Anda di halaman 1dari 16

KASUS

Identitas Pasien

Nama

: Ramayeni

Umur

: 30 tahun

MR

: 36 79 91

Seorang pasien wanita umur 30 tahun masuk KB IGD tanggal 26 April 2004 jam 22. 10 WIB
dengan keluhan utama: keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu, warna merah terang,
nyeri (-).
Nyeri pinggang menjalar keari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada.
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
Tidak haid sejak lebih kurang 8 bulan yang lalu.
HPHT : Lupa Taksiran Partus : Sukar ditentukan.
Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat hamil muda: mual (+), muntah (-), perdarahan (-).
Prenatal Care teratur: teratur ke bidan.
Riwayat Menstruasi: menarche: 12 tahun, siklus teratur 1 x 28 hari, lamanya 5 hari,
banyaknya 2- 3 x ganti duk/hari, nyeri (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit
hepar, hipertensi dan penyakit diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular dan
penyakit kejiwaan.
Riwayat perkawinan : 1 x tahun 1995.
Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 3/0/2
1. Tahun 1995, , 2700 gr, aterm, spontan, bidan, hidup.
2. Tahun 1998, , 2700 gr, aterm, spontan, bidan, hidup.
3. Sekarang
Riwayat pemakaian kontrasepsi : IUD 1998-2003
Riwayat Imunisasi

: (-)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: sedang
Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 370 C

TB

: 150 cm

BB

: 56 kg

Kulit

: sawo matang

Kepala

: bulat

Mata

: conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: pendengaran baik, tanda infeksi (-)


Hidung

: penciuman baik, tanda infeksi (-)

Tenggorokan : tidak hiperemis


Gigi & mulut : caries (-)
Leher

: JVP 5 2 cmH2O, Kelenjer tiroid tidak membesar

Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Perut

: Status Obstetri

Genitalia

: Status Obstetri

Ekstremitas

: edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

STATUS OBSTETRI
Muka

: cloasma gravidarum (+)

Mammae

: membesar, areola dan papila hiperpigmentasi, kolustrum (+)

Abdomen

:
Inspeksi: tampak membuncit sesuai usia kehamilan,

linea mediana

hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-).


L I : FUT : pusat - proc. xyphoideus
teraba massa besar noduler
L II : teraba tahanan terbesar disebelah kiri dan kanan
bagian kecil anak tak teraba.
L III : teraba 2 buah massa ; bulat keras, dan noduler floating
L IV : bagian bawah janin belum masuk PAP.
TFU : 27 cm , TBA : 2170 gr
Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal ; BJA 1: 13-12-13


BJA 1: 12-13-13
Genitalia

: Inspeksi U/V tenang

Inspekulo

: Vagina : fluxus (+) warna merah terang, tumor (-), laserasi


(-), lividae (+)
Portio : MP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), laserasi (-),
fluxus (+) warna merah terang mengalir dari kanalis servikalis.

Laboratorium :
HB: 10,6 gr%, Lekosit : 10.400/mm3, HT : 31 ,trombosit : 302.000/mm3

Diagnosis :
G2P1A0H1 Gravid preterm 32-34 minggu + HAP ec Susp Plasenta Previa
Anak hidup gemelli intra uterin, letak kepala letak sungsang.
Sikap:
-

Bedrest, Roborantia

Deksametason 2 x 6 mg

Siapkan darah 500 cc.

USG

Lab darah, Rh, PT dan aPTT

Kontrol KU, BJA, perdarahan pervaginam

Rencana : Ekspektatif
Hasil USG :27-04-2004
Janin gemelli, intra uterine
I. Letak kepala FHM ( + ), FM (+) BPD : 62,9 mm FL : 46,5 mm, AC 205 TBA 790 gr
II. Letak Sungsang, FHM ( + ), FM (+) BPD: 63,4 mm FL : 47,2 mm, AC 208,2 TBA 818 gr
Plasenta tertanam di corpus kanan, meluas kebawah menutupi seluruh OUI
Kesan : Gravid 26-27 minggu, Janin Gemelli, hidup, let kep-Su
Plasenta previa totalis.
Hasil pemeriksaan Lab tanggal 7-5-2004
Hb: 9,9 gr% Leukosit : 12.200/mm3

Ht:29 Trombosit : 270.000/mm3.

Rh (+), PT : 14 aPTT: 24
Sikap :
-

Lanjutkan terapi konservatif.

Kontrol KU, BJA, perdarahan pervaginam.

Hasil USG :11-05-2004


Janin gemelli, intra uterine
I. Letak kepala FHM ( + ), FM (+) BPD : 69,8 mm FL : 51,0 mm, AC 225 TBA 1074 gr
II. Letak Sungsang, FHM ( + ), FM (+) BPD: 72,8 mm FL : 53,2 mm, AC 215.7 TBA 1087 gr
Plasenta tertanam di corpus kanan, meluas kebawah menutupi seluruh OUI
Kesan : Gravid 28-29 minggu, Janin Gemelli, hidup, let kepala-Sungasang
Plasenta previa totalis.
Sikap :
-

Lanjutkan terapi konservatif.

Kontrol KU, BJA, perdarahan pervaginam.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
PLASENTA PREVIA
DEFINISI
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal
plasenta terletak di bagian atas uterus.(1,2,3,4,5,6)

INSIDEN
Lebih kurang 1/3 kasus perdarahan antepartum adalah plasenta previa. Insiden berkisar 0,51% kehamilan.(6) Delapan puluh persen kasus adalah multipara. Insiden meningkat pada usia
> 35 tahun, paritas tinggi, dan pada kehamilan kembar.(2)

PATOFISIOLOGI
Plasenta previa diawali oleh implantasi embryo (embryonic plate) pada bagian bawah (cauda)
uterus. Dengan menempelnya plasenta dan terus tumbuh, ostium uteri selanjutnya ditutupi
oleh plasenta. Terdapat suatu defek vaskularisasi desidua, yang kemungkinan sekunder
terhadap inflammasi atau perubahan atrofi (5).

ETIOLOGI
Etiologi plasenta previa tidak diketahui. Diduga multifaktorial dan dipostulasi antara lain:(2,6)
1. Teori Dropping down
Ovum yang telah dibuahi jatuh kebawah (drops down) dan berimplantasi di SBR.
Reaksi desidua yang jelek pada bagian atas rahim diduga sebagai penyebabnya.
Kegagalan zona pelusida untuk menghilang tepat pada waktunya dapat merupakan
hipotesi yang mungkin. Hal ini menjelaskan terbentuknya plasenta previa sentralis.
2. Aktifitas khorionik yang persisten pada desidua kapsularis dan perkembangan
selanjutnya menjadi plasenta kapsuler sehingga berkontak dengan desidua vera dari
SBR dapat menjleaskan terjadinya plasenta previa lainnya.

3. Defek pada desidua, mengakibatkan penyebaran villi khorionik pada daerah yang luas
di dinding uterus untuk mencari makan. Selama proses ini tidak hanya plasenta
menjadi membranasea tetapi juga meluas ke SBR.
4. Permukaan plasenta yang luas seperti pada kehamilan kembar dapat meluas ke SBR.
FAKTORFAKTOR PREDISPOSISI (1,2,5)
1) Umur dan paritas
-

primigravida > 35 th lebih sering dari usia <25 th

paritas tinggi lebih sering

umur muda dan paritas kecil

2) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil umur muda


3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang ulang, bekas operasi,
kuretase, dan manual plasenta
4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi
5) Tumor-tumor ; mioma uteri, polip endometrium
6) Kadang-kadang malnutrisi
TYPE DAN DERAJAT
Terdapat 4 jenis plasenta previa tergantung pada derajat ekstensi plasenta pada SBR: (1,2,3,4,5,6)
(1) Tingkat I = Lateral plasenta previa :
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, tapi tidak sampai
ke pinggir pembukaan
(2) tingkat 2 = Marginal plasenta previa :
Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)
(3) Tingkat 3 = Complete plasenta previa :
Plasenta menutupi osteum waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir
lengkap
(4) Tingkat 4 = Central plasenta previa:
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap

PENYEBAB PERDARAHAN
Plasenta yang pertumbuhannya melambat pada bulan-bulan selanjutnya dan SBR berdilatasi
secara progresif, sehingga plasenta yang tak elastis terlepas dari SBR. Hal ini menyebabkan
terbukanya pembuluh darah uteroplasenta. Karena merupakan fenomena fisiologi perdarahan
biasanya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya melalui : (2,5)
1. Trombosis dari sinus yang terbuka
2. Tekanan bari bagian terbawah janin
3. Infark plasenta.
Separasi plasenta dapat diprovokasi oleh trauma termasuk pemeriksaan digital, koitus, versi
luar atau PRM.
Fenomena Migrasi Palsenta
Selama trimester III kehamilan kecepatan pertumbuhan SBR 10 kali lipat lebih cepat
dibanding plasenta. Akibat disproporsi ini plasenta terlihat seolah-olah bermigrasi kearah
fundus. Sehingga jika pada USG rutin ditemukan letak rendah pada kehamilan 20 minggu +
30% maka hanya tinggal 2% yang tetap plasenta previa pada saat aterm.(2,5)
DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS
Gejala : gejala tunggalnya adalah perdarahan pervaginam. Gambaran klasik perdarahan pada
plasenta previa adalah terjadinya mendadak, tanpa nyeri tanpa pencetus yang jelas dan
rekuren. Pada + 5 % kasus perdarahan terjadi perdarahan pertama pada saat persalinan,
terutama pada primigravida. Pada kasus terdapat riwayat perdarahan ringan (warning
hemorrhage).(2,6)
Perdarahan yang terjadi tidak berhubungan dengan aktifitas dan sering terjadi pada waktu tidur
serta tidak berhubungan dengan nyeri, kecuali timbul bersamaan dengan persalinan.(2,3)
Tanda : Keadaan umum dan anemia proporsional dengan jumlah kehilangan darah. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan:

Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan

Uterus teraba relaksasi, lunak dan elastik tanpa adanya bagian yang teraba nyeri.

Bisa ditemukan adanya malpresentasi seperti sungsang, lintang atau mengolak.

Kepala floating dibandingkan usia kehamilan.

Pada pemeriksaan inspekulo: terilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus,
kelainan serviks, vagina, varises pecah dll.
KONFIRMASI DIAGNOSIS (2,5,6)
1. Lokalisasi plasenta
a. USG
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
c. Radiografi
d. Radioaktif Isotop (Iodine 132 atau technetium 99)
Pemeriksaan akurasi USG transabdominal untuk diagnosa plasenta previa 95% sedangkan
transvaginal 100%.
Keuntungan tehnik ini :
- Diagnosis dengan pemeriksaan vagina dengan risiko timbul perdarahan dapat dihindari
- Meminimalisasi lamanya waktu perawatan pada terapi ekspektasi
- Dapat mendiagnosa sebelum terjadinya perdarahan pada kasus-kasus yang dicurigai.
2. Klinis
a. Double set-up examination (PDMO).
b. Melihat langsung pada saat sesarea.
c. Pemeriksaan plasenta setelah persalinan pervaginam.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Palsenta previa kadang-kadang dapat mebingungkan dengan penyebab perdarahan yang lain
pada akhir bulan kehamilan. Yang tersering adalah solutio plasenta. Perbedaannya dapat
dilihat pada tabel 1.(2)
Kelainan lokal di serviks dapat dengan mudah didiferensiasi dengan pemeriksaan spekulum
(inspekulo). Perdarahan dari vasa previa biasanya diikuti dengan fetal distress dan dapat
mengakibatkan kematian janin. Untuk membedakan darah janin dengan darah ibu dilakukan
test Singer (Alakali denaturasi) atau dengan test Apt. Kedua test ini berdasarkan ketahanan

darah janin terhadap alkali, dimana dengan NAOH darah ibu akan berubah mejadi kecoklatan
sedangkn darah janin tetap berwarna merah. (2,3) Sedangkan pada plasenta sirkumfalata
perdarahan bersifat ringan dan diagnosis hanya dapat dibuat setelah ekspulsi plasenta.(2)
Tabel 1. Gambaran pembeda plasenta previa dan solutio plasenta

Gambaran Klinis
Perdarahan

Karakter darah
KU dan anemia

Pemeriksaan Abdomen
Tinggi FUT
Perabaan uterus
Malpresentasi
BJA
Plasentografi
Pemeriksaan Vagina (perabaan
forniks)

PLASENTA PREVIA

SOLUTIO PLASENTA

Tanpa nyeri, rekuren


Biasanya terlihat

Nyeri, terus menerus


Bisa terlihat, tersembunyi atau
gabungan keduanya

Merah terang
Sesuai dengan darah yang terlihat

Kehitaman
Tidak sesuai (tipe tersembunyi)

Sesuai dengan usia kehamilan


Lunak dan relaksasi
Sering ditemukan
Biasanya ada

Lebih besar (tipe tersembunyi)


Tegang, nyeri, kaku
Tidak berhubungan
Biasanya tidak ada

Palsenta di SBR
Plasenta teraba

Plasenta di SAR
Tidak teraba

KOMPLIKASI (1)
Kehamilan
(1) Kesalahan letak janin (letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang)
(2) Partus prematurus karena rangsangan koagulum darah pada serviks
(3) Lepasnya plasenta dapat merangsang his.
Persalinan
(1) Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik
(2) Bila ketuban pada plasenta lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi
prolaps funikuli
(3) Sering dijumpai inersia primer
(4) Perdarahan ante dan post partum.
Janin
(1) Bayi prematus
(2) IUFD (perdarahan banyak dan syok)
10

(3) Asfiksia
(4) Trauma persalinan (akibat tindakan operatif)
PENANGANAN
Tergantung pada usia kehamilan, keadaan janin dan jumlah perdarahan, pilihan pengobatan
adalah : (2,3,6)
1. EKSPEKTAN
Pertama kali dianjurkan oleh Mcafee dan Johnson tahun 1945, dalam rangka
meningkatkan penyelamatan janin tanpa meningkatkan bahaya pada ibu. Tujuannya adalah
melanjutkan kehamilan sampai janin mampu bertahan hidup diluar rahim.
Persyaratan: hanya boleh dilakukan pada unit yang memiliki sarana lengkap. Termasuk
tersedianya darah jika dibutuhkan dan fasilitas sesarea 24 jam.
Seleksi Kasus: Seleksi pasien secara bijaksana agar didapatkan hasil yang optimal. Kasus
yang cocok untuk dilakukan terapi ekspektan adalah :

Ibu dalam keadaan baik dengan batas keselamatan yang lebar untuk dapat bertahan
terhadap perdarahan selanjutnya yang mungkin terjadi. Kadar Hb idealnya harus >
10 gr%.

Usia kehamilan < 37 minggu

Perdarahan aktif pervagina tidak ada.

Janin hidup.

Tatalaksana ekspektan:
1. Tirah baring: sekurang-kurangya 2-3 hari setelah perdarahan berhenti.
2. Pemeriksaan: kadar Hb, golongan darah.
3. Inspeksi secara periodik duk yang dipakai dan BJA
4. Pemberian suplemen hematinik.
Terminasi ekspektan:
1. Dilakukan sampai usia kehamilan 37 minggu, dimana pada saat ini janin cukup matur.
2. Perdarahan berulang dan terus menerus
3. Janin mati
4. Janin dengan kelainan kongenital
2. AKTIF.
11

Indikasi pengobatan aktif adalah:


(1) Perdarahan terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu
(2) Pasien dalam proses persalinan (inpartu)
(3) KU jelek pada saat masuk (perbaiki KU terlebih dahulu)
(4) Perdarahan berlanjut ke tingkat moderat
(5) Janin mati atau diketahui janin menderita kelainan kongenital yang berat.
CARA PERSALINAN (1,2)
Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan :
-

jenis plasenta previa

perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang

keadaan umum ibu hamil

keadaan janin: hidup, gawat, meninggal

pembukaan jalan lahir

paritas atau jumlah anak hidup

fasilitas penolong dan rumah sakit

Persalinan pervaginam:
(a) Amniotomi
Indikasi amniotomi pada plasenta previa :

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan

Primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm


atau lebih

Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal

(b) Memasang cunam Willet Gausz


(c) Versi Braxton-Hicks
(d) Menembus plasenta diikuti dengan versi Baxton-Hicks atau Willet Gausz, sekarang tidak
dilakukan lagi karena bahaya perdarahan banyak. Menembus plasenta dilakukan pada
plasenta previa sentralis
(e) Metreurynter, memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara
ini sekarang tidak dipakai lagi

12

Persalinan perabdominam, dengan seksio sesarea


Indikasi seksio sesarea pada plasenta previa :
(1) Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal.
(2) Semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol
(3) Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan
tindakan-tindakan yang ada
(4) Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang
Perdarahan pada bekas plasenta (placental bed) yang tidak dapat diatasi, lakukan
(a) bila anak belum punya, untuk menyelamatkan alat reproduksi dilakukan ligasi arteria
hipogastrika.
(b) bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi
Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis
(1) Lakukan amniotomi
(2) Berikan oksitosin
(3) Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, lakukan cunam Willet Gausz atau
versi Braxton Hicks (janin mati)
(4) Bila masih perdarahan, janin hidup lakukan seksio sesarea
(5) Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang bagian
besarnya menutupi ostium (grote lap), langsung lakukan seksio sesarea
Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)
(1) Plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, lakukan seksio sesarea
(2) Walau pun tidak dilakukan lagi, pada janin mati dapat dilakukan penembusan plasenta,
kemudian lakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan
janin.
PROGNOSIS

13

Karena dulu penanganan bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi
tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan
relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh
menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi,
emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%,
terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan
(tindakan).(1,3)

14

DISKUSI
Kasus 30 tahun, G2P1A0H1 Gravid preterm 32-34 minggu datang dengan keluhan keluar
darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 jam sebelumnya. Perdarahan tanpa rasa nyeri dan
timbul spontan pada saat pasien sedang istirahat. Dari pemeriksaan didapatkan vital sign
dalam batas normal dan uterus tidak tegang dan tidak ditemukan tanda-tanda persalinan serta
janin hidup. Dari pemeriksaan inspekulo didapatkan sumber perdarahan berasal dari cavum
uteri warna merah terang. Sehingga paasien didiagnosa dengan: G2P1A0H1 Gravid preterm
32-34 minggu + HAP ec Susp Plasenta Previa. Anak hidup gemelli intra uterine letak kepala.
DIAGNOSIS
Secara klinis diagnosis Plasenta previa sudah dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan spekulum. Dari anamnesa didapatkan perdarahan sedikit
dari kemaluan tanpa disertai rasa nyeri dan merupakan perdarahan pertama kalinya. Sesuai
dengan kepustakaan yaitu perdarahan pada plasenta previa tanpa nyeri, tanpa pencetus, dan
perdarahan pertama (warning hemorrhage) biasanya sedikit. Dari pemeriksaan lainnya
didapatkan perabaan uterus yang normal (tidak tegang) dan bagian-bagian janin mudah
ditentukan dan janin dalam keadaan baik. Sedangkan dari pemeriksan spekulum ditemukan
sumber perdarahan dari kavum uteri. Dan didukung dengan dengan hasil pemeriksaan USG
yang mendapatkan lokasi plasenta dikorpus kanan meluas kebawah tidak menutupi seluruh
OUI. (Plasenta previa totalis). Didalam kepustakaan dikatakan akurasi USG transbdominal
untuk diagnosis plasenta previa adalah 95 % sedangkan tranvaginal 100%. Etiologi plasenta
previa pada kasus ini adalah ukuran plasenta yang luas karena janin gemelli.
PENATALAKSANAAN
Pada kasus ini dilakukan penatalaksanaan ekspektan sudah tepat, mengingat usia kehamilan
masih kurang dari 37 minggu dan perdarahan sedikit dan kondisi ibu dan janin dalam keadaan
baik. Pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru pada kasus ini pun sudah tepat
mengingat usia kehamilan baru 26 - 27 minggu (USG). Selanjutnya pasien direncanakan
dirawat secara ekspektatif sampai kehamilan 37 minggu atau bila terjadi perdarahan banyak
maka manajemen ekspektatif segera diakhiri (terminasi kehamilan). Sedangkan cara kelahiran
pada pasien ini nantinya adalah perabdominam (sesarea), mengingat lokasi plasenta menutupi
seluruh OUI (plasenta previa totalis)..
15

DAFTAR PUSTAKA
1. Muchtar R.. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi.
Editor Delfi Lutan. Ed 2- Jakarta. EGC 1998: 269-279.
2. Dutta, DC : Heart Disease in Pregnancy ; Textbook of Obstetrics ; 5

th

ed. New Centrak

Book Agency, Calcutta , 1998, 19: 293-96


3. Sumapraja S: Perdarahan Antepartum; Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga Cetakan Keempat,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999, 23:305-18.
4. Yoon Y. Patrick K. Placenta Previa. http://www.emedicine.com/specialities.htm. Last
Updated: December 12, 2003.

5. Joy S, Lyon D. Placenta Preevia. http://www.emedicine.com/specialities.htm. Last


Updated: December 12, 2002.

6. El-Mowaffi, DM : Bleeding in Late Pregnancy: Placenta Previa. Obstetrics Simflified


http : // matweb.hcuge.ch / El Mowafi / Heart disease in pregnancy.htm (down loaded on
May 2004).

16