LAPORAN KASUS POLIKLINIK

MIGRAINE dengan AURA

Oleh : Pandu Respati
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. WG
Umur
: 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Alamat
: Boyolali
Datang ke poli : 21 Juli 2015
No. CM
: C539818
II.

DAFTAR MASALAH
No.
Masalah Aktif
1.
Sefalgia Hemicranial 5
2.

Aura Visual 5

Tanggal
21/07/2015
21/07/2015

Masalah Pasif

Tanggal

21/07/2015

3.

Fotofobia 5

Nausea 5

21/07/2015

Migrain dengan Aura

21/07/2015

5
5

III. DATA SUBYEKTIF

Anamnesa : Autoanamnesa dengan pasien
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
: Nyeri Kepala
Lokasi
: Kepala Sisi sebelah kanan
Onset
: 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
Kualitas
: Nyeri kepala berdenyut
Kuantitas
: Aktivitas sehari hari mandiri
Kronologis
:
1 Minggu sebelum periksa ke Poli saraf, pasien mengeluhkan nyeri kepala sebelah
kiri. Nyeri kepala dirasakan pasien seperti berdenyut. Nyeri kepala ini dimulai dari kepala
sebelah kanan bagian belakang kemudian menjalar ke kepala kiri bagian tengah dan dahi.
Nyeri dirasakan 4-6 jam, dan bila dibuat istirahat nyeri berkurang. Pasien juga
mengeluhkan mual saat serangan, tetapi tidak disrtai muntah. Nyeri kepala dirasakan
bertambah berat dan sering jika pasien dalam kondisi kecapaian dan dalam kondisi stress,
setiap kali episode serangan disertai dengan mata berair. Pasien juga mengatakan sebelum
Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli

serangan datang, pasien merasakan silau seperti melihat cahaya terang sekitar 30 menit,
Nyeri kepala dapat dirasakan seharian dan dapat hilang sendiri, nyeri tegang pada leher(-)

Menurut pasien,sudah hampir kurang lebih 10 tahun pasien mengeluhkan keluhan yang
serupa. Keluhan ini dirasakan sejak pasien Kecelakaan dan saat itu didiagnosa dengan cedera
kepala ringan. Biasanya serangan datang didahului pasien sebelumnya sering terasa letih,
cepat lelah dan sulit untuk tidur. Serangan juga sering datang saat pasien sedang stres atau
banyak pikiran. Pasien juga memiliki kegemaran memakan coklat, dan cemilan yang banyak
mengandung bahan pengawet seperti MSG. Pasien belum pernah minum obat apapun.
- Faktor yang memperberat : beraktifitas berat, terkena cahaya.
- Faktor yang memperingan : beristirahat, ditempat sedikit cahaya.
- Gejala penyerta
: Aura penglihatan (+), mual.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (+) 10 tahun yang lalu Cedera Kepala Ringan
Riwayat tumor disangkal
Riwayat stroke sebelumnyya disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
3.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat tumor pada keluarga disangkal
4.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang Ibu Rumah Tangga, suami seorang pegawai negeri, anak 1 orang belum
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

IV.

DATA OBYEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M6V5 : 15
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit
T : 36,5 C
2. Status Internus
Kepala
: Simetris, mesosefal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Leher
: tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat, tiroid dbn
Dada
:
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, Bising (-), Gallop(-)
Migrain dengan
Aura

Persentasi Kasus Poli

Paru
Abdomen :
Ekstremitas :
BMI
=

: Suara dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/Datar, Supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar dan lien tidak teraba
Oedem (-), Turgor cukup.
BB = 50 kg = 19.5 kg/m2 (normoweight)
TB2 (1,6 m)2

3. Status Neurologis
Kesadaran
: GCS : E4M6V5 =15
Kepala
: simetris, nyeri tekan daerah kepala (-), Lhermite (-)
Mata
: Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya +/+,
ptosis -/Leher
: kaku kuduk ( - )
VAS
: 3-4
Nn. craniales
Kanan
Kiri
N. I ( Olfaktorius )
Subyektif
:
tidak dilakukan
Dengan Bahan
:
tidak dilakukan
N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan
:
OD = 6/6
OS = 6/6
Lapang penglihatan :
dbn
dbn
Melihat warna
:
dbn
dbn
N. III ( Okulomotorius )
Sela mata
:
Pergerakan bulbus
:
+
+
Strabismus
:
Nistagmus
:
Eksoptalmus
:
Reflek cahaya
:
+N
+N
Reflek konsensual
:
+N
+N
Reflek konvergensi
:
+N
+N
Melihat kembar
:
N. IV ( Troklearis )
Pergerakan mata
(ke bawah-ke dalam) :
+
+
Melihat kembar
:
N. V ( Trigeminus )
Membuka mulut
:
+
+
Mengunyah
:
+
+
Menggigit
:
+
+
Reflek kornea
:
tidak dilakukan
Sensibilitas muka
:
tidak dilakukan
N. VI ( Abdusens )
Pergerakan mata
Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli

(ke lateral)
Melihat kembar
N. VII ( Fasialis )
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah
(2/3 bagian depan)
N. VIII ( Oktavus )
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
N. IX ( Glosofaringeus )
Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang)
Sensibilitas Faring
Refleks muntah

:
:

:
:
:
:

+
+
+
+

dbn

:
:
:
:
:

dbn
dbn
dbn
dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

:
:
:

dbn
dbn
dbn

N. X ( Vagus )
Arkus Faring
:
simetris
Berbicara
:
dbn
Menelan
:
+
Nadi
:
80 x / menit
Okulo kardiak
:
dbn
N. XI ( Aksesorius )
Mengangkat bahu
:
+
Memalingkan kepala :
+
N. XII ( Hipoglosus )
Pergerakan lidah
:
simetris
Tremor lidah
:
Artikulasi
:
dbn
Kekuatan
lidah :
dbn
Motorik
Superior
Gerak
N/N
Kekuatan
5-5-5/5-5-5
Tonus
N/N
Trofi
E/E
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks patologis
-/Klonus
Sensibilitas
: dalam batas normal
Vegetatif
: dalam batas normal
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli

+
+
+
+

+
+
simetris
Inferior
N/N
5-5-5/5-5-5
N/N
E/E
+++/++
-/-/-

Cara berjalan

: Normal

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak dilakukan

Rebound phenomen : Tidak dilakukan

Dismetri

: Tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal :
Tremor

: (-)

Athetose

: (-)

V. RESUME
Seorang wanita 30 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut, dari area temporooccipital kanan hingga menyebar ke regio frontal durasi 4-6 jam, disertai rasa mual dan mata
mengeluarkan air mata saat serangan, sebelum serangan pasien seperti melihat bayangan silau
selama 30 menit, Fotofobia (+), memberat saat pasien beraktifitas (+).
Objektif :
Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 84 x/menit
T : 36,5 C
Kesadaran

: GCS : E4M6V5 = 15; VAS : 3-4

Nn.Kraniales : I - XII dbn

VI.

Motorik

: dbn

Vegetatif

: dbn

Sensorik

: dbn

DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinis

: Sefalgia hemicranial dextra

Nausea
Aura Visual (+)
Fotofobia (+)

2. Diagnosis topis

: trigeminovaskular

3. Diagnosis etiologis

: Migrain dengan Aura

Migrain dengan
Aura

Persentasi Kasus Poli

VII.

RENCANA PENGELOLAAN AWAL

1.

Migraine dengan Aura

Px

: Msct Kepala Polos

Tx

: Ergotamine caffeine 1mg/12j po

Ranitidine 150 mg/12j po
Ibuprofen 400 mg/8j po
Amitriptiline 12.5 mg /24 jam po

Mx

: VAS

Ex

: Menjelaskan penyakit, tata laksana selanjutnya dan prognosis

Hindari kelehanan fisik dan psikis, dan istirahat cukup
Jangan meminum kopi, dan makan-makanan seperti coklat dan cemilan yang banyak
mengandung MSG, serta jangan meminum obat selain yang diberikan oleh dokter

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

IX.
CATATAN PERKEMBANGAN
28 Juli 2015
S :
Nyeri kepala sebelah kanan berkurang
O :
TD = 120/80 mmHg; N = 82x/menit;
RR = 20x/mnt; T = 36,2C. VAS : 1-2
Mata
: dalam batas normal
Nn craniales
: dalam batas normal
Motorik
: dalam batas normal
Sensibilitas
: dalam batas normal
Hasil MSCT Kepala Polos

Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli

Kesan dalam batas normal

A :
Migrain dengan Aura
P: Tx
: 1. Ergotamine caffeine 1mg/12j po
2. Ranitidine 150 mg/12j po k/p nyeri epigastrium
3. Ibuprofen 400 mg/8j po k/p Nyeri kepala
4. Amitriptilin 12.5 mg /12j po
4 Agustus 2015
S :
O :

Nyeri kepala sebelah kanan berkurang

TD = 120/80 mmHg; N = 82x/menit;
RR = 20x/mnt; T = 36,2C.
Mata
: dalam batas normal
Nn craniales : dalam batas normal
Motorik
: dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal

P:
Tx

: 1. Ergotamine caffeine 1mg/12j po

(Stop, bila nyeri kepala diminum kembali)
1. Ranitidine 150 mg/12j po k/p nyeri epigastrium
2. Ibuprofen 400 mg/8j po k/p Nyeri kepala
Migrain dengan
Aura

Persentasi Kasus Poli

Mx
Ex

: VAS
1. Menjelaskan penyakit, tata laksana selanjutnya dan prognosis
2. Hindari kelehanan fisik dan psikis, dan istirahat cukup
3. Jangan meminum kopi, dan makan-makanan seperti coklat dan cemilan yang
banyak mengandung MSG, serta jangan meminum obat selain yang diberikan oleh
dokter
4. Kontrol ulang bila nyeri kepala timbul kembali.

DECISON MAKING

Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli

Migrain dengan
Aura
Persentasi Kasus Poli