Anda di halaman 1dari 42

Teori mengenai patofisiologi hipertensi dalam kehamilan

1) Teori kelainan vaskularisasi plasenta tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi, dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis., sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. Dampak iskemia plasenta akan menimbulkan perubahan-perubahan yang dapat menjelaskan pathogenesis hipertensi dalam kehamilan.

2)

Teori iskemi plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel

  • - Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membrane sel endotel pembuluh darah.

  • - Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan, khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, misal vitamin E pada hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak yang relative tinggi. Peroksida lemak sebagai oksidan yang sangat toksis ini akan

beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan merusak membrane sel endotel.

  • - Kerusakan membrane sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel,

bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka akan terjadi :

 

o

Gangguan metabolism prostaglandin yaitu menurunnya produksi prostasiklin

o

suatu vasodilator kuat. Agregasi sel-sel tormbosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan.

o

Agregasi trombosit memproduksi tromboksan suatu vasodilator kuat. Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus

o

Peningkatan permeabilitas kapilar

o

Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor yaitu endotelin.

o

Peningkatan faktor koagulasi

3)

Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Pada hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua.

4)

Sehingga lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. HLA-G juga merangsang produksi sitikon, sehigga memudahkan terjadinya reaksi inflamasi. Kemungkinan terjadi Immune-maladaptation pada preeclampsia. Teori adaptasi kardiovaskular

5)

Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Teori genetic

Ada faktor

keturunan

dan familial dengan

model gen tunggal. Genotif ibu lebih

6)

menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan secara familial jika dibandingkan dengan genotif janin. Telah terbukti bahwa ibu yang mengalami prekelampsia, 26% anak perempuannya akan mengalami preeclampsia pula. Teori defisiensi gizi Konsumsi minyak ikan termasuk minyak hati halibut dapat mengurangi risiko preeclampsia. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit dan mencegah vasokontriksi pembuluh darah. Beberapa peneliti juga menganggap bahwa defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil mengakibatkan risiko terjadinya preeclampsia dan

7)

eklampsia. Teori stimulus inflamasi Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan

rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeclampsia, dimana pada preeklampisa terjadi peningkatan stress oksidatif, sehingga produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi pada kehamilan normal. Respons inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel makrofag /granuosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala prekelampsia pada ibu.

Magnesium sulfat regimen

  • a. Loading dose : initial dose 4 gram MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit

  • b. Maintenance dose :

Diberikan infuse 6 gram dalam larutan ringer/6 jam atau diberikan 4 atau 5 gram IM. Selanjutnya maintenance doses diberikan 4 gram IM tiap 4-6 jam.

  • c. Syarat –syarat pemberian MgSO4:

    • - Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi, yaitu kalsium glukonas 10 % = 1gr (10% dalam 10cc) diberikan IV 3 menit

    • - Reflex patella (+) kuat

    • - Frekuensi pernafasan >16x/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas.

  • d. Magnesium sulfas dihentikan bila

    • - Ada tanda-tanda intoksikasi

    • - Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

    • - Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi.

  • Sikap terhadap kehamilannya

    Berdasarkan Williams Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejla prekelampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi :

    1. Aktif : berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian

    pengobatan medikamentosa. Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini :

    Ibu

    • - Umur kehamilan >37 minggu untuk preeclampsia ringan dan batasan umur ≥37 minggu untuk preeklampisa berat

    • - Ada tanda-tanda/gejala-gejala Impending eklampsia

    • - Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorium memburuk

    • - Diduga teradi solusio plasenta

    • - Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

    Janin

    • - Adanya tanda-tanda fetal distress

    • - Adanya tanda-tnada intra uterine growth restriction (IUGR)

    • - NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

    • - Terjadi oligohidramnion

    Laboratorik

     

    -

    Adanya tanda-tanda sindorma HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzyme, Low

     

    platelet count) khusunya menurunnya trombosit dengan cepat

     
     

    -

    Cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasarkan keadaan obstetric pada waktu itu,

    2.

    apakah sudah inparut atau belum Konservatif (ekspektatif) : berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan

    pemberian pengobatan medikamentosanya Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm ≤37 minggu tanpa disertai

    tanda-tanda impending eklmapsia denga keadaan janin baik. Diberikan pengobatan yang sama degan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secara aktif.

    Kriteria dari Zatuchni dan Andros untuk menilai persalinan letak sungsang (Zatuchni Andros Breech Scoring Index) Merupakan suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam.

     

    Indeks

    0

    1

    2

    Paritas

    Primi

    Multi

    Pernah letsu

    Tidak

    1x

    Taksiran

    berat

    ≥3650

    3629-3176

    <3176

    janin

    Umur

    >39 minggu

    38 minggu

    ≤37 minggu

    kehamilan

     

    Station

    <-3

    -2

    -1/ lebih rendah

    Pembukaan

    ≤ 2 cm

    3 cm

    ≥ 4 cm

    serviks

     

    Arti nilai :

     

    -

    Skor ≤ 3

    : persalinan perabdominal (melalui seksi sesarea)

     

    -

    Skor 4

    : perlu evaluasi, bila nilai tetap, persalinan dapat pervaginam

     

    -

    Skor ≥5

    : persalinan pervaginam

    • I. Protap Kunjungan Antenatal Care (ANC) Jadwal melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 12 -13 kali selama kehamilan.

    Pemeriksaan pertama dilaksanakan segera setelah diketahui terlambatnya haid satu

    bulan. Kunjugan berikutnya interval kunjungan dilakukan setiap 4 minggu sekali sampai

    minggu ke-28. Pemeriksaan ulang setiap 2 minggu sekali dari usia 28 minggu sampai usia kehamilan

    36 minggu. Pemeriksaan ulang setiap minggu sesudah usia kehamilan 36 minggu sampai terjadinya

    persalinan. Perlu segera memeriksaan kehamilan bila dirasakan ada gangguan atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam.

    II.

    Penanganan HPP pada Atonia Uteri

    Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik)

    Uterus kontraksi ?
    Uterus kontraksi ?
    • Tidak

    Ya

    Evaluasi rutin

    Evaluasi/bersihkan bekuan darah/selaput ketuban Kompresi bimanual interna (KBI) : maksimal 5 menit

    • Ya

    Pertahankan KBI selama 1-2 menit

    Uterus kontraksi ?
    Uterus kontraksi ?
    • Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV

    • Tidak

    Ajarkan keluarga melakukan KBE Keluarkan tangan secara hati-hati Suntikkan Methylergometrin 0,2 mg IM Pasang IVFD RL + 20 IU oxytocin, guyur Lakukan kembali KBI

    Uterus kontraksi ?
    Uterus kontraksi ?
    • Tidak

    Ya

    • Pengawasan kala IV

    Rujuk, siapkan laparatomi Lanjutkan pemberian infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau KBI

    Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi ? Tidak Ya Evaluasi

    Ligasi arteriuterina dan atau hipogastrika B-Lynch method

    Perdarahan ?
    Perdarahan ?
    • berhenti Pertahankan Uterus

    tetap

    Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi ? Tidak Ya Evaluasi

    Histerektomi

    1.

    Resusitasi

    Gambar 1. Penanganan Atonia Uteri

    Apabila terjadi perdarahan postpartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan sikap trendelenberg, memberikan oksigen, dan pemberian cairan intrevena cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen.

    Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

    • 2. Merangsang kontraksi uterus dengan cara : Masase fundus uteri dan kompresi bimanual. Masase fundus uteri dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik). Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina.

    1)

    Jika uterus berkontraksi Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah

    2)

    perineum/vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. Jika uterus tidak berkontraksi maka :

    Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Pastikan

    bahwa kandung kemih telah kosong. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

    Apabila terjadi perdarahan postpartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan sikap trendelenberg, memberikan oksigen, dan

    Gambar 2. Kompresi Bimanual Interna.

    • a. Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan- lahan dan pantau kala IV dengan ketat.

    • b. Jika uterus tidak berkontraksi, maka: Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal (Kompresi bimanual eksterna dilakukan dengan meletakkan satu tangan pada dinding perut, sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus, tangan yang lain terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian jepit uterus di antara kedua tangan tersebut)

    Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infuse menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL +20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI.

    Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infuse menggunakan jarum

    Gambar 3. Kompresi Bimanual Eksterna

    • c. Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala IV, 15 menit untuk 1 jam pertama, 30 menit untuk 1 jam kedua. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 1-2 menit, segera rujuk ibu karena ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan tindakan gawat darurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan transfusi darah. Selama dalam perjalanan ketempat rujukan penolong bisa tetap melakukan kompresi bimanual eksterna atau kompresi aorta abdominalis yaitu dengan cara meraba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan, sehingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mempengaruhi denyut arteri femoralis.

    Gambar 4. Kompresi aorta abdominalis Terapi Farmakologik Pengobatan uterotonika merupakan terapi terpilih untuk pemberian obat-obatan perdarahan

    Gambar 4. Kompresi aorta abdominalis

    Terapi Farmakologik

    Pengobatan uterotonika merupakan terapi terpilih untuk pemberian obat-obatan perdarahan post partum karena atonia uteri. Tabel dibawah ini menunjukkan obat-obat uterotonik, dosis, efek samping, dan kontraindiksinya.

    Gambar 4. Kompresi aorta abdominalis Terapi Farmakologik Pengobatan uterotonika merupakan terapi terpilih untuk pemberian obat-obatan perdarahan

    Penggunaan Tampon Uterus

    Pada kondisi di mana rujukan tidak memungkinkan dan semua upaya menghentikan

    perdarahan tidak berhasil maka alternatif yang mungkin dapat dilakukan adalah pemasangan tampon utero-vaginal.

    Pemasangan tampon uterovagina

    • 1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan menggunakan tampon yang melalui serviks sampai ke fundus uteri. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini, pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika.

    2.

    1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon

    Gambar 5. Cara pemasangan tampon uterovaginalis Alternatif dari pemasangan tampon selain dengan kasa, juga dipakai beberapa cara yaitu:

    dengan menggunakan Sengstaken-Blakemore tube, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter) atau SOS Bakri tamponade balloon catheter. Cara penggunaannya adalah dengan menginsersikan balon pada uterus kemudian dikembangkan dengan menggunakan cairan saline sebanyak 500 ml lalu dapat dipasang tampon kasa pada vagina untuk menjaga balon tetap di berada dalam uterus serta untuk mengevaluasi perdarahan, dan dilepas 24-48 jam kemudian.

    1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang, kemudian tampon

    Gambar 8 : Bakri ballon, Rusch hidrostatik balloon kateter (Folley catheter), dan Sengstaken-Blakemore tube

    III.

    Penanganan His yang terlalu kuat (Hipertonik Uterine Contraction)

    1.

    Pemberian obat sedasi dan anlgesik jika diindikasikan janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam)

    • 2. Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan Sectio Caesarea.

    • 3. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir dengan tiba-tiba.

    • 4. Pada wanita yang berisiko mengalami partus presipitatus berulang, sebaiknya wanita dirawat sebelum persalinan. Sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik.pada waktu persalinan, keadaan diawasi dengan cermat dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptur perinea.

    • 1. Tatalaksana PEB Perawatan preeclampsia berat sama halnya dengan perawatan preeclampsia ringan, dibagi menjadi 2 unsur

      • - Sikap terhadap penyakitnya yaitu pemberian obat-obatan atau terapi medisinalis

      • - Sikap terhadap kehamilannya

    • 1. Sikap terhadap penyakit 1) Penderita preeclampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke sisi kiri. Perawatan yang penting ialah pengelolaan caira karena pendertia preeklmapsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Oleh karena itu, monitoring input cairan dan output cairan menjadi sangat penting. Cairan yang dapat diberikan berupa ringer – dekstrose 5% atau cairan faali jumlah tetesan <125cc/jam atau infuse dekstrose 5% 2)

    yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse ringer laktat (60-125cc/jam ) 500 cc. Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Pemberian obat antikejang : obat antikejang adalah MgSO4 atau obat lain yang dipakai untuk anti kejang :diazepam, fenitoin. Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan

    serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pemberian magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehiga aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan magnesium). Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi pilihan pertama untuk antikejang pada preeclampsia atau eklampsia. Magnesium sulfat regimen

    • e. Loading dose : initial dose 4 gram MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit

    • f. Maintenance dose : Diberikan infuse 6 gram dalam larutan ringer/6 jam atau diberikan 4 atau 5 gram IM. Selanjutnya maintenance doses diberikan 4 gram IM tiap 4-6 jam.

    • g. Syarat –syarat pemberian MgSO4:

      • - Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi, yaitu kalsium glukonas

    10 % = 1gr (10% dalam 10cc) diberikan IV 3 menit

    • - Reflex patella (+) kuat

    • - Frekuensi pernafasan >16x/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas.

    • h. Magnesium sulfas dihentikan bila

      • - Ada tanda-tanda intoksikasi

      • - Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

      • - Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeclampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa

    3)

    dan harus diterminasi. Diuretikum tidak diberikan secara rutin kecuali bila ada edema paru, gagal jantung

    kongestif. Diuretika yang dipakai adalah furosemida. Pemberian furosemid dapat merugikan yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin dan menurunkan

    4)

    berat janin. Pemberian antihipertensi Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yaitu penurunan awal 25% dari tekanan

    2)

    sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai <160/105 atau MAP <125. Glukokortikoid Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak merugikan ibu.

    Diberikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2x24 jam.

    • 2. Sikap terhadap kehamilannya

    Berdasarkan Williams Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejla prekelampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi

    menjadi :

    • 3. Aktif : berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini : Ibu

      • - Umur kehamilan >37 minggu untuk preeclampsia ringan dan batasan umur ≥37 minggu untuk preeklampisa berat

    • - Ada tanda-tanda/gejala-gejala Impending eklampsia

    • - Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorium memburuk

    • - Diduga teradi solusio plasenta

    • - Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

    Janin

    • - Adanya tanda-tanda fetal distress

    • - Adanya tanda-tnada intra uterine growth restriction (IUGR)

    • - NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

    • - Terjadi oligohidramnion

    Laboratorik

    • - Adanya tanda-tanda sindorma HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzyme, Low platelet count) khusunya menurunnya trombosit dengan cepat

    • - Cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasarkan keadaan obstetric pada waktu itu,

    4.

    apakah sudah inparut atau belum Konservatif (ekspektatif) : berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan

    pemberian pengobatan medikamentosanya Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm ≤37 minggu tanpa disertai

    tanda-tanda impending eklmapsia denga keadaan janin baik. Diberikan pengobatan yang sama degan pengobatan medikamentosa pada pengelolaan secara aktif.

    JENIS LETAK SUNGSANG

    - Ada tanda-tanda/gejala-gejala Impending eklampsia - Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorium

    Frank Breech (Bokong Murni)

    Kedua kaki dalam keadaan flexi pada sendi paha, tetapi extensi pada kedua sendi lutut, sehingga bokong merupakan bagian tertendah pada pemeriksaan dalam hanya teraba bokong.

    Kedua tungkai dalam keadaan flexi pada sendi paha dan lutut, sehingga bokong dan kedua kaki merupakan bagian terendah.

    • 3. Incomplete Breech (Bokong tak sempurna) Terjadi extensi pada salah satu kedua sendi paha. Sedangkan sendi lutut dapat dalam keadaan flexi dan extensi, sehingga yang merupakan bagian terendah lutut atau kaki. Pada pemeriksaan dalam bagian terendah yang dapat teraba lutut atau kaki. Variasi dari incomplete breech antara lain:

    Kedua tungkai dalam keadaan flexi pada sendi paha dan lutut, sehingga bokong dan kedua kaki merupakan
    Kedua tungkai dalam keadaan flexi pada sendi paha dan lutut, sehingga bokong dan kedua kaki merupakan

    PERSALINAN LETAK SUNGSANG

    Jenis pimpinan persalinan sungsang

    • 1. Persalinan pervaginam

    Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinanper vaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

    • a. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.

    • b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery).Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

    • c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

      • 2. Persalinan per abdominam (seksio sesarea)

    PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN

    Tahapan

    • 1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untu melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

    • 2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pus.at segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.

    • 3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium serebelli).

    Teknik

    • 1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

    • 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul

    his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

    • 3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

    • 4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat

    teregang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

    gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan

    dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini ialah :

    • a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepar dapat segera diselesaikan (berakhir).

    • b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.

    • c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

    • 6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-rurut lahir pusar, perut bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

    • 7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.

    Keuntungan

    • a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.

    • b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehinggamengurangi trauma pada janin.

     

    Kerugian

    a.

    5—10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.

    • b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

    PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

    Indikasi

    • 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan. misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

    • 2. Dari semula .memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual

    aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya

    bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit di antara kepala janin dan pintu atas panggul.

    Tahapan

    • 1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.

    • 2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk

    melahirkan bahu dan lengan ialah secara:

    • a. Klasik (yang seringkali disebut Deventer).

    • b. Mueller.

    • c. Lovset.

    • d. Bickenbach.

    • 3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.

    Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

    • a. Mauriceau (Veit-Smellie).

    • b. Najouks.

    • c. Wigand Martin-Winckel.

    • d. Prague terbalik.

    • e. Cunam Piper.

    Teknik

    Tahap pertama

    :

    dilakukan persalinan secara Bracht sampai pusar lahir

    Tahap kedua

    :

    melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.

    Cara Klasik

    • 1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

    2.

    Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.

    • 3. Bersamaan dengan iru tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

    • 4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan. kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

    • 5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

    • 6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedaiig jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.

    • 7. Deventer melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara Klasik ialah pada umumpya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

    Cara Mueller

    • 1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep) yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-

    2.

    jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

    • 3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller ini ialah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.

    Cara Lovset

    • 1. Prinsip persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak- balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang, sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebih rendah dari bahu depan.

    • 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali kearah yang belawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

    • 3. Bila lengah japin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat, dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.

    • 4. Keunrungan cara Lovset.

      • a. Teknik yang sederhana dan jarang gagal.

      • b. Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan

      • c. posisi lengan.

      • d. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksiminimal.

  • 5. Cara Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak sungsang pada keadaan- keadaan di mana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya:

    • a. Primigravida.

    • b. Janin yang besar.

    • c. Panggulyang relatif sempit.

  • Melahirkan lengan menunjuk (uchal arm)

    • 1. Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang lener, maka lengan tersebut harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.

    • 2. Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara Klasik.

    • 3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.

    Melahirkan lengan menjungkit

    Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus ke atas di samping

    kepala Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan cara Lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan tersebut di atas.

    Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).

    Cara Mauriceau (Veit-Smellie) 1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.

    2.

    Kedua tangan penolong meriarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah

    simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhimya lahirlah seluruh kepala janin.

    Cara Naujoks

    Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.

    Cara Prague terbalik

    Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat

    sakrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan taring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

    simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung,

    Cara cunam Piper

    1. Cunam Piper dibuat khuius untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu:

    • a. daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agakmendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi).

    • b. tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapatmenghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.

    • 2. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

    • 3. Pemasangan cunam pada after coming bead tekniknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput. Tampak di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

    PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG

    Teknik ekstraksi kaki

    • 1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

    • 2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.

    • 3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.

    • 4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.

    • 5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akah lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.

    6.

    Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnva dipakai teknik pegangan

    femuro-pelviks

    ..

    Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar

    lahir.

    • 7. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

    Teknik ekstraksi bokong

    • 1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.

    • 2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.

    • 3. Bila dengan tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

    • 4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

    DISTOSIA

    1. Definisi
    1.
    Definisi
    1. Definisi

    Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan.

    • 2. Etiologi Distosia dapat disebabkan karena kelainan his ( his hipotonik dan his hipertonik ), karena kelainan besar anak, bentuk anak ( hidrocefalus, kembar siam, prolaps tali pusat ), letak anak (letak sungsang, letak melintang ), serta karena kelainan jalan lahir.

    • 3. Jenis-jenis distosia

      • a. Kelainan His Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.

    1)

    Inersia uteri hipotonik

    Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada

    penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu:

    • a) Inersia uteri primer

    Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat

    ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.

    • b) Inersia uteri sekunder

    Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

    Penanganan :

     

    a.

    Keadaan

    umum

    penderita

    harus

    diperbaiki.

    Gizi

    selama

    kehamilan

    harus

    diperhatikan.

     

    b. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada. c. Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.

    2)

    Inersia uteri hipertonik

    Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus,

    sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya “tetania uteri” karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus.

    Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.

    Penanganan

    Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.

    • b. Kelainan Letak

    1) Letak Sungsang

    Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri. Macam –Macam Letak Sungsang :

    • a) Letak bokong murni ( frank breech ) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.

    • b) Letak sungsang sempurna (complete breech)

    Kedua kaki ada disamping bokong dan letak bokong kaki sempurna.

    • c) Letak sungsang tidak sempurna ( incomplete breech ) Selain bokong sebagian yang terendah adalah kaki atau lutut.

    Etiologi:

    • a) Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada ; pada panggul sempit, hidrocefalus, anencefalus, placenta previa, tumor.

    • b) Janin mudah bergerak ; pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).

    • c) Gemelli

    • d) Kelainan uterus ; mioma uteri

    • e) Janin sudah lama mati

    • f) Sebab yang tidak diketahui.

    Diagnosis :

    • a) Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri

    • b) Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.

    Syarat Partus Pervagina Pada Letak Sungsang :

    • a) Janin tidak terlalu besar

    • b) Tidak ada suspek CPD

    • c) Tidak ada kelainan jalan lahir

    3)

    Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan. Prolaps Tali Pusat Yaitu tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelah ketuban pecah. Bila ketuban belum pecah disebut tali pusat terdepan.Pada keadaan prolaps tali pusat ( tali pusat menumbung ) timbul bahaya besar, tali pusat terjepit pada waktu bagian janin turun dalam panggul sehingga menyebabkan asfiksia pada janin. Prolaps tali pusat mudah terjadi bila pada waktu ketuban pecah bagian terdepan janin masih berada di atas PAP dan tidak seluruhnya menutup seperti yang terjadi pada persalinan ; hidramnion, tidak ada keseimbangan antara besar kepala dan panggul,

    premature, kelainan letak. Diagnosa prolaps tali pusat ditegakkan bila tampak tali pusat

    keluar dari liang senggama atau bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat dalam liang senggama atau teraba tali pusat di samping bagian terendah janin.

    Kelainan Jalan Lahir

    Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

    • a) kelainan panggul/bagian keras

    Dapat berupa :

    1.

    Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis

    Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

     

    2.

    Kelainan ukuran panggul.

    Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang normal.

    Kesempitan panggul bisa pada :

    1.

    Kesempitan pintu atas panggul

    2.

    Inlet dianggap sempit apabila cephalopelvis kurang dari 10 cm atau diameter transversa

    kurang dari 12 cm. Diagonalis (CD) maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.

    3.

    Kesempitan midpelvis

    4.

    Diameter interspinarum 9 cm

    5.

    Kalau diameter transversa ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5

    cm.

     

    Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan RO – pelvimetri.Midpelvis contraction dapat member kesulitan sewaktu persalinan sesudah kepala melewati pintu atas panggul.

    1.

    Kesempitan outlet

    Kalau

    diameter

    transversa

    dan

    diameter

    sagitalis

    posterior

    kurang

    dari

    15

    cm.

    Kesempitan

    outlet,

    meskipun

    mungkin

    tidak

    menghalangi

    lahirnya

    janin,

    namun

    dapat

    menyebabkan

    rupture

    perineal

    yang

    hebat.

    sempit, kepala janin terpaksa melalui ruang belakang.

    Karena

    arkus

    pubis

    Ukuran rata-rata panggul wanita normal

    • 1. Pintu atas panggul (pelvic inlet) :

    Diameter transversal (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

    • 2. Pintu tengah panggul (midpelvis) :

    Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

    • 3. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

    Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm. Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

    • c) Kelainan jalan lahir lunak

    Adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang

    menghalangi lancarnya persalinan. 1.Distosia Servisis Adalah terhalangnya kemajuan persalinan disebabkan kelainan pada servik uteri.

    Walaupun harus normal dan baik, kadang – kadang permukaan servik menjadi macet karena ada kelainan yang menyebabkan servik tidak mau membuka. Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :

    • - Servik kaku (rigid cervix)

    • - Servik gantung (hanging cervix)

    • - Servik konglumer (conglumer cervix)

    • - Edema servik

    2.Kelainan selaput dara dan vagina

    -

    Selaput dara yang kaku, tebal

     

    -

    Penanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)

     

    -

    Septa vagina Sirkuler Anteris – posterior

     

    Penanganan :

    -Dilakukan

    eksisi

    sedapat

    mungkin

    sehingga

    persalinan

    berjalan

    lancar

    -

    Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectio caesaria

     

    3.Kelainan – kelainan lainnya

     

    -

    Tumor – tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma uteri, dan sebagainya.

    -

    Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.

     

    -

    Rectum yang penuh skibala atau tumor.

     

    -

    Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perut gantung.

    -

    Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.

     

    -

    Kelainan – kelainan bentuk uterus : uterus bikornus, uterus septus, uterus arkuatus dan sebagainya.

    VERSI

    VERSI adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.

    Klasifikasi:

    Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala

    1.

    • 2. Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong

    • 2. Berdasarkan cara pemutaran

      • 1. Versi luar (external version)

      • 2. Versi internal ( internal version)

      • 3. Versi Bipolar ( “Braxton Hicks” version)

    VERSI LUAR

    Versi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk pengamatan kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang efektif.

    American College Of Obstetrics and Gynecology (2001), memberikan rekomendasi usaha untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang dengan tindakan versi luar bilamana memungkinkan.

    Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau rata-rata 60%. (American College of Obstericians and Gynecologist 2000)

    Chan dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan versi luar tidak selalu diikuti dengan penurunan angka kejadian sectio caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala, gawat janin sering terjadi pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya memerlukan tindakan sectio caesar.

    Batasan : proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar cavum uteri.

    Syarat :

    • 1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tak ada kontraindikasi )

    • 2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)

    • 3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik

    • 4. Selaput ketuban utuh.

    • 5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh.

    • 6. Pada ibu yang belum inpartu :

      • 1. Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.

      • 2. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

    Indikasi :

    • 1. Letak bokong.

    • 2. Letak lintang.

    • 3. Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.

    • 4. Penempatan dahi.

    Kontra indikasi :

    o Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin

    dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.

    • 2. Hipertensi.

    o Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh

    arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.

    • 3. Cacat uterus.

    o

    Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.

    • 4. Kehamilan kembar.

    • 5. Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas

    • 6. Insufisiensi plasenta atau gawat janin.

    Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :

    • 1. Paritas.

    • 2. Presentasi janin.

    • 3. Jumlah air ketuban.

    Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

    Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).

    2.

    • 3. Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.

    • 4. Hidramnion.

    • 5. Talipusat pendek.

    • 6. Kaki janin dalam keadaan ekstensi (“frank breech”)

    Tehnik :

    1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.

    2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:

    Memastikan jenis presentasi.

    Jumlah cairan amnion.

    Kelainan kongenital.

    Lokasi plasenta.

    (ada tidaknya lilitan talipusat).

    3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.

    Pasang “intravenous line” sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan

    4.

    darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio caesar).

    • 5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.

    • 6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

    • 7. Tahapan versi luar :

    3)

    Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul

     

    1)

    Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.

    2)

    Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.

    3)

    Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.

    4)

    Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul.

    4)

    Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca

    o

    Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar

    radius putaran tidak terlalu jauh.

    • 2 Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki

      • 1. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.

    2. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki.

    Catatan :

    Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau presentasi yang paling dekat (bila VL dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)

    Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan pemutaran pada arah sebaliknya.

    Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada tindakan VL yang berhasil maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi.

    4. Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita)

    Catatan : Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap yaitu tahap rotasi dan tahap fiksasi.

    Kriteria Versi Luar dianggap gagal:

    • 1. Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.

    • 2. Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin.

    • 3. Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.

    • 4. Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

    Masalah kontroversial dalam tindakan versi luar : 1. Penggunaan tokolitik 2. Penggunaan analgesia epidural Komplikasi Versi

    Masalah kontroversial dalam tindakan versi luar :

    • 1. Penggunaan tokolitik

    • 2. Penggunaan analgesia epidural

    Komplikasi Versi Luar :

    • 1. Solusio plasenta

    • 2. Ruptura uteri

    • 3. Emboli air ketuban

    • 4. Hemorrhagia fetomaternal

    • 5. Isoimunisasi

    • 6. Persalinan Preterm

    • 7. Gawat janin dan IUFD

    DEFINISI KPD

    KPD adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya (Nugroho, 2010).

    Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba,

    2009).

    KPD didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan persalinan yaitu interval periode laten yang dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih. Insiden KPD banyak terjadi pada wanita dengan serviks inkopenten, polihidramnion, malpresentasi janin, kehamilan kembar, atau infeksi vagina (Helen, 2003).

    Mercer (2003) mendefinisikan KPD sebagai pecahnya selaput ketuban dan dalam 1 jam tidak disertai tanda inpartu.

    Menurut Menon (2007) KPD didefinisikan sebagai robeknya selaput ketuban pada setiap saat sebelum persalinan dimulai.

    Kriteria Eden

    Kriteria Eden adalah kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia. Kriteria Eden antara lain:

    • 1. koma yang lama (prolonged coma)

    • 2. Nadi diatas 120

    • 3. Suhu 39,4° C atau lebih

    • 4. Tekanan darah di atas 200 mmHg

    • 5. Konvulsi lebih dari 10 kali

    • 6. Proteinuria 10 g atau lebih

    • 7. Tidak ada edema, edema menghilang

    Bila tidak ada atau hanya satu kriteria di atas, eklampsia masuk ke kelas ringan; bila dijumpai

    2 atau lebih masuk ke kelas berat dan prognosis akan lebih buruk.

    Jenis Antioksidan

    Tubuh memiliki sistem pertahanan internal terhadap radikal bebas. Sistem pertahanan tersebut

    dikelompokkan menjadi 3 golongan:

    • 1. Antioksidan primer, (antioksidan endogen/antioksidan enzimatis). Contohnya superoksida dismutase (SOD), katalase dan glutation peroksidase. Enzim – enzim ini mampu menekan atau menghambat pembentukan radikal bebas dengan cara memutus reaksi berantai dan mengubahnya menjadi produk lebih stabil. Reaksi ini disebut sebagai chain-breaking-antioxidant.

    • 2. Antioksidan sekunder (antioksidan eksogen atau antioksidan non enzimatis). Contoh antioksidan sekunder ialah vitamin E, vitamin C, β-karoten, isoflavon, asam urat, bilirubin, dan albumin. Senyawa-senyawa ini dikenal sebagai penangkap radikal bebas (scavenger free radical).

    • 3. Antioksidan tersier, misalnya enzim DNA-repair dan metionin sulfoksida reduktase yang

    berperan dalam perbaikan biomolekul yang dirusak oleh radikal bebas (Winarsi, 2005). Senyawa antioksidan sintesis seperti butil hidroksi anisol (BHA) dan butil hidroksi toluen (BHT) bukan merupakan solusi untuk kontrol positif yang baik, sebab pada pemaparan yang lama diketahui dapat mempengaruhi genetika sel-sel tubuh (Poormorad et al., 2006).

    Sumber antioksidan Antioksidan sangat beragam jenisnya. Berdasarkan sumbernya antioksidan dibagi dalam

    dua kelompok, yaitu antioksidan sintetik (antioksidan yang diperoleh dari hasil sintesa reaksi kimia) dan antioksidan alami (antioksidan hasil ekstraksi bahan alami).

    • 1. Antioksidan sintetik Diantara beberapa contoh antioksidan sintetik yang diijinkan untuk makanan, ada lima antioksidan yang penggunaannya meluas dan menyebar di seluruh dunia, yaitu butil hidroksi anisol (BHA), butil hidroksi toluen (BHT), propil galat, tert- butil 13 hidroksi quinon (TBHQ) dan tokoferol. Antioksidan tersebut merupakan antioksidan alami yang telah diproduksi secara sintesis untuk tujuan komersial (Pokorni et al., 2001).

    • 2. Antioksidan alami Antioksidan alami di dalam makanan dapat berasal dari:

      • a. Senyawa antioksidan yang sudah ada dari satu atau dua komponen makanan.

      • b. Senyawa antioksidan yang terbentuk dari reaksi-reaksi selama proses pengolahan.

      • c. Senyawa antioksidan yang diisolasi dari sumber alami dan ditambahkan ke makanan.

    Kebanyakan senyawa antioksidan yang diisolasi dari sumber alami adalah berasal dari tumbuhan. Kingdom tumbuhan, Angiosperm memiliki kira-kira 200.000 sampai 300.000 spesies dan dari jumlah ini kurang lebih 400 spesies yang telah dikenal dapat menjadi bahan pangan manusia. Isolasi antioksidan alami telah dilakukan dari tumbuhan yang dapat dimakan, tetapi tidak selalu dari bagian yang dapat dimakan. Antioksidan alami terbesar di beberapa bagian tanaman, seperti pada kayu, kulit kayu, akar, daun, buah, biji, dan serbuk sari (Pokorni et al.,

    2001).

    Senyawa antioksidan alami tumbuhan umumnya adalah senyawa fenolik atau polifenolik yang dapat berupa golongan flavonoid, turunan asam sinamat, kumarin, tokoferol dan asam-asam organik polifungsional. Golongan flavonoid yang memiliki aktivitas antioksidan meliputi flavon,

    flavonol, isoflavon, kateksin, flavonol dan kalkon. Sementara turunan asam sinamat meliputi asam kafeat, asam ferulat, asam 14 klorogenat, dan lain-lain. Senyawa antioksidan polifenolik ini adalah multifungsional dan dapat bereaksi sebagai:

    • a. Pereduksi

    • b. Penangkap radikal bebas

    • c. Pengkelat logam

    • d. Peredam terbentuknya singlet oksigen

    Kira-kira 2% dari seluruh karbon yang difotosintesis oleh tumbuhan diubah menjadi flavonoid atau senyawa yang berkaitan erat dengannya, sehingga flavonoid merupakan salah satu golongan fenol alam terbesar. Lebih lanjut disebutkan bahwa sebenarnya flavonoid terdapat dalam semua tumbuhan hijau, sehingga pastilah ditemukan pula pada setiap telaah ekstrak tumbuhan. Kebanyakan dari golongan dan senyawa yang berkaitan erat dengannya memiliki sifat-sifat antioksidan baik di dalam lipida cair maupun dalam makanan berlipida (Pokorni et al.,

    2001).

    Etiologi KET

    Beberapa hal dibawah ini ada hubungannya dengan terjadinya kehamilan

    ektopik:7

    2.3.1. Pengaruh faktor mekanik Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain:

    riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non- ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol,

    salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor mekanik lain adalah pernah menderita kehamilan ektopik, pernah mengalami operasi pada saluran telur seperti rekanalisasi atau tubektomi parsial, induksi abortus berulang, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur.

    2.3.2. Pengaruh faktor fungsional Faktor fungsional yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Gangguan motilitas tuba dapat disebabkan oleh perobahan keseimbangan kadar estrogen dan progesteron serum. Dalam hal ini terjadi perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik yang terdapat dalam utrus dan otot polos dari saluran telur. Ini berlaku untuk kehamilan ektopik yang terjadi pada akseptor kontrasepsi oral yang mengandung hanya progestagen saja, setelah memakai estrogen dosis tinggi pascaovulasi untuk mencegah kehamilan. Merokok pada waktu terjadi konsepsi dilaporkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik dalam tuba. 2.3.3.Kegagalan kontrasepsi Sebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena kontrasepsi sendiri mengurangi insidensi kehamilan. Akan tetapi dikalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang

    menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik. 2.3.4. Peningkatan afinitas mukosa tuba Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba.

    Sumber Bacaan :

    • 1. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics”22 nd ed p 409- 441, Mc GrawHill Companies 2005

    • 2. American College of Obstetricians and Gynecologists : External Cephalic version. Practice Bulletin No 13, February 2000

    • 3. Chan LY, Tang JL et al: Intrapartum caesarean delivery after succesful external cephalic version: A meta-analysis. Obstet Gynecol 104:155, 2004

    • 4. Cruikshank DP : Breech, other malpresentations, and umbilical cord complications. In JR Scott et al., eds., Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed., pp. 381–395. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. (2003).

    • 5. Vezina Y et al : Caesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 190:763,2004

    • 6. Menon, R. 2007. Infection and the Role of Imflammation in Preterm Premature Rupture of the Membranes. BPract Res Clin Obstet Gyn, 21(3):467-478

    • 7. Mercer, B.M. 2003. Preterm Premature Rupture of the Membranes. High Risk Pregnancy Series: an Experts view, 101(1):178-191.