Laporan Kasus

Partus Tak Maju pada Grande Multi Para

Disusun Oleh:
Jimmy Nyomin
11-2012-132
Dokter Pembimbing
Dr.Ekarini Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
JAKARTA
2 SEPTEMBER 2013 9 NOVEMBER 2013

[Type text]

Page 1

LAPORAN PERSALINAN ABNORMAL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa
: 112012132

NIM

: Jimmy Nyomin

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal masuk
No. RM

: Ny.Nunung
: 39 tahun
: Perempuan
: Nikah pertama
: Ibu rumah tangga
: SMA
: Islam
: Duri baru RT 01/06 Jembatan besi, tambora, Jakbar
: 1 Oktober 2013 j.03.50 WIB
: 01155885

IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Adit sudaryo
: 42 tahun
: Buruh
: Duri baru RT 01/06 Jembatan besi, tambora, Jakbar

ANAMNESIS
Autoamnesis, tanggal 1 Oktober 2013
Keluhan utama
: mulas-mulas sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan
: keluar darah sejak 1 hari SMRS
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Os mengeluh mulas-mulas sejak 3 hari SMRS. Namun menguat sejak 1 hari SMRS. Os
sudah ke bidan namun pembukaan hanya 1 cm saja. Sehingga os dirujuk dari PKM
Tambora. Os juga mengeluh ada keluar darah jam 20.00 1 hari SMRS. Tidak ada keluar airair.
Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit DM,hipertensi, jantung disangkal. Riwayat asma diakui.
[Type text]

Page 2

Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (-), jantung (-), alergi obat (-), riwayat lahir kembar (-)
Riwayat Haid
Menarche 18 tahun, teratur, Nyeri (-), haid teratur lamanya 10 hari dengan siklus 30 hari.
HPHT: 2/12/2012 , TP : 9/9/2013
Riwayat Nikah
Pernikahan I, lama nikah 18 tahun.
Riwayat Obstetri
G6P5A0 Anak hidup 4, h. 40 mggu.
Anak 1 : Laki-laki , Lahir spontan, 1995, 3.1 kg
Anak 2 : Perempuan, Lahir spontan , 1997, 4.2 kg
Anak 3 : Laki-laki, lahir spontan, 2000, 2,5 kg (meninggal usia 2-3 bln karena asma)
Anak 4 : Laki-laki, lahir spontan, 2002, 3.5kg
Anak 5 : Laki-laki, lahir spontan, 2004, 2.7kg
Riwayat KB
Os tidak memakai KB.
Riwayat ANC
Os rutin kontrol kehamilan di PKM Tambora.

Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
[Type text]

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: 110/60 mmHg
: 88 x/menit
: 22 x/menit
: 36 oC
:Gizi baik
::: Atletikus
: Baik, tidak pincang, tdak menyeret
:Aktif
Page 3

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: wajar
: biasa
: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada

Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut: baik dan merata

Pembuluh darah: teraba pulsasi

Suhu raba: normal (36 C)

Lembab/kering: lembab

Keringat: Umum

Turgor: baik

Setempat

Ikterus: tidak ada

Lapisan lemak: merata, tebal

Edema: ada di ekstremitas bawah

Lain-lain
Submandibula: tidak membesar

Leher: tidak membesar

Supraklavikula: tidak membesar

Ketiak: tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Dada
Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum
Pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: bersih, puting susu menonjol
Paru-paru
Depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

[Type text]

Belakang

Kiri

Bentuk normal, sela iga tidak membesar, tidak ada

Kanan

bekas operasi, torako abdominal, tidak ada retraksi

Kiri

Sela iga tidak membesar, taktil fremitus normal,

Kanan

gerakan dada simetris

Kiri

Sonor, batas paru hati normal, peranjakan hati

Kanan

2 jari
Page 4

Auskultasi

Kiri

Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing

Kanan
Jantung
Palpasi

Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi

Batas atas: intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi

Katup Mitral: intercostal 5 midclavicula kanan

Katup Pulmonal : intercostal 2 parasternalis kiri
Katup aorta : intercostal 2 parasternalis kanan
Katup trikuspid : intercostal 4 parasternalis kanan

Tungkai dan Kaki

Luka: tidak ada
Varises: tidak ada
Edema: ada, pada ekstremitas bawah
Lain lain

Pemeriksaan Obsterik
Perut
Inspeksi

: membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-), bekas luka

operasi SC (-)

Palpasi

: LI

: TFU 35 cm , TBJ 3565 gram

LII : Puka, DJJ 140x/menit

LIII : Presentasi kepala
LIV : 4/5 bagian
VT : portio teraba tipis lunak, 4-5 cm, ketuban (+) nonjol, kepala Hodge I.
His : 2x10 menit , 30 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin tanggal 1-10-2013
Darah
Hb
10.3
Hematokrit
32.5
[Type text]

Page 5

Eritrosit
Leukosit
Trombosit
BT
CT
GDS

3.69
12,800
138.000
2
11
86

Hasil USG tgl 29/9 : janin tunggal hidup, presentasi kepala, h. 40 mggu. EFW :
3,1kg
RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis :
Pasien wanita 39 thn hamil 40 mggu, G6P5A0 datang dari rujukan PKM Tambora dengan
G6P5A0 h.43 minggu inpartu fase laten & riwayat partus tak maju . Os mengeluh mulas sejak 3
hari SMRS, namun menguat 1 hari SMRS, Os juga mengeluh ada keluar darah jam 20.00 1 hari
SMRS. HPHT : 2.12.2012 TP : 9.9.13. Riwayat asma (+).
Status generalis dalam batas normal. Status obstetric janin tunggal hidup intra uterin
presentasi kepala dengan DJJ 140x/m dan TBJ 3565 gr dengan riwayat melahirkan 4200 gram.
Hasil pemeriksaan dalam : portio tipis lunak, 4-5 cm, ketuban (+) nonjol, kepala Hodge I.
Lab : Hb 10.3, leukosit 12.800, Trombosit 138rb, BT : 2, CT : 11, GDS 86. Hasil USG tgl
29/9 : janin tunggal hidup, presentasi kepala, h. 40 mggu. EFW : 3,1kg

Diagnosis
1. IBU : 1. Inertia Uteri
2. Riwayat GrandeMultipara dengan riwayat lahir 4,2 kg
3. Riwayat Asma
4. Leukositosis
2. Janin : janin tunggal hidup intra uterin
[Type text]

Page 6

Tatalaksana :
Rencana diagnose
-

Observasi KU, HIS, TTV, DJJ

Cek leuko post partum

Rencana terapi
1. Drip oxytocin 5 unit (bila his tidak adekuat)
2. Rencana partus pervaginam. Posisika ibu miring
3. O2 3L
Rencana Edukasi
1. Mengajarkan cara mengedan
2. Sarankan ibu untuk mengikuti program KB
3. Menjelaskan inisiasi menyusui dini
Prognosis
Ibu:

Ad vitambonam
Ad functionambonam
Ad sanationambonam

Bayi: Ad vitambonam
Ad functionambonam
Ad sanationambonam

FOLLOW UP :

Tanggal
1 Okt 2013

Jam
07.00

SOAP
S:
OS merasa mulas semakin kencang
O:

KU: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: TD: 110/70 Nadi: 80x/menit
Suhu: 36C RR 22x/menit

[Type text]

Page 7

Udema (+)Conjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

DJJ : 130x/menit
His : 3x10,30
Vaginal toucher : Pembukaan 8cm, ketuban (+),kepala
hodge 2,

07.15

A:

Inpartu kala I F.aktif pada G6P5A0 h.40 mggu

P:

Observasi dan monitor DJJ dan his.

Persiapan alat-alat persalinan.

S : os merasa mulas, ingin buang air besar
O : KU tampak sakit sedang, Kes CM
TD : 110/70 N: 82x RR : 20x S: 36,3
DJJ : 132x/menit
VT : 10 cm, ketuban (+) ,
His : 3x10, 35
A : Kala II pada G6P5A0 h.40 minggu
P : Pasien dipimpin meneran sesuai datangnya his. Amniotomi
dilakukan, warna ketuban hijau encer. Kepala bayi turun menurut
jalan lahir sehingga tampak di vulva. Perineum menegang,
tampak suboksiput sebagai hipoklomion. Kepala defleksi
maximal. Berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu,
dan seluruh kepala dengan pegangan biparietal dan tarikan ke
bawah dan ke atas lahirlah bahu depan dan bahu belakang.
Dengan memegang bahu, dilahirkan trochanter depan, trochanter
belakang, bokong, kaki.

07.32

Bayi tunggal lahir hidup spontan letak belakang kepala, laki-laki

07.40

BBL 3200 gram PB 52 cm AS 8/9

Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya. Perdarahan kala III 100
cc. kontraksi baik. TFU 1 jari diatas umbilicus. TD : 130/90

2 okt 2013
[Type text]

07.00

mmHg, ruptura perinei tingkat 1, hecting 2.

S: Page 8

O: KU baik, Kes CM, TTV dbn, perdarahan 40 cc.

A : Post partum hari -1
P : Teruskan terapi.

[Type text]

Page 9