SURAT KETERANGAN PULANG

Nama Pasien
No. MR
No. Registrasi
DPJP
Jaminan

:
:
:
:
:

SURAT KETERANGAN PULANG

Nama Pasien
No. MR
No. Registrasi
DPJP
Jaminan

:
:
:
:
:

DINYATAKAN

DINYATAKAN

3. Pulang
4. Tidak pulang RS HMB dengan harus
melengkapi :
a.

1. Pulang
2. Tidak pulang RS HMB dengan harus
melengkapi :
a.

b.

b.

c.

c.

Bekasi, 20.

Bekasi, 20.

Adm Rawat Inap

Adm Rawat Inap

(..)

(..)