HERPES ZOSTER OFTALMIKUS

Definisi
Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh
Human Herpes Virus 3 (Varisela Zoster Virus), virus yang sama
menyebabkan varisela (chicken pox). Virus ini termasuk dalam famili
Herpes viridae, seperti Herpes Simplex,Epstein Barr Virus,dan
Cytomegalovirus.1
Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari
Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Semua cabang
dari nervus tersebut bisa terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V
merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir
semua
struktur
okular
dan
periokular.2
Blefarokonjungtivitis pada HZO ditandai dengan hiperemis dan
konjungtivitis infiltratif disertai dengan erupsi vesikuler yang khas
sepanjang penyebaran dermatom N.V cabang oftalmikus. Konjungtivitis
biasanya papiler, tetapi pernah ditemukan folikel, pseudomembran, dan
vesikel temporer, yang kemudian berulserasi. Lesi palpebra mirip lesi kulit
di tempat lain, bisa timbul di tepi palpebra ataupun palpebra secara
keseluruhan,
dan
sering
menimbulkan
parut.3
Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi
beratnya, sesuai dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak
umumnya tergolong jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan
kadang-kadang
berakibat
kebutaan.3
Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV
mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk
simetri isohedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter
150-200 nm, dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius.
Infeksiositas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh bahan organik,
deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang tinggi.4
HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik (N.V1).5

Epidemiologi
HZO khas mempengaruhi 10-20 % populasi. HZO biasanya
berpengaruh pada usia tua dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari
data insiden terjadinya HZO pada populasi Caucasian adalah 131 : 100.000.
Populasi American-Afrika mempunyai insiden 50 % dari Caucasian. Alasan
untuk perbedaan ini tidak sepenuhnya dipahami. Kebanyakan kasus HZO
disebabkan
reaktivasi
dari
virus
laten.6
Lebih dari 90 % dewasa di Amerika terbukti mempunyai serologi
yang terinfeksi VZV. Dari hasil tahunan, insiden dari herpes zoster
bervariasi, dari 1,5 3, 4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko dari
perkembangan oleh herpes zoster adalah menyusutnya sel mediated dari
sistem imun yang berhubungan dengan perkembangan usia. Insiden HZO
pada usia 75 tahun ke atas melebihi 10 kasus per 1.000 orang per tahun, dan
risiko
seumur
hidup
diperkirakan
10-20
%.5
Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respon sel
mediated imun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV, dan
yang lebih spesifik dengan AIDS. Pada kenyataannya, risiko relatif dari
herper zoster sedikitnya 15x lebih besar dengan HIV dibandingkan tanpa
HIV.5
HZO terdapat 10-25 % dari semua kasus herpes zoster. Resiko
komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat berhubungan
dengan umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.5
Faktor
Predisposisi
Faktor predisposisi timbulnya herpes zoster oftalmikus ini adalah:7
a.
Kondisi
imunocompromise
(penurunan
imunitas
sel
T)
-Usiatua
HIV
Kanker
Kemoterapi
b.
Faktor
reaktivasi
Trauma
lokal
Demam
Sinar
UV
Udara
dingin
Penyakit
sistemik
Menstruasi
Stres
dan
emosi

Patogenesis
Seperti herpes virus lainnya, VZV menyebabkan infeksi primer
(varisela/ cacar air) dan sebagian lagi bersifat laten, dan ada kalanya diikuti

dengan penyakit yang rekuren di kemudian hari (zoster/ shingles). Infeksi

primer VZV menular ketika kontak langsung dengan lesi kulit VZV atau
sekresi pernapasan melalui droplet udara. Infeksi VZV biasanya merupakan
infeksi yang self-limited pada anak-anak, dan jarang terjadi dalam waktu
yang lama, sedangkan pada orang dewasa atau imunosupresif bisa berakibat
fatal. Pada anak-anak, infeksi VZV ini ditandai dengan adanya demam,
malaise, dermatitis vesikuler selama 7-10 hari, kecuali pada infeksi primer
yang mengenai mata (berupa vesikel kelopak mata dan konjungtivitis
vesikuler). VZV laten mengenai ganglion saraf dan rata-rata 20 % terinfeksi
dan
bereaktivasi
di
kemudian
hari.8
HZO timbul akibat infeksi N.V1. Kondisi ini akibat reaktivasi VZV
yang diperoleh selama masa anak-anak. Varisela zoster adalah virus DNA
yang termasuk dalam famili Herpes viridae. Selama infeksi, virus varisela
berreplikasi secara efisien dalam sel ganglion. Bagaimanapun, jumlah VZV
yang laten per sel terlalu sedikit untuk menentukan tipe sel apa yang
terkena. Imunitas spesifik sel mediated VZV bertindak untuk membatasi
penyebaran
virus
dalam
ganglion
dan
ke
kulit.6
Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi
yang menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada
cabang N. V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus
pada berbagai jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom
pada N. V dan daerah torak paling banyak terkena.6
Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan
akhirnya akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal
sebagai tanda Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih
tinggi terkena gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76 % pasien
dengan tanda Hutchinson mempunyai gangguan penglihatan.6
Manifestasi
Klinis
Adapun
manifestasi
klinis
HZO
ini,
antara
lain:7
a.
Prodormal
(didahului
ruam
sampai
beberapa
hari)
Nyeri
lateral
sampai
mengenai
mata
Demam
Malaise
Sakit
kepala
Kuduk
terasa
kaku
Gejala-gejala di atas terjadi pada 5 % penderita, terutama pada anak-anak,
dan
timbul
1-2
hari
sebelum
terjadi
erupsi.
b.
Dermatitis
c.
Nyeri
mata
d.
Lakrimasi
e.
Perubahan
visual
f.
Mata
merah
unilateral
Gejala-gejala
mata
yang
dapat
dilihat
yaitu:

Kelopak
mata
HZO sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya
pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang
disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki
lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi
pada
palpebra
mirip
lesi
kulit
di
tempat
lain.9
Konjungtiva
Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada
konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang
disertai timbulnya petechie. Ini biasanya terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder
akibat
S.
aureus
bisa
berkembang
di
kemudian
hari.9
Sklera
Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa
menetap
selama
beberapa
bulan.9
Kornea
Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada kornea sering
disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan
kekebalan tubuh pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan
penglihatan secara signifikan. Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan
gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat erupsi kulit di daerah yang
disarafi
cabang-cabang
N.
nasosiliaris.3
Berbeda dengan keratitis pada HSV yang bersifat rekuren dan biasanya
hanya mengenai epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea anterior
pada awalnya, lesi epitelnya keruh dan amorf, kecuali kadang-kadang ada
pseudodendrit linear yang mirip dendrit pada HSV. Kehilangan sensasi pada
kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulanbulan
setelah
lesi
kornea
tampak
sudah
sembuh.3
Keratitis epithelial : gejala awal, berupa punctat epitel. Multipel, lesi vocal
dengan fluoresen atau rose Bengal. Lesi ini mengandung virus keratitis
stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan
memungkinkan perpindahan virus dari ganglion. Keratitis stroma kronik
bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan
astigmatisme.9
Traktus
uvea
Sering menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit
ini
bisa
menyebabkan
glaukoma
dan
katarak.9
Retina
Retinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan
perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik.
Lesi
ini
dimulai
dari
bagian
retina
perifer.9

Komplikasi
Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu,
meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak
berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya
tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun
setelah
serangan
awal.10
- Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari
pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh itu
semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6 bulan,
28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus
neuropatik.10
- Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan
kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh
keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik
neuritis,
dan
nekrosis
retina
akut.10
- Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi
dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati
dan keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang
memiliki
riwayat
HZO,
6-14%
rekuren.10
- Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik
dan
kehilangan
penglihatan.10
Diferensial
Diagnosis
a. Kondisi yang memperlihatkan penampakan luar yang sama
Herpes
simplek
Ulkus
blefaritis
b.
Kondisi
yang
menyebabkan
penyebaran
nyeri
Tic
Douloureux
Migrain
Pseudotumor
orbita
Selulitis
orbita
Nyeri
akibat
sakit
gigi
c.
Kondisi
yang
menyebabkan
inflamasi
stromal
kornea
Epstein-Barr
Virus
Mumps
Sipilis

Pemeriksaan
Laboratorium
Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, yaitu:11
a.
Pemeriksaaan
langsung
secara
mikroskopik
Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel
raksasa berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan badan inklusi
intranukleus
asidofil
b.
Pemeriksaaan
serologik
c.
Isolasi
dan
identifikasi
virus
Penatalaksanaan
Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah
dengan tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged
Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam
membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan dengan
kultur
virus.2
Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir ( 5
x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian
Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi
nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam pertama
menunjukkan mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit, menekan
jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis, stromal
keratitis,
serta
uveitis
anterior.1,5,10
Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki bioavaibilitas
yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama terhadap herpes
zoster oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari. Pemakaian Valacyclovir
dalam 7 hari menunjukkan mampu mencegah komplikasi herpes zoster
oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan nyeri. Pada pasien
imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir intravena. Untuk
mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster oftalmikus dapat
digunakan
analgetik
oral.1,5,10
Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster
oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada
blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi secara
paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta pada
indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada keratitis,
jika hanya mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai stromal dapat
digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi dengan
lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat infeksi
sekunder
bakteri.1,2,9,10

DAFTAR

PUSTAKA

Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari:

www.AAFP.org.
Last
update:
November
1,
2002.
Moon EJ. Herpes zoster. Diakses dari www.emedicine.com. Last update:
November
27,
2007.
Voughan D, Tailor A. Penyakit virus: ophtalmologi umum. Edisi 14. Widya
Medika.
1995:
112,
336.
Djuanda Adhi. Penyakit virus: ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi !!!.
FKUI.1999:
107-109
Moon CH. Herpes zoster oftalmikus.Diakses dari: www.emedicine.com.
Last
update:
April
4,
2006.
Gurwood
AS.
Herpes
zoster
ophtalmicus.
Diakses
dari:
www.optometry.co.uk.
Last
update:
November
16,
2001.
Moses S. Herpes zoster ophtalmicus. Diakses dari: www.fpnotebook.com.
Last
update:
January
13,2008.
American Academy of Ophtalmology. External cornea and disease. Section
8.
2005-2006.
Wiafe B. Herpes zoster ophtalmicus in HIV/ AIDS. J. Comm Eye Health.
2003;
16(47):
35-36.
Ophtalmic Shingles. Diakses dari: www.ophtalmicshinles.htm. Last update:
January
2,
2008.
Staf Pengajar FKUI. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi Revisi. Bina Rupa
Aksara. 1993: 303-318.