HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPA
Estado de Gravedad
Edad Aparente

:
:

Aparente estado de no gravedad

65 aos
Fascie de Parlisis Facial

Signos destacados

Ptosis

palpebral

derecha,

Estrabismo

convergente
II.

ANAMNESIS

1.

FILIACIN:
a.

Nombres y Apellidos: Dante XXXXXX XXXXXXXX

b.

Edad: 68 aos.

c.

Fecha de Nacimiento: 03/01/46

d.

Sexo: Masculino

e.

Raza: Mestiza

f.

Religin: Catlica

g.

Estado Civil: Casado

h.

Grado de Instruccin: Superior

i.

Ocupacin: Administrador (jubilado)

j.

Lugar de Nacimiento: Pacora- Lambayeque

k.

Procedencia: Pacora- Lambayeque.

l.

Fecha de Realizacin de la HC: 21/08/2013 10:00 am

m.

Fecha de Ingreso al H.:17/08

n.

Direccin: Urb. Las Palmas, Mz C, Lote 01

o.

Persona Responsable: Teresa Taboada

p.

Tipo de Anamnesis: Directa

(esposa)

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una sensacin de mareo asociado a
una inestabilidad para caminar
b. Tiempo de Enfermedad: 9 das
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo

e. Signos y Sntomas Principales:

i.

Diplopa

ii.

Parlisis facial

iii.

Cefalea

f. Relato Cronolgico
Paciente varn de 68 aos de aos con antecedente de DM e HTA.
7

das

a.i: Paciente refiere presentar

disminucin de movimiento de la

hemicara inferior derecha con cefalea frontotemporal derecha punzante con

una intensidad EVA 6/10 no irradiada, no asociado a disartria, ni parlisis
msculos de las extremidades, por lo que

refiere ir a una clnica, donde

permanece 3 das y es diagnosticado de Derrame cerebral y tratada.

2 d.ai: Paciente refiere que en dicho lugar se agrega vrtigo de tipo objetivo y
la cefalea aumenta en intensidad haba un incremento de la parlisis de la
hemicara y se senta desorientado, por lo que decide salir de la clnica e ir al
hospital.
1 d.a.i: Paciente refiere visin doble y borrosa asociado a aumento de los
sntomas ya descritos. Ingresa al servicio de Emergencia del H. Heysen, por
parlisis fcil, diplopa y ptosis palpebral derecha, con SV: PA150/90 mmHg
FC:95 x T:37,5 FR:20x GLUCOSA:185 mg/dl .y ExFis: Ptosis palpebral,
Parlisis del M.O.E, Parlisis Facial central y Alteracin de la marcha. No
alteracin en Cardiovascular, Respiratorio, Abdominal. No Signos de
focalizacin, no signos menngeos.
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado (2 litros al da)
Sueo: Disminuido
Diuresis: 6-7 veces/da, orina transparente, amarillenta.
Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 das),
deposiciones solidas y ftidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
Variacin Ponderal: No refiere
3.

ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES

Residencias Anteriores: Ninguna

Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Administrador

 Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)

Servicios: Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: Crianza de cuyes y gallinas
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Variada rica en grasas, glcidos, y protenas.
Hbitos nocivos: Fumador y Bebedor crnico, dejo dichos hbitos hace 6
aos
FISIOLGICOS

Desarrollo Fsico: Parto Eutcico a trmino, sin problemas natales.

Desarrollo Psquico: Buen desarrollo psquico en sus etapas de vida, con

normalidad.

PATOLGICOS:

Inmunizaciones: Todas

Enfermedades Eruptivas: --

Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega

Alergia a Medicamentos: Alergia a Penicilina

Antecedentes de Enfermedades:
Diabetes Mellitus Dx hace 35 aos en HNAAA Tto. Insulina Sc NPH
(tratamiento Irregular)
Hipertensin Arterial Dx hace 7 aos en Hospital Naylamp Tto.
Losartn 25mg 1 tableta M/N (tratamiento Irregular)
Paralisis facial en 3 veces Dz y tto hace 6 aosH. Almanzor
TBC (-) DLPD (-) Asma B(-)

Traumatismos: Niega

Intervenciones quirrgicas: Pie diabtico con amputacin del 3y4 dedo del
pie izquierdo (hace H. Naylamp)

Hospitalizaciones Previas: Hace 5 aos por pie diabtico

Medicacin Actual: Losartn 25 mg e Insulina NPH (20-10)

Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES

III.

Padre: Sufri de Dm e HTA

Madre: Muri por ACV complicado.

Hijos: sanos

EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES

Temperatura: 36,6 C

Presin Arterial: 130/80 mmHg.

Frecuencia de Pulso: 72 puls /min.

Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.

Peso: 87 kg.

Talla: 165 cm.

Orina:1200cc (dia martes)

Sat.O2: 96%
b. APRECIACIN GENERAL

Estado General: Aparente Regular Estado General

Tipo Constitucional: Picnico

Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.

Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin

Ventilacin: Espontnea

Fascie: Paralisis Facial

Estado de Conciencia: Lcido

Actitud: Sedestacin

Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.D.

c. PIEL Y FANERAS
Piel
Uas

:
:

Folculo piloso

Normocrmica, normotrmica. Sin alteraciones

Plidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Buena implantacin.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Aumentado

en cantidad y con distribucin mayor en abdomen y muslos,

aumento de grasa visceral.

e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas

en

Ganglios

axilares

(-),

ganglios

cervicales(-),

ganglios

supraclaviculares (- )
2. EXAMEN REGIONAL
I.

CABEZA

Crneo
Normocfalo simtrico. No dolor a la palpacin. Cabello de textura fina,
de buena implantacin.
Cara
Asimtrica, paresia de los msculos de la porcin inferior de la hemicara
derecha, no lesiones,
Ojos
No protrusin ocular, Estrabismo convergente

Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente

Prpados: Ptosis de lado derecho, no edemas. Pestaas en cantidad

adecuada, cortas con orientacin normal.

Esclerticas: No ictricas. No hemorragias.

Conjuntivas: Palidez (I/III)

Crnea: Sin alteraciones.

Cristalino: Opacidad leve

Pupilas: Anisocricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodacin (tam:

2mm)
Nariz
Tamao mediano, sin desviacin sin aleteo nasal.

Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)

Maxilares digitopresin (-)

Etmoidales digito presin (-)

Odos
Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones.
Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, labios sin ulceraciones. Lengua hmeda, grande y

con motilidad normal, sin desviacin.

Amgdalas no hipertrficas, no purulentas.

Arcadas dentales incompletas.

II.

CUELLO:
Cuello

Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no

Cadenas Ganglionares
Tiroides

:
:

tumoraciones.
No palpacin de ganglios
no aumentada de tamao, no ndulos, no

Trquea
Vasos

:
:

soplos
No desviacin.
No ingurgitacin yugular

III.

TRAX Y PULMONES.

Inspeccin

Trax

simtrico

dimetro

predominio

transverso. Respiracin espontanea, Rtmica

Palpacin
Percusin
Auscultacin

:
:
:

de amplitud normal.
Vibraciones vocales conservadas.
Sonoridad conservada en ambos HT.
Murmullo vesicular normal en todos

los

sectores de los pulmones.

IV.

CARDIOVASCULAR

Inspeccin
Palpacin

No Ingurgitacin yugular. No se evidencia

choque de punta.
Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos

Percusin
Auscultacin

:
:

perifricos

de

amplitud

ritmo

conservados, simtricos.
Matidez cardiaca conservada
Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad tono y
frecuencia

conservados.

No

se

auscultan

soplos
V.

ABDOMEN

Inspeccin

Abdomen globuloso, no presenta circulacin

colateral,

Auscultacin
Percusin

:
:

no

defectos

de

pared,

cicatriz

umbilical presente y no edema de pared.

RHA presentes
Matidez en heptica y timpanismo en vsceras
presente.

Palpacin

Abdomen blando/depresible no doloroso a la

palpacin superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpacin profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg
()

VI.

GNITO-URINARIO:

Puo percusin Lumbar

Puntos Renouretereales
Superiores
Medios
VII.

:
:
:
:

Negativos
Derecho (-) izquierdo(-)
Derecho (-) izquierdo(-)

APARATO LOCOMOTOR

Inspeccin
Palpacin
Movilidad Articular
Resto de Articulaciones

Paciente

Sedestacion,

sin

desviacin

del

:
:
:

cuerpo, ni plejia de miembros

Musculo con trofismo conservado
Sin alteraciones.
No dolorosas a la palpacin, no signos de
flogosis, no tumefaccin, no deformacin.

VIII.

NEUROLGICO

A. Estado de Conciencia
Lucido
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES
Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y Razonamiento: Conservado
Praxia : Conservado
C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
Coordinacin axial: Disminuida
Coordinacin segmentaria: conservada
Marcha: Atxica
ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA
Superficial: Hipoestesia y parestesia de MMII a predominio del izquierdo
Profunda: conservada.
E. SIGNOS MENNGEOS: Ausentes
F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski ausente, sincinesias y clonus (-),
Hipertona muscular (-)
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntarios ausentes
H.- PARES CRANEALES:

I Par: No evaluado.

II Par: Agudeza Visual, campimetra y visin de colores conservados.

III, IV y VI Pares: Motilidad ocular extrnseca alterada Estrabismo

convergente, paralisis del M.O.E del globo ocular izquierdo (no puede llevar el
ojo hacia fuera). Ptosis palpebral del globo ocular derecho grado leve
Reflejo Fotomotor: Presente (D) Arreactiva (I)
Reflejo Consensual: Presente (D)
Reflejo de Acomodacin: Alterado

V Par:
Reflejo Corneal: Presente
Sensibilidad: Presente
Motora: Conservado.

VII Par: Asimetra facial. Parlisis Facial Central de la Hemicara Derecha.

Sensibilidad del 2/3 anterior de la lengua conservada.

VIII Par:
P. Auditiva Audicin Conservada. No tinitus. P. Weber y Rinne no
realizada
P. Vestibular Prueba ndices Normal P. Romberg normal.
P. Calricas no realizadas

IX y X Pares:
Reflejo Nauseoso Conservado.
Deglucin conservada
Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua conservada.

XI Par: Fuerza muscular de esternocleidomastoideos y trapecios conservados.

XII Par: Lengua con movilidad y fuerza conservada, nos desviaciones.