Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny.ST

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 51 tahun

Alamat

: Mintosari, bringin, Batang

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

No MR

: 450380

Seorang pasien perempuan umur 51 tahun datang ke UGD RSD Tugurejo Semarang
tanggal 9 Juni 2014 dengan :
Keluhan utama :
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
1 hari sebelum masuk UGD RSD Tugurejo, pasien mengalami kejang.
Kejang kaku di seluruh tubuh, lama 3-4 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan
diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang
pasien tidak sadarkan diri, beberapa saat kemudian kaki dan tangan pasien menjadi
lurus dan kaku, mata mendelik ke atas, lidah tergigit dan mulut tidak mengeluarkan
buih. Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien terlihat bingung dan
kelelahan. Demam(-), mual(-), dan muntah (-). Kejang pertama kali tahun 2010 1X
dengan lama kejang 3-4 menit, frekuensi 1X dengan diawali kaku seluruh tubuh 30
detik diikuti dengan kelonjotan 1 menit dan sejak itu kejang menjadi sering muncul
tahun 2011 sebanyak 1 kali kejang, 2012 (1kali kejang), dan 2013(1kali kejang).
Sebelum terjadinya kejang yang pertama kali, pasien pernah mengalami
kecelakaan lalu lintas (motor-truk) dan dirawat di RS Batang 10tahun yll . Pasien
hanya mengalami patah tulang tangan kiri saja.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat kejang pertama kali 3 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja,
pasien tidak dirawat.

Riwayat kejang kedua 2 tahun yang lalu. Pasien tidak dirawat, tapi konsumsi
obat dan setelah itu rajin kontrol ke RS Batang dan minum obat secara teratur.

Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat infeksi
Riwayat alergi obat
Riwayat trauma kepala

: Disangkal
: (+)
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini

Riwayat hipertensi
Riwayat DM

: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi (RPSosEk)


Pasien tidak bekerja, suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya
pengobatan ditanggung oleh JAMKESDA. Kesan ekonomi : kurang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,6oC

Status gizi

: sedang

Status Internus
Rambut

: rambut hitam tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku

: tidak ditemukan kelainan

KGB

: tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional
Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: tak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O


2

PARU
Inspeksi

: gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi

: fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG
Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi

: Kiri

Auskultasi

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan

: linea sternalis dextra

Atas

: RIC II

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: tak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak diperiksa

Ekstremitas

Akral dingin
Sianosis
Oedem

Superior

Inferior

-/-/-/-

-/-/-/-

a. Status neurologis
1. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil

:-

Sakit kepala progresif

:-

2. Fungsi luhur

: reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancar

3. Koordinasi :
Cara berjalan

: dalam batas normal

Romberg test

:-

Rebound phenomen : Tes tumit lutut

:-

Tes supinasi pronasi : Disartria

:-

4. Badan dan Anggota gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
: Normal
Duduk
: tidak ada kelainan, dapat duduk tetapi jika
duduk lama kepala pusing.
SENSORIK
Sensasi
Raba

Kanan
Baik

Kiri
baik

Keterangan
Dalam
batas

Nyeri

baik

baik

normal

Suhu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Propioseptif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

2. EKSTREMITAS SUPERIOR
MOTORIK
Motorik

Dexter

Sinister

Gerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5,5,5

5,5,5

Tonus

Normal

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dexter

Sinister

Taktil

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Nyeri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Deskriminasi 2 titik

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

SENSIBILITAS

REFLEK
Dexter

Sinister

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

Hoffman

Trommner

Motorik

Dexter

Sinister

Gerakan

Bebas

Bebas

Kekuatan

5,5,5

5,5,5

Tonus

Meningkat

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

3. EKSTREMITAS INFERIOR
MOTORIK

SENSIBILITAS
Dexter

Sinister

Taktil

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Nyeri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Deskriminasi 2 titik

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Dexter

Sinister

Patella

Normal

Normal

Achilles

Normal

Normal

Babinski

Chaddock

REFLEK

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

5. Tanda Rangsang meningeal :


Kaku kuduk

:-

Brudzinsky 1

:-

Brudzinsky 2

: -|-

Laseque

: >700 | >700

Kernig

: >1350 | >1350

6. Saraf kranial
1) N. I (OLFAKTORIUS)
- Subjektif
: Tidak ada kelainan
- Objektif
: Tidak dilakukan
2) N. II (OPTIKUS)
- Tajam penglihatan
: tidak dilakukan
- Lapang penglihatan
: tidak dilakukan
- Melihat warna
: bisa membedakan warna
- Funduskopi
: tidak dilakukan
3) N. III (OKULOMOTORIUS), N.IV (TROKLEARIS),N.VI (ABDUSEN)
Dexter

Sinister

Pergerakan bulbus

normal

Normal

Nistagmus

Eksoftalmus

Strabismus

Pupil

Bulat,isokor, D=2,5mm

Bulat,isokor, D=2,5mm

Reflek cahaya

Diplopia

4) N.V (TRIGEMINUS)
- Membuka mulut
: tidak ada kelainan
- Menelan
: tidak ada kelainan
- Sensibilitas taktil dan nyeri : tidak ada kelainan
5) N. VII (FASIALIS)
Dexter

Sinister

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menahan rangsang membuka mata

Menggembungkan pipi

Mencucu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Pengecapan 2/3 anterior lidah


6) N. VIII (VESTIBULOKOKLEARIS)

Dexter

Sinister

Arloji

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7) N. IX (GLOSSOPHARINGEUS)
- Pengecapan 1/3 posterior lidah
: Tidak dilakukan
- Arkus faring
: Tidak dilakukan
- Suara sengau
: (-)
8) N. X (VAGUS)
- Arkus faring
: Simetris
- Berbicara
: Tidak ada kelainan
- Menelan
: Tidak ada kelainan
- Reflek muntah
: Tidak dilakukan
9) N. X1 (ACCESORIUS)
- Mengangkat bahu : Tidak ada kelainan
- Memalingka kepala : Tidak ada kelainan
10) N. XII (HYPOGLOSUS)
- Pergerakan lidah : Tidak ada kelainan
- Tremor lidah
: (-)
- Artikulasi
: Tidak ada kelainan
- Lidah
: Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
7

Laboratorium:
Darah Rutin,
Elektrolit,
GDS,
Kolesterol,
Trigliserit
RESUME
Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga untuk
kontrol kejang. Pasien tidak kejang selama 2 bulan ini, tapi pasien merasa nyeri
kepala seperti ditarik-tarik. Pasien mengalami serangan kejang terakhir pada tanggal 3
Maret 2014 sebanyak 3x selama >5 menit. Saat serangan pasien tidak sadarkan diri,
awalnya tangan dan kaki menekuk, beberapa saat kemudian kaki dan tangan pasien
menjadi lurus dan kaku. Tidak keluar busa dari mulut pasien. Pasien pernah
mengalami kejang sebelumnya. Kejang pertama kali ketika pasien berumur 4 tahun
sebanyak 2x selama 5-10 menit dan langsung dibawa ke RSI Sultan Agung. Kejang
diawali dengan demam tinggi. Pasien mengatakan serangan kejang muncul jika pasien
merasa kecapekan dan kedinginan. Pasien juga mengeluh sedikit pusing dan
terkadang mual saat setelah serangan. Riwayat hipertensi, DM, trauma kepala
disangkal. Riwayat hipertensi dalam keluarga diakui yaitu ibu kandung pasien.
KEADAAN UMUM
Kesadaran

Compos mentis

Tekanan darah

120/70 mmHg

Heart rate

88x/menit

Respiration rate

20x/menit

Suhu

36.5C
STATUS NEUROLOGIS

GCS

E4M6V5
REFLEK FISIOLOGIS
Biceps/Triceps

Dexter

Sinister

Normal

Normal
8

REFLEK PATOLOGIS
Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Dexter

Sinister

Normal

Normal

Dexter

Sinister

Normal

Normal

KEKUATAN MOTORIK
5,5,5

5,5,5

5,5,5

5,5,5

A. ASSESMENT
Dx Klinis
: Grand mall primer
Dx Topis
: Lobus temporal
Dx Etiologi
: Idiopatik
DD
: Simtomatik et kausa : infeksi, trauma lahir
B. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah
EEG
CT Scan/MRI
C. PROGNOSA
- Ad sanam
- Ad vital
- Ad fungsional

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

D. INITIAL PLAN
- Ip Dx
: Pemeriksaan darah rutin, kimia darah , EEG, CT Scan/MRI
- Ip Tx
:
1. Carbamazepin 2 x 1 tab
2. Piracetam 800 mg 3 x 1
3. Ibuprofen 2 x 400 mg p.r.n
4. Diazepam 5 mg 1 tab p.r.n
5. Ranitidine 2 x 1
- Ip Ex
:
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yangg
diderita dan terapi yang akan diberikan.
b. Menjelaskan bahwa terapi medikamentosa yang telah diberikan
bertujuan untuk menghilangkan keluhan kejang.
c. Mengedukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus kejang, seperti
menjaga tubuh agar tidak terlalu capek dan segera menghangatkan diri
jika merasa kedinginan.

DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf
RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand
mal.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan
kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah
epilepsy grand mal.
Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk
menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).
Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg

(po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien
dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis.
Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang

10