Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Dalam hal ini sebagai yang memberikan Hak Asuh, untuk Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama

Umur

Alamat

Dalam hal ini sebagai yang diberi Hak Asuh, untuk Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kami Pihak Pertama menerangkan tanpa tekanan dan paksaan dari Pihak manapun dalam keadaan sehat
lahir dan bathin, memberikan hak asuh anak (Pihak Pertama) saya kepada Pihak Kedua dan kemudian
hari tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun kepada Pihak Kedua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 04 Maret 2015

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Saksi-saksi
1

..

..

..

..