Anda di halaman 1dari 8

Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama
Pemohon
: ...................................................................................................
NIP/NIK
: ...........................................................................................
........
Tanggal Lahir
: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang
:........................................Extension
No :.....................................
Telepon
:
.........................................
HP : ............................................
Email
: ...........................................................................................
.......

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)


Nomor Registrasi
: ..............................................................................
Nomor Ijazah
: ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan
: ..............................................................................
Tanggal Lulus
: ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir
: PK 0 / I / II / III /
IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi
: ..............................................................................
Masa berlaku sampai
: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah


satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya,
tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya
Tidak
......................................................................................................................
2.

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan


kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan
nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak

Nomor:........................

......................................................................................................................
......Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi
Ya
Tidak
Dibekukan
Ya
Tidak
Dicabut
Ya
Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
......................................................................................................................
......
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya
Tidak
......................................................................................................................
...
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)
No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

BuktiPendukung

Keterangan

Nomor:........................

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi


perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun
Kegiata
n

Bukti
(Nomor
Sertifikat/
Surat
Tugas/SK)

Institusi
Penyelenggara
Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan
aturan hukum yang berlaku.

Nomor:........................

Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas
huruf cetak)

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

................................................................. (Tulis dengan

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
NamaPerawat
.........

: ................................................................................

Kualifikasi
:
PK
0/
V.......................................................
Tanggal
.........

II

III

IV

: ................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing


No
1
2

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

Nomor:........................

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan


Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh
penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan
asuhan keperawatan di RS kariadi untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien
dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan
kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP)
dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV /
V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum
Bedah
Medikal
Emergensi/ Kritikal
Anak
Maternitas
................................

Proses Kredensialing
N
o

Kewenangan KlinisYang Diminta

Tindakan Mandiri

Kemampua
n Saat ini

Review
/
Validas
i

Rekomendas
i
S

TS

Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada


halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
2

MelakukanTindakanKolaborasi

Nomor:........................

Silahkan menambahkan pada


halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
3

Melakukan Pendidikan
Kesehatan

Silahkan menambahkan pada


halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi
Rekomendasi :

Sub

Komite

Kredensial

Mitra

Nomor:........................

Bestari :
NamaTandaTangan
1. 1. .

Catatan :

2.

.2. ..

3.

.3. ..

PerawatKlinik :
Nama :.................
TandaTangan: .....
Tanggal :............................

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama

: ......................................................................

TandaTangan
Tanggal

: ......................................................................
: ......................................................................