnosa perawat
- Perencanaan
: diisi dengan rencana keperawatan
- Tindakan Keperawatan : diisi dengan tindakan keparawatan
Yang dilakukan
- Evaluasi keperawatan : diisi dengan evaluasi keperawatan
- Nama Perawat
: diisi dengan nama perawat dan tanda
Tangan.
n. RM. 14 (Anamnesa Kebidanan)
Diisi oleh bidan yang bertugas meliputi :
- Identitas Pasien
:
cara pengisian identitas pasien seperti
Pada pengisian identitas di RM.3.
- Alasan dirawat
1. G (Gravit)
:diisi hamil ke berapa
P (Partus)
:diisi partus /pernah melahirkan berapa
Kali
A (abortus)
:diisi pernah mengalami abortus berapa
Kali
2. Riwayat Haid
Menarche
:diisi umur berapa pasien mengalami
Haid pertama kali
Siklus Haid
:diisi berapa hari siklus haidnya
Lama Haid
:diisi berapa hari siklus/lamanya haid
Amenorre HPHT
:diisi kapan hari pertama haid terakhir
3. Perkawinan
:diisi berapa kali pasien kawin/nikah
Usia perkawinan
:diisi berapa tahun usia perkawinannya
4. Riwayat Obstetrik
Pada kolom diisi riwayat obstetrik /riwayat kehamilan meliputi :
- No
:diisi nomor urut riwayat kehamilan
- Keadaan kehamilan,persalinan keguguran & nifas : diisi
sesuai keadaan pasien
- Umur sekarang Tanggal lahir : diisi dengan umur anak
yang pernah dilahirkan & umur sekarang.
- Keadaan anak : diisi dengan keadaan /kondisi anak.
- Tempat perawatan : diisi dengan nama tempat dimana
pasien pernah melahirkan/abortus/dirawat berkaitan
dengan masalah obstetrik.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


5. Riwayat Operasi :
Pilih kolom yang sesuai operasi yang pernah dilakukan/pilih
lainnya dan isi dengan yang sesuai
Keterangan operasi : diisi bila diperlukan.
6. Kehamilan sekarang
Taksiran Tanggal Persalinan : diisi dengan tanggal perkiraan
persalinan
7. Pengawasan Kehamilan (ANC) : diisi berapa kali pasien
memeriksakan kehamilan.
8. Riwayat kontrasepsi : pilih kolom yang sesuai dengan
kontrasepsi yang dulu digunakan, berapa tahun lamanya.
9. Riwayat penndidikan suami : pilih kolom yang sesuai
10. Kondisi Nutrisi : diisi dengan keadaan kondisi nutrisi pasien
11. Riwayat Psiko sosio Kultural : diisi sesuai dengan kondisi
pasien
12. Catatan Khusus
:
diisi bila ada catatan yang
penting.
Kolom Identitas untuk Aspek Hukum
Diisi oleh bidan yang melakukan anamnesa terhadap pasien
meliputi :
- Nama Bidan
- NIP
- Jab. Fungsional
- Tgl / Jam Periksa
- Tanda Tangan
o. RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri)
Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), meliputi :
Identitas Pasien : diisi seperti pada identitas di RM.3
A. Status Present
Diisi status present pasien dengan mengisi titik titik yang sudah
disediakan menurut pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien,meliputi :
Suhu badan
Pernafasan
Keadaan umum
Kesadaran
Kepala
Hidung
Mulut / Gigi
Jantung
Paru paru
Hati
Limpa
Nadi
Tensi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


-

Berat badan
Gizi
Kulit
Telingga
Alat Kelamin
Anggota Gerak : - Udema,Varices,Reflek

B. Status Obstetrik
Diisi dengan hasil pemeriksaan Obstetrik terhadap pasien meliputi :
1. Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus uteri
Detak jantung Janin
Letak Janin
His
Lainnya
2. Pemeriksaan dalam (jika perlu)
3. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium,Radiologi,Lainnya
4. Kesimpulan sementara
Kolom bawah kanan diisi dengan nama dokter penanggung
jawab pasien (DPJP),NIP,Spesialistik ,Tgl/jam periksa, Tanda
tangan.
q. RM . 16 (Observasi In Partu)
Diisi oleh Dokter atau bidan yang merawat / melakukan
pemeriksaan,meliputi :
1. Kolom Identitas Pasien
:
diisi seperti mengisi identitas pad
RM.3
2. Kolom bawahnya /observasi ,terdiri dari :
- Tanggal ,jam
: diisi tanggal ,jam melakukan observasi/
Mencacat
- Vital Sign : tulis vital sign
- HIS
- DJJ
- Keadaan Umum dan lain-lain
r.

RM . 17 (Laporan Persalinan)
Diisi oleh Dokter /Bidan yang menolong persalinan meliputi :
Identitas pasien :
diisi seperti mengisi identitas pada RM.3
A. Keadaan Ibu Pasca Persalinan, meliputi :
- Keadaan umum
- Vital Sign
- Uterus
- Perdarahan
- Placenta
- Tali pusat
- Kulit ketuban
B. Identitas Anak, meliputi :
- Nomor RM. Bayi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3
9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


-

Jenis kelamin
Lahir
Berat badan
Panjang badan
Lingkar badan
Lingkar kepala
Kelainan Kongenital
Untuk bayi yang keadaan jelek
Lahir hidup kemudian mati
Sebab kematian

- SCORING
Apgar Score
:
Resusitasi
:
- Ikhtisar Persalinan
- KK pecah
- Lahir tanggal
- Macam persalinan
- Lama persalinan
- Lain lain

diisi dengan apgar score bayi baru lahir


diisi dengan resusitasi yang dilakukan
meliputi :

Kolom bawah /tanda tangan : ditanda tangani oleh Dokter Penanggung


jawab ,Bidan dan penolong persalinan dan diberi nama terang.
s.

RM. 18 (Laporan Nifas)


Diisi oleh bidan jaga/ melakukan pemeriksaan, meliputi :
Kolom Identitas : diisi seperti pada identitas di RM.3
Pemeriksaan Nifas
meliputi :
Tanggal
Keadaan umum
Mamae
Uterus
Lochen
Vulva
Pemeriksaan sebelum pulang ibu meliputi :
Keluhan
Keadaan umum
Mamae/laktasi
Abdomen
Uterus
Vulva
Hal hal lain
Terapi
Berat badan
Minum
Kelainan
Diagnosa
Terapi
Kontrasepsi yang dipilih
Catatan

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


-

t.

Kolom identitas pemeriksa meliputi / diisi dengan nama


bidan,NIP,Jab.Fungsional, Tgl/ jam periksa, Tanda Tangan.

RM. 19 (Catatan Dan Identitas Bayi Baru Lahir )


Diisi oleh Dokter / Bidan yang menolong Persalinan, meliputi :
1. Identitas Pasien :diisi seperti pada pengisian identitas RM.3
2. Keadaan bayi saat lahir ,diisi keadaan bayi saat lahir meliputi :
- Lahir , tanggal / jam
- Kelahiran Tunggal / Kelahiran kembar/ multipel
- Kondisi saat lahir
: pilih : hidup/mati (sebelum
persalinan/dalam persalinan), sebab kematian.
3. Penilaian Bayi dengan Afgar Score
Nilai bayi dengan menggunakan Afgar Score
4. Kisah Resusitasi
- Tindakan /Ventilasi : pilih tindakan ventilasi yang dilakukan
kepada bayi.
- Medikasi Bayi
Tulis/pilih bila dilakukan medikasi
- Placenta
: tulis berat,ukuran,kelainan (bila ada)
- Tali pusat
: tulis panjang,Jumlah pembuluh darah
Kelaianan.
- Catatan khusus
: tulis bila ada
5. Identitas penolong persalinan : tulis nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/
Jam periksa, tanda tangan.
6. Surat Identitas Bayi
- Tempelkan cap sidik kaki bayi kiri dan kanan
- Tulis : No Rekam Medis Ibu ,nama ibu bayi,Tanggal
lahir/umur/Jam,alamat,Cap ibu jari tangan kiri ibu.
- Tanda tangan dan nama jelas meliputi : Tanda tangan yang
menentukan jenis kelamin, Dokter /bidan,Perawat kamar
bedah.
- Pernyataan dari Ibu/wali pada saat pulang diberi tanggal
nama terang dan tanda tangan disaksikan oleh
perawat/saksi.

u.

RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)


Diisi oleh bidan, meliputi :
-

Identitas Pasien
:
diisi seperti pada pengisian identitas di
RM 3
Keadaan Umum pasien saat pulang : isi titik titik sesuai keadaan
pasien saat pulang
Penyuluhan yang diberikan : pilih kolom yang sesuai
Obat- obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang
dilanjutkan dirumah meliputi : nama obat, dosis,jumlah,obat-obat
sisa
Diserahkan waktu pulang :tulis yang diserahkan waktu pulan
Kolom kanan bawah : isi tanggal, nama terang perawat dan tanda
tangan.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


v.

Ringkasan asuhan kebidanan dibuat rangkap 2 : lembar 1 untuk


rekam medis,lembar 2 untuk pasien.

RM. 21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal)


Diisi oleh Dokter spesialis Anak, meliputi :
- Identitas
:
diisi sama dengan pengisian pada RM.3
- Pemeriksaan
:
isi kolom-kolom sesuai keadaan bayi
- Pada kolom kanan bawah diisi : nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/jam
periksa dan tanda tangan.

w.

Lembaran lembaran Lain


1. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium biasanya diminta oleh dokter yang
bertanggung jawab merawat pasien. Asli dari laporan digabung
dengan rekam medis pasien.Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium harus diteliti betul kebenarannya dengan identitas
pasien, tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
2. Laporan hasil pemeriksaan patologi anatomi
Segala contoh jaringan (spesimen ) yang akan dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi harus diperiksa oleh ahli patologi
anatomi dan dikirim keluar rumah sakit untuk diperiksa ke
laboratorium yang ada pemeriksaan patologi anatomi. Pada formulir
permintaan harus dicatumkan diagnosa klinik demikian juga hasil
pemeriksaan patologi juga dilampirkan diagnosa patologi. Laporan
dari pemeriksaan digabungkan dengan rekam medis. Bagi perawat
atau petugas RM bertanggung jawab untuk mengecek kebenaran
identitas pasien pada laporan patologi tsb,serta harus ada tanda
tangan si pemeriksa. Bahan pemeriksaan patologi dapat berasal
dari biopsy atau pembedahan.
3. Laporan Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pemotrettan suatu organ dilakukan untuk mendiagnosa penyakit
dengan sinar X. Setelah pemotretan dilakukan dan filmnya diproses
oleh teknisi rogtgen kemudian dokter ahli radiologi membaca serta
membuat interprestasinya dalam bentuk laporan hasil pemeriksaan
radiologi,laporan tersebut dibuat rangkat 2 (dua).Laporan tersebut
digabung dengan rekam medis pasien diberi nama, nomor rekam
medis dan tanggal harus selalu dicatat.
4. Hasil EKG
Hasil rekaman gerakan jantung adalah suatu yang penting dalam
menegakkan diagnosa dan menentukan pengobatan pasien
penyakit jantung.Hasil EKG tersebut dibaca dan ditanda tangani
oleh dokter penyakit dalam dan menjadi bagian dari rekam medis
pasien.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


5. Laporan Operasi / pembedahan
Rekam Medis pasien yang mengalami tindakan pembedahan
harus mencakup laporan pembedahan yang ditanda tangani oleh
ahli bedah.Agar dapat membandingkan diagnosa sebelum dan
sesudah pembedahan ,maka sebelum mulai melakukan
pembedahan ahli bedah menuliskan diagnosa npembedahan
terlebih dahulu pada laporan pembedahan.
Setelah pembedahan selamat, ahli bedah harus segera menulis
laporan tentang pembedahan untuk menghindari terlewatnya halhal yang penting. Laporan operasi meliputi : penemuan
penemuan, keadaan normal maupun tidak normal dari organ yang
dibuka dan semua prosedur ,penyambungan maupun penjahitan
yang dipergunakan dan berapa drain yang dipasang ,tanggal
operasi, lamanya operasi serta keadaan pasien pada saat
pembedahan selesai.
6. Laporan Anestesi
Catatan anestesi meliputi dosis, jam dan efek dari obat anestesi,
nama dan jumlah obat obatan anestesi ,teknik pemberian ,serta
lamanya pemberian anastesi ,cairan intravena yang diberikan
dikamar bedah, temperatur,denyut nadi, tekanan darah, pernafasan
dan keadaan pasien selama dilakukan pembedahan, tanda tangan
ahli anestesi yang menjalankan pembiusan .Sekurang kurangnya
24 jam sesudah proses pembedahan ,laporan post anestesi secara
obyektif harus dibuat oleh ahli anestesi yang melakukan
pembiusan.laporan anestesi digabung dengan rekam medis pasien
7. Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab
Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab diisi oleh dokter bila konsul
/akan alih rawat pasien.Disertai juga dengan surat jawaban.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


III. PENULISAN SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS
Pemakaian singkatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat dilakukan
bila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit.
Tujuan : Untuk dapat memberikan layanan dengan cepat dalam penulisan
Singkatan diagnosa pada berkas rekam medis tanpa mengurangi
Arti maupun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar
Sejawat Rumah Sakit.
Singkatan Diagnosa yang dipakai :
aa
Ana (masing masing)
ab
Asma Bronciale
Ab
Abortus
Abd
Abdomen
abs Febr
Absente Febre (bila tidak demam)
ac
Ante coenam (Sebelum makan)
ad
a d (sampai)
ad
Auris Dekstra ( telinga Kanan)
ad Libit
ad Libitum ( Sesukanya)
add
adde ( Tambahahkan)
AF
Atrial Fibrilasi
ah
Alternis horis (selang satu jam)
AIDS
Acuiret Imuno Defisiensi Sindrom
al
Auris laerae (telinga kiri)
AL
Angka lecosit
Alb
Albumin
ALP
Alkali phospatase
ami
Acut Myocard Infark
Amp
Ampul
An
Anak
Anterior
Bagian Depan
AOP
Apnea Of Prematurity
ap
Ante Prandium (sebelum sarapan pagi)
AP
Anteroposterior
APH
Antepartum Haemoragie
APP
Apendiksitis ( Penyakit radang usus buntu)
Apron
Baju pelindung radiasi terbuat dari bahan timbal
APS
Atas Permintaan sendiri
ARF
Acut Respitary Failure
ASD
Atrial Septal Defact
AT
Angka Trombosit
AUB
Abnormal Uterus Bleeding
Aurist
Auristillae (Obat tetes telinga)
AV
Asam Urat
BB
Bubur Beras
BBL
Bayi Baru Lahir
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


BBLR
BBLSAR
BBLSR
bdd
BHP
Bil D
Bil T
BO
BPH
Br-it
BRPN
BS
Btl
DBN
C/ Cochl
CA
Ca
Cardiomegal
i
Caudad
Cephalad
CH
CH
CHF
Cito
CKB
CKD
CKR
CKS
CM
Collut
Colon
COrig
Corpus
Alenium
CP
CP
CPD
Cr
Cranium
Crem
CRF
CRS
CTEV
CTh
CTS
DADB
DADR

Berat Badan Lahir Rendah


Berat Badan lahit Sangat Amat Rendah
Berat Badan lahir Sangat Rendah
Bis de die ( Dua kali sehari)
Bahan Habis Pakai
Bilirubin Direck
Bilirubin Total
Blighted Ovum
Benigh Prostat Hiperplasia
Bronchitis
Broncopneumonia
Bubur Sumsum
Botol
Dalam Batas Normal
Cochlear (sendok makan 15 ml)
Corpus Alenium
Carcinoma
Pembesaran Jantung
Dari kepala kearah kaki
Dari kaki ke arah kepala
Cerosis Hepatis
Cholesterol
Cronic Heart Failure
Cito ( Segera)
Cidera Kepala Berat
Cronic Kidney Diseases
Cidera Kepala Ringan
Cidera Kepala Sedang
Catatan Medis
Collutio (Obat cuci mulut)
Usus besar
Cochlear Original (Sendok dari Pablik)
Benda asing masuk kedalam tubuh
Cerebal Palsy
Cochlear Parvum (sendok bubur 8 ml)
Cepalo Pelvic Disproporsi
Creatinin
Tulang Kepala
Cremor (Krim)
Cronic Renal Failer
Cervical Root Syndrom
Congenital Talipes Equino Varus
Cochlear Theae ( sendok the 5 ml)
Carpal Tunel Syndrom
Diare Akut Dehidrasi Berat
Diare Akut Dehidrasi Ringan
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


DADRS
DADS
DB
DC
DC
dc
dct
DD
DD
Dex
Dextra
DF
DHF
dId
Dislokasi
Distal
DJJ
DM
DQS
DR
DSS
dtd
DUB
E
ECEC
Eksorotasi
Emuls
Endorotasi
Erect
ES
ET
EXC
Ext Ut
Extensi
External
FAM
FC
FFD
Fl
Fleksi
FR
Fraktur
FT
g
G EXC
Garg
GCS

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang


Diare Akut Dehidrasi Sedang
Demam Berdarah
Decomp Cordis
Dowor Kateter
Durante coenam (pada waktu makan)
Da Cum Formula (Berikan dengan resepnya)
Defeferens Diagnosa
Development Delay
Dektra
Bagian Kanan
Dengue Fever
Dengue Hemoragic Fever
Da in dimidio (Berikan Setengahnya)
Terlepasnya Kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi
Bagian yang jauh dari pusat tubuh
Denyut Jantung Janin
Diabetes Melitus
Dequervain Syndrom
Dokter
Dengue Syok Sindrom
Da Tales doses ( Berikan dalam dosis demikian)
Disfungsional Uterus Bleeding
Eye
Extra Capsular Extraksion Catarak
Gerakan rotasi ke luar
Emulsum (Emulsi)
Gerakan rotasi ke dalam
Posisi berdiri
Elektrikal Stimulasi
Endotrakeal Tube
Exercise
Externe Untendum (Pemakaian sebagai obat luar)
Gerak untuk meluruskan
Bagian Luar
Fibrom Adenoma Mamae
Febris Convulsi
Focus Film Distance atau jarak antara fokus pada tabung
sinar x dengan Film
Flesh (Botol)
Gerak menekuk atau membengkokkan
Fractur
Patah Tulang
Fisioterapi
Gamma (gram)
General Exercise
Gargarisma ( Obat Kumur)
Glasgow Coma Scale
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


GDP
GDS
GDT
GE
GEA
GPA
gtt
hm
hs
hv
H2TL
Hb
HCG
HD
HDN
HEG
HILD /HID
HILS /HIS
HIV
HMD
HNP
Horisontal
HP
HPHT
HPL
HPP
HSD
HSS
HT
HT
IM
Imm
IV
IBS
ICH
Ih
IHD
IHD
Ileus
Inferior
Inj
Internal
iod
IOL
ios
IR
ISK

Gula Darah Puasa


Gula Darah Sewaktu
Gambaran Darah Tepi
Gastro Enteritis
Gastro Enteritis Akut
Gravida Partus Abortus
Guttae (tetes)
Hora Matutina ( Pagi Hari)
Hora Somni (waktu tidur)
Hora Vespertina (Malam Hari)
HB,HT,Trombisit, Leucosit
Hemogloblin
Human Corio Grafi
Hemodialisa
Hemoragic Death of The Newborn
Hipermesis Gravidarum
Hernia Inguinalis Dekstra
Hernia Inguinlais Sinistra
Human Imuno Virus
Hialin Membran Desease
Hernia Nukleus Pulposus
Garis Mendatar
Hand Phone
Hari Pertama Haid Terakhir
Hari Perkiraan Lahir
Haemoragie Post Partus
Hernia Scrotalis Dekstra
Hernia Scrotalis Sinistra
Hipertensi
Hematrokit
Intra Muscular (Kedalam Jaringan Otot)
In Manus Medici (berikan kepada dokter)
Intra Vena (Kedalam Pembuluh Darah)
Instalasi Bedah Sentral
Intra Cerebral Hemorage
Inhalasi
Iskemic Heart Disease
Iscemic Heart Deseases
Gangguan pada usus
Bagian bawah
Injeksi
Bagian dalam
In Oculo Dekstra ( Pada Mata kanan)
Intra Ocular Lens
In Ocula Sinistra (Pada Mata Kiri)
Inframerah
Infeksi Saluran Kecing
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


ISPA
ITP
IUFD
IUGR
JK
Kapl
Kaps
KBE
KBI
KDK
KDS
KEBT
KET
KP
KPA
KPD
Ktg
Ktk
Lab PA
LAO
Lar
Lar Infus
Lar Rektal
Lateral
LBP
LED
Let Su
LFT
LLD
LPO
M
mf
Marker
Medial
MOW
MVP
N
n
Narist
NEC
NEDS
NGT
NI
NS
Ny
O2
OA

Infeksi Saluran Pernafasan Akut


Idiopatic Trombositopenia Purpura
Intra Uteri Fetal Death
Intra Uterin Growth Retradation
Jenis Kelamin
Kaplet
Kapsul
Kompresi Bimanual Eksterna
Kompresi Bimanual Internal
Kejang Demam Kronik
Kejang Demam Sederhana
Kehamilan Ektopik Belum Terganggu
Kehamilan Ektopik Terganggu
Kouch Pulmonia
Tetuban Pecah Awal
Ketuban Pecah Dini
Kantong
Kotak
Laboratorium Patologi Anatomi
Left anterior oblique
Larutan
Larutan Infus
Larutan Rektal
Posisi miring dalam kondisi tidur ataupun berdiri
Long Back Pain
Laju Endap Darah
Letak Sungsang
Liver Fungsi Test
Left Lateral Dequbitus
Left Posterior Oblique
Motorik
Misce Fac (Campur dan buatlah)
Penanda bagian objek sebelah kanan R / Kiri L
Bagian Tengah
Metode Operasi Wanita
Mitral Valve Prolapse
Nadi
Nocte (malam hari)
Naristillae (Obat Tetes Hidung)
Necrotizing Entercolitis
Neonatus Enteritis Dehidrasi Sedang
Noso Gratric Tube
Neonatus Infeksi
nasi
Nyonya
Oksigen
Osteo Artitis
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Oblique
Oculent
OD
ODHA
ODS
OK
OMA
OMI
OP
Oris
OS
PIM
PO
P/
PA
PAP
Past Dentifr
Pc
PE
PEB
Penkes
PER
PFS
Pil
PJI
PM
PNF
Posterior
Pot
PPI
PPOK
PPP
PPV
PPVK
Pres Bo
Proksimal
Prone
PS
PTM
Pulv
qdd
qs
RA
RA
RAO
RBBB
RDS

Posisi tubuh dalam keadaan miring sebesar 45 derajat


Oculentum (Salep Mata)
Ocula Dekstra
Orang Dengan HIV AIDS
Ocula Dekstra Sinistra
Operatie Kamar
Otitis Media Acut
Old Myocard Infark
Odema Pulmonum
Oris ( Mulut)
Ocula Sinistra
Periculum In Mora ( Berbahaya jika ditunda)
Per Oral ( melalui Mulut)
Pasien
Posterioanterior
Pintu Atas Panggul
Pasta dentrificia (pasta gigi)
Post coenam (setelah makan)
Pre Eklamsi
Pre Eklamsi Berat
Penurunan Kesadaran
Pre Eklamsi Ringan
Prefilled Syringe
Pilula (Pil)
Penyakit Jantung Iskemik
Partus Macet
Propioceptive Neuromuscular Fasilition
Bagian Belakang
Potio ( Obat minum)
Patus Prematurus Imminent
Penyakit Paru Obstuksi Kronis
Perdarahan Post Partum
Plasenta Previa
Perdarahan Akibat Defesiensi Vit K
Presentasi Bokong
Bagian yang dekat ke pusat tubuh
Posisi tiduran diatas meja pemeriksaan
Proses Spesifik
Partus Tak Maju
Pulveres (Serbukj terbagi)
Quarter de die ( empat kali sehari)
Quantum Satis ( Secukupnya)
Rematic Artritis
Rematoid Arthitis
Righ Anterior Oblique
Right Bundle Branch Block
Respiratory Distres Syndrome
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4
9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


RF
RG
RJP
RL
RM
RO
Rotasi
RP
RPO
RR
RR
RU
SC
sdd
sns
sos
SA
SAM
SBR
SC
SCTP
Serb
Serb Inj
Serb Inj I. V
SGB
SH
Sin
Sinistra
Sir
Sir Kering
SLE
SLE
SN
SNH
SNNT
SOD
Sol
SOS
SP Rad
SPA
SPAN
SPB
SPKfr
SPKK
SPM
SPOG
SPOT

Reumatic Factor
Rendah Garam
Resusitasi Jantung Paru
Rendah Lemak
Retardasi Mental
Rontgen
Gerakan Memutar Sendi
Rendah Purin
Righ Posterioer Oblique
Respirasi Rate
Recoferi Room
Retensio Urin
Sub Cutan ( Dibawah Kulit)
Semel de die ( sekali sehari)
Si necesse sit ( bila Perlu)
Si opus sit (bila perlu)
Sulfas Atropine
Sindrom Aspirasi Meconium
Segmen Bawah Rahim
Sectio Cecaria
Sectio Cesarea Trans Profunda
Serbuk
Serbuk Injeksi
Serbuk Injeksi Intra Vena
Sindroma Guillain Barre
Stroke Hemoragic
Sinistra
Bagian Kiri
Sirup
Sirup Kering
Sindrom Lupus Erution
Sindrom Lupus Eruption
Sindrom Nefrotik
Stroke Non Hemoragic
Struma Nodosa Non Toxic
Salpingektomi Ooferektomi Dextra
Solutio ( Larutan)
Salpingektomi Ooferektomi Sinistra
Spesialis Radiologi
Spesialis Penyakit Anak
Spesialis Anastesi
Spesilatis Bedah
Spesialis Kardiofisioterapi
Spesialis Kulit Kelamin
Spesialis Mata
Spesialis Obsteri Ginekologi
Spesialis Ortopedi
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


SPPD
SPTHT
STT
Superior
Supine
Supp
Susp
Susp
SWD
tdd
TAA
Tab
Tab Kunyah
Tab Salut
Tab Salut
Enterik
Tab
Sublinguinal
Tab Vagina
TB /TBC
TBJ
TD
TE
Te
Tens
TFU
TG
TKTP
TMD
TMS
Tn
TOF
TP
Tts
Tts Hidung
Tts Mata
Tts telinga
TURP
TVP
uc
ue
up
UA
UC
UDM
UK
Umbilicus
Ur

Spesialis Penyakit Dalam


Spesialis Telingan Hidung Tenggorokan
Soft Tisue Tumor
Bagian atas
Posisi tidur terlentang diatas meja pemeriksaan
Suppositoria
Suspek
Suspensi
Shot Wave Dhiarthermi
Ter de die (Tiga kali Sehari)
Tak Tampak Kelainan
Tablet
Tablet Kunyah
Tablet Salut
Tablet Salut Enterik
Tablet Sublinguinal
Tablet Vagina
Tuberculusis
Taksiran Berat Janin
Tekanan Darah
Tonsil Elektronik
Tonsilektomi
Transcutaneus Elektrikal Nerve Stimulasi
Tinggi Fundus Uteri
Trigliserid
Tinggi Kalori Tinggi Protein
Tumor Mamae Dekstra
Tumor Mamae Sinistra
Tuan
Tetralogi Of Falot
Total Protein
Tetes
Tetes Hidung
Tetes Mata
Tetes Telinga
Trans Uretral Prostatektomy
Trans Vesical Prostatektomy
Usus Cognitus ( cara pakai sudah diketahui)
Usus Externum ( Untuk Pemakaian Luar)
Usus Propius (untuk dipakai sendiri)
Uric Acid
Uterus Contraksi
Ulcus Deabetes Melitus
Umur Kehamilan
Pusar
Ureum
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


UR
US
us int
USG
V
VE
Vertebra
Vertikal
VK
VL
VP
VSD
VT

IV.

Urine Rutin
Ultra Sound
Usus Internum ( Untuk Pemakaian Dalam)
Ultasonografi
Verbal
Vacum Ekstraksi
Ruas Tulang Belakang
Garis Tegak
Verlos Kamar
Vulnus Laceratum
Vulnus Puntum
Ventricular Septal Defect
Vagina Toucerh

INFORMED CONSENT
(IJIN OPERASI ATAU PROSEDUR
TINDAKAN)
Tujuan
Memberikan informasi yang sejelas jalasnya kepada pasien dan
keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan
diberikan.
Memberikan pilihan kepada pihak keluarga pasien terhadap
rencana yang akan dilakukan (disetujui / ditolak)
Menghindari adanya gugatan /tuntutan baik dari pasien atau
keluarganya terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Ketentuan Informed Concent :
Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada
pasien,baik diminta atau tidak.
Dokter harus menjelaskan selengkap lengkapnya kepada
pasien,kecuali jika informasi tersebut cenderung merugikan
kondisi pasien atau pasien belum cukup umur,maka informasi
dapat dijelaskan pada keluarga.
Persetujuan terhadap tindakan medis dapat dilakukan baik lisan
maupun tertulis.
Cara penyampai informasi kepada pasien / keluarga disesuaikan
dengan tingkat pendidikan /situasi dan kondisi pasien.
Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang
berhak memberi persetujuan.
Pihak keluarga / yang memberikan persetujuan dilibatkan untuk
menandatangani ijin tindakan.
Perawat, Dokter yang melakukan tindakan dan dokter anestesi
diharuskan untuk menandatangani lembar ijin tindakan tersebut.
Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan :
1. Kondisi /emosi pasien tidak stabil
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


2. Pasien dalam keadaan tidak waras/gila dibawah 21 tahun
3. Informasi tersebut cenderung merugikan pasien, tapi dari segi
medis akan sangat bermanfaat.
Dalam hal pasien tidak sadar /pingsan serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis dalam keadaan gawat/darurat
yang
memerlukan
tindakan
medis
segara
untuk
keperluannya,maka harus ada persetujuan dari direksi dan
ditandatangani oleh 2(dua) orang dokter yang merawat /
mengambil tindakan.
Jenis tindakan yang harus menggunakan informed concent terdiri dari :
1. Tindakan medis bedah
2. Tindakan medis beresiko
3. Tindakan
medis
khusus
(yang
pengangkatan jaringan organ tubuh).
4. Tindakan anestesi
5. Pernyataan penolakan tindakan

V.

berhubungan

dengan

OTOPSI
Pemeriksaan jenasah / mayat akan dilakukan apabila ada gugatan atas
kematian mayat yang tidak wajar.
Ketentuan :
Menerangkan bahwa rumah sakit tidak melakukan Otopsi
Apabila Otopsi perlu dilakukan, maka akan dirujuk ke rumah
sakit yang lebih besar dan menyediakan pelayanan Otopsi.
Apabila ada jenasah yang disimpan dikamar jenasah agar diberi
label warna hijau untuk mayat laki laki, sedangkan mayat
perempuan diberi label warna merah yang digantungkan pada
ibu jari kaki.

VI.

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM


Visum et repertum adalah suatu informasi yang diberikan oleh dokter
atas pengajuan/permohonan badan badan hukum /penyidik
(kepolisian/kehakiman) untuk kasus seperti kecelakaan,penganiayaan,
Pemerkosaan, dan otopsi.
Ketentuan Visum Et Repertum :
Semua permintaan Visum Et Repertum harus dilakukan secara
tertulis dan ditanda tangani oleh minimal Kepala Sektor / yang diberi
wewenang dari kepolisian.
Dokter wajib membuat Visum secara tertulis dan lengkap
Pencatatan laporan Visum Et Repertum dibuat dalam bentuk buku
Isi Visum Et Repertum harus terdiri dari pembukaan,isi / hasil
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

VII.

pemeriksaan dan kesimpulan atas apa yang dilihat kemudian dibuat


laporan.
Petugas Rekam Medis menerima disposisi dari Direktur tentang
pembuatan Visum Et Repertum tersebut .
Petugas rekam medis segera mencarikan berkas rekam medis dari
pasien yang dimaksud dan diserahkan kepada dokter yang
menangani untuk dibuatkan konsep visum.
Petugas rekam medis menyalin konsep Visum Et Repertum dan
mengetik kemudian meminta tanda tangan dokter yang
bersangkutan,setelah itu baru visum et repertum telah jadi dan siap
diambil.

KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI


Permintaan terhadap informasi pasien biasanya datang dari asuransi
yang berupa resume medis.
Ketentuan mengenai Pelayanan asuransi antara lain :
Permintaan informasi dari asuransi biasanya meliputi resume
medis.
Permintaan dari pihak asuransi biasanya sudah melampirkan
blangko yang dikirim / diantar oleh pihak pasien/keluarga pasien.
Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang merawat /
dokter yang menangani pasien tersebut.
Permintaan asuransi harus disertai dengan surat pelepasan
informasi
yang
disetujui/ditanda
tangani
oleh
pasien/keluarga/ahli waris pasien.
Permintaan resume medis /pengisian blangko asuransi minimal
1minggu dan bila ada hal lain mis.dokter belum bisa mengisi
karena sesuatu hal maka jangka waktu pengisian bisa lebih.

VIII.

CATATAN OBSERVASI PASIEN


Catatan observasi pasien diperlukan bila pasien dalam pengawasan /
observasi untuk mengetahui perkembangan pasien selama
pengawasan.Catatan observasi pasien ditulis pada lembar
pengawasan.
Yang dicatat pada catatan observasi pasien/lembar pengawasan diisi
oleh Dokter, perawat /bidan yang bertugas melakukan pengawasan
pasien.lembar pengawasan tersebut meliputi :
Identitas pasien
Hari/tanggal pemeriksaan/pengawasan
Jam
Tanda vital
Keadaan Umum
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Lain lain

IX.

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN


Setiap pasien yang masuk ke RSI Sultan Hadlirin Jepara ditanya
tentang riwayat penyakit sebelum masuk / periksa kerumah sakit
.Riwayat penyakit pasien /anamnesa wajib dilakukan oleh dokter
.Anamnesa / riwayat penyakit pasien sangat berguna untuk
menentukan terapi dan penatalaksanaan lebih lanjut.

X.

CATATAN PERINTAH DOKTER


Dokter bila selesai melakukan pemeriksaan terhadap pasien wajib
menulis pada fomulir rekam medis tentang perintah dokter yang
berkaitan dengan kondisi pasien meliputi : terapi, perintah laborat dan
lain lain. Catatan tentang perintah dokter wajib ditulis dengan jelas dan
ditandatangani oleh dokter tersebut.

XI.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Catatan perkembangan pasien harus ditulis pada lembar rekam
medis.Catatan ini sangat diperlukan untuk memantau perkembangan
pasien dan keberhasilan dari suatu terapi yang dilakukan oleh dokter.
Catatan perekembangan pasien wajib ditulis oleh dokter, perawat/bidan
tentang kondisi pasien saat melakukan pemeriksaan /Visite.

XII.

PENULISAN DIAGNOSA
Dalam hal penulisan diagnose dokter wajib menulis diagnose dengan
jelas tidak menggunakan singkatan kecuali singkatan tersebut ada
dalam buku BPPRM . Penulisan diagnose harus sesuai dengan ICD 10.

XIII.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)


Dokter penanggung jawab pelayanan adalah dokter yang bertanggung
jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Setiap dokter penganggung jawab pelayanan harus menuliskan dalam
berkas rekam medis semua rencana pelayanan kepada setiap
pasien,termasuk
anamnesa,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan
penunjang, serta diagnosis pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
tentang:
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

penyakit /kondisi pasien kepada keluarga pasien


rencana pelayanan pasien termasuk pengobatan
tindakan medis /prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien
serta resiko dan penyulit yang disebabkan oleh kegiatan
tersebut.
Anjuran /nasehat kepada keluarga pasien sehubungan dengan
kondisi pasien tersebut.

Setelah memberikan informasi ,DPJP memintakan tanda tangan pasien


atau keluarga yang menyatakan bahwa pasien atau keluarganya sudah
jelas atas infomasi yang diberikan oleh DPJP

Bukti bahwa Dokter Penanggung Jawab Pasien telah memberikan


penjelasan tentang penyakit pasien ada pada:
Dokumen rekam medis rawat inap yaitu RM 03 diberi nama
dokter,tanggal/jam dan tanda tangan. Sedangkan jika keluarga
pasien sudah mendapat penjelasan dari Dokter dan setuju maka
mengisi nama, hubungan ,tgl/jam dan tanda tangan pada kolom
bawah di RM 03.
Lembar Persetujuan Tindakan Medis
Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis

XIV.

KEWAJIBAN DOKTER DAN


DOKUMEN REKAM MEDIS

PERAWAT

DALAM

PENGISIAN

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah


pasien menerima pelayanan dari rumah sakit,dengan ketentuan
sebagai berikut :

Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan


maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1
x 24 jam.
Dokter dan perawat yang melakukan pelayanan/pemeriksaan
wajib mengisi rekam medis secara lengkap,benar ,jelas ,tepat
waktu.
Semua
pencatatan
harus
ditanda
tangani
oleh
dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Dokter/perawat yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
paraf.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB VIII
SISTEM PELAPORAN

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari


setiap unit pelayanan di rumah sakit . Petugas pelaporan bertanggung jawab
Petugas
pelaporan
bertanggung
jawab
dalam
pengumpulan
data,
pengolahan,penyajian,menganalisa serta mendokumentasikan hasilnya.
Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. LAPORAN KEDALAM RUMAH SAKIT (INTERN)
Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit antara lain :
Laporan bulanan ke direktur
Laporan Tribulan ke direktur
Laporan enam bulan (semester) ke direktur
Laporan Tahunan ke direktur
Laporan insidential : dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang
membutuhkan.
2. LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT (EKSTERN)

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Kementrian Kesehatan RI
Dirjen Pelayanan Medik.Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke Dirjen Yanmed
Pusat,Dinas Kesehatan Propinsi,Dinas Kesehatan Kabupaten.
Jenis jenis laporan antara lain :

Kunjungan ibu hamil


Cakupan Imunisasi
Cakupan bayi lahir
Klinik Keluarga Berencana
Alat alat Kontrasepsi
Persalinan
RL 1
:
Data Kegiatan Rumah Sakit
RL 2a
:
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 2b
:
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 2a1
:
Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap
RL 2b1
:
Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan
RL 2c
:
Data Status Imunisasi
RL 3
:
Data Dasar Rumah Sakit
RL 4
:
Data Ketenagaan Rumah Sakit
RL 5
:
Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan
Lingkungan
RL 6
:
Data Infeksi Nasokomial Rumah Sakit.
Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan
Laporan Penyakit Tidak menular Rawat Inap
Laporan Kasus yang perlu pengamatan khusus : Kematian neonatal,
lumpuh layu, DHF, efek samping obat, campak/morbili, malaria dll.

3. LAPORAN KHUSUS SEWAKTU


Sesuai dengan permintaan dari Dinkes kab atau Dinkes Prop atau Kemkes.
Laporan dibuat dan dikirIm secara periodik misal : bulanan,tribulan, semester
dan tahunan. Jenis jenis formulir secara lengkap ada dibuku Sistem
Informasi Rumah Sakit terbitan Depkes.RI Ditjen Pelayanan Medik tahun
2003.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB IX
SUB KOMITE REKAM MEDIS
a. KEPUTUSAN PEMBENTUKAN SUB KOMITE REKAM MEDIS
Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara telah melaksanakan pengendalian
rekam medis, untuk merealisasi pelayanan rekam medis yang profesional dan
benar dalam rangka mendukung fungsi pelayanan medis di Rumah Sakit Islam
Sultan Hadlirin Jepara.
Suatu panitia khusus yang dibentuk oleh Komite Medis Rumah Sakit Islam
Sultan Hadlirin Jepara telah ditetapkan dengan SK No. 08/YM/RSI SH/SK/2010
tanggal 12 November 2010 untuk melaksanakan tugas memantau dan
mengembangkan serta meningkatkan mutu penatalaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Islam Sultan Hadlirin Jepara, yaitu Sub Komite Rekam Medis
b. TUGAS POKOK
Tugas Pokok dari Sub Komite Rekam Medis yaitu melaksanakan pemantauan
dan audit rekam medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara secara profesional dan
bermutu.
c. FUNGSI
Sub Komite Rekam Medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara mempunyai fungsi :
a.
Fungsi Perencanaan.
Menetapkan sasaran dari kebijaksanaan kegiatan Sub Komite Rekam
Medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara
b.
Fungsi Pengorganisasian.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5
9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

c.

d.

e.

f.
g.

Menetapkan format organisasi dan penatalaksanaan kegiatan Panitia


Pengendalian Rekam Medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara.
Fungsi Pelayanan.
Menetapkan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis sebagai panitia
khusus yang memantau penyelenggaraan rekam medis dalam rangka
mengendalikan mutu rekam medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara
Fungsi Kepemimpinan
Memotivasi dan membina kepada anggota Sub Komite Rekam Medis
dalam rangka melaksanakan kegiatan pemantauan penyelenggaraan
rekam medis dalam upaya mengendalikan rekam medis di RSI Sultan
Hadlirin Jepara.
Fungsi Pengawasan.
Mengawasi dan memonitoring kegiatan pemantauan penyelenggaraan
rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI
Sultan Hadlirin Jepara agar sesuai dengan standar pelayanan rekam
medis, petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan, serta segala prosedur tetap
pengendalian rekam medis yang ditetapkan di RSI Sultan Hadlirin Jepara.

Fungsi Penyuluhan.
Memberikan penyuluhan kepada seluruh staf dan petugas rumah sakit
tentang upaya pengendalian rekam medis di RSI Sultan Hadlirin Jepara.
Fungsi Pendidikan dan Pelatihan.
Melaksanakan latihan dan pendidikan kepada anggota Sub Komite Rekam
Medis dan Staf Rumah Sakit dalam meningkatkan ilmu pengetahuan dan
ketrampilan yang menjadi modal dalam pengendalian rekam medis.

d. TANGGUNG JAWAB
Sub Komite /Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik.
Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang
terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di
dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar
penyelenggaran rekam medis bermutu langsung di bawah Panitia Panitia
Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis hal ini tercantum di dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau
dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik
langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab
terhadap mutu yang mereka berikan. Rekam medis yang baik akan
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien di
dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta
tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab
dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka
melaksanakan tanggung jawabya melalui badan yang disebut Sub Komite /
Panitia Rekam Medis .
e. KEANGGOTAAN
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6
0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah suatu kepanitiaan khusus di bawah
dan bertanggung jawab langsung kepada komite medis dalam hal tugas tugas
khusus yang berkaitan dengan pengendalian rekam medis di RSI Sultan
Hadlirin Jepara.
Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari seorang Ketua merangkap
anggota, Seorang Sekretaris dan beberapa anggota yang diambil dari Staf
Medis Fungsional dan di luar Staf Medis Fungsional sebagai anggota .
Keanggotaan Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instansi
rekam medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran- lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk
sebagai ketua sub komite / panitia rekam medis adalah seorang dokter senior,
sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi rekam medis.
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur
Rumah Sakit, untuk jangka waktu 2 tahun. Tahun ke 2 baru dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan.
Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di
dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis
dan harus menyetujui ketentuanketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
f.

URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS UMUM
Sub Komite / Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya
pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar standar yang telah
ditetapkan. Adapun uraian tugasnya secara umum adalah :
1. Memberikan saran saran dan pertimbangan pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat
sebaik baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik Filling Records, Pembuatan
Indeks, Penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua
pasien.
3. Mengajukan usul usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerja sama dengan penasehat Hukum dalam hal hubungan
hubungan keluar dan pengeluaran data / keterangan untuk badan badan di
luar rumah sakit.
URAIAN TUGAS KHUSUS
Ketua :
1. Memimpin, mengkoordinir, membina, dan mengawasi kegiatan Sub
Komite / Panitia Rekam Medis agar dapat berhasil guna dan berdaya
guna.
2. Melaksanakan kegiatan yang bersifat ekstern organisasi.
3. Memimpin setiap pertemuan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
4. Membuat Perencanaan kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
5. Mengevaluasi Hasil Kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6
1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


6. Membuat
Laporan
berkala
dan
pertanggungjawaban
dan
pertanggungjawaban tertulis tahunan kepada Direktur, melalui Ketua
Komite Medis.
7. Melaksanakan tugas sebagai anggota Sub Komite / Panitia Rekam
Medis.

Sekretaris :
1. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Sub Komite / Panitia
Rekam Medis, agar proses kegiatan Rekam Medis berjalan lancar.
2. Membuat notulen setiap rapat Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
3. Mengurus logistik dan kerumahtanggaan Sub Komite / Panitia Rekam
Medis.
4. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan intern organisasi yang
telah dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab.
5. Melaksanakan tugas lain atas permintaan Ketua Sub Komite / Panitia
Rekam Medis.
Anggota :
1. Melaksanakan kegiatan pemantauan rekam medis dalam rangka
pengendalian Rekam Medis, agar terjamin rekam medis.
2. Melaksanakan audit rekam medis sebagai dasar pengusulan
peningkatan mutu Sub Komite / Panitia Rekam Medis sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
3. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Ketua Sub Komite / Panitia
Rekam Medis untuk ditindaklanjuti.
4. Melaksanakan kegiatan kegiatan intern organisasi yang telah
dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab.
5. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk materi yang berkaitan
dengan tugas pokoknya, baik yang bersifat formal dan informal.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6
2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

g. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Sub Komite / Panitia Rekam Medis di RSI Sultan Hadlirin
Jepara adalah sebagai berikut

Dr.Erlieza Roosdhania,SpPD
Ketua Sub Komite Medik

Dr. Dyah Winastuti

Dr.Diah Indirasari
Sekretaris

Anggota :
1.
2.
3.
4.
5.

Dr.Deni ,Sp Rad


Dr.Teguh Wibowo,Sp S
Dr.Aliyatunnajah
Dr. Ariawan Ditya B,Msi.med,SpOG
Yayan Firdiana ,Amk

BAB X
PENUTUP
Demikian telah disusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi I
Instalasi Rekam Medis RSI Sultan Hadlirin Jepara .Harapan kami dengan Buku
Pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kami,khususnya yang bertugas
di Instalasi rekam medis. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan
ditinjau ulang secara periodik sehingga masukan masukan yang bersifat
membangun sangat kami harapkan.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6
3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis


Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini
Selamat bekerja semoga sukses.

Jepara, 10 November 2011


Kepala Instalasi Rekam Medis

Dr.Hj. DIAH INDIRASARI

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6
4