Instrumen Lss 2
Instrumen Lss 2
Kab/kota
INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT
KUESIONER SEKOLAH
A. DATA DASAR
1.
Nama sekolah
2.
3.
Alamat sekolah
4.
Status sekolah
5.
6.
Nama daerah
7.
Status daerah
8.
Nama Provinsi
9.
Lokasi sekolah
1.
3.
Negeri
2.
Swasta
1.
Kabupaten
2.
Kota
1.
2.
3.
4.
5.
Desa/kelurahan
B. DATA VARIABEL
Kapan sekolah ini mempunyai UKS ?
Sebutkan
2.
1.
Tahun
Bulan
Kepala sekolah
2.
orang
3.
orang
4.
Lainnya, sebutkan
Berapa orang
orang
Belum pernah
2.
Pernah
Kapan ?
Tahun
Bulan
3.
Akan
Kapan ?
Tahun
Bulan
Prov
4.
Kab/kota
5.
Km (jika jaraknya harus menggunakan biLangan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan
secara rinci.
Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini melakukan konsultasi
dengan puskesmas pembina?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0
(nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 6 sampai dengan 9.
Sebutkan
6.
7.
8.
Kesehatan anak
b.
Pembinaan UKS
c.
Sarana UKS
d.
Pendanaan UKS
a.
Lainnya, sebutkan
Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering
melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina?
1.
Kepala sekolah
2.
Guru
3.
Staf TU
4.
Lainnya sebutkan
Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini dinas kab/kota untuk
konsultasi tentang UKS tersebut?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka
0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 11 sampai dengan 14.
Sebutkan
9.
Kali
Kali
Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota tersebut?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah, padakolom ___ kali
diberi tanda
a.
Kesehatananak
b.
Pembinaan UKS
c.
Sarana UKS
d.
Pendanaan UKS
e.
Lainnya, sebutkan
Prov
10.
Kab/kota
Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering ke
dinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?
1.
11.
Kepalas ekolah
2.
3. Staf TU
4. Lainnya sebutkan
Sejak sekolah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada sekolah ini
mengikuti pelatihan tentang UKS?. Jika belum pernah maka kolom jawaban
pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab
pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13. Jika baru satu kali tidak perlu
mengisi pertanyaan nomor 14.
Sebutkan
12.
14.
Tahun
17.
siswa
Pertama, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Kedua, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Ketiga, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di
sekolah ini?
siswa
16.
Peserta
Jumlah
15.
Kali
13.
Guru
ruang
Tidak ada
Sumber
2.
Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua
Sumber Lainnya
Prov
18.
Kab/kota
Pada tahun anggaran 2015 apakah sekolah ini menerima bantuan dana untuk
mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan jika memang
tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol).
1.
Tidak
2.
Sumber
Pemerintah Kab/kota
Pemerintah provinsi
Pemerintah pusat
Orang tua
Sumber Lainnya
Jumlah
19.
Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Kader Kesehatan Remaja (KKR) pada
sekolah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom
jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu
menjawab pertanyaan nomor 20.
Sebutkan
kali
20.
21.
Jumlah
kali
Prov
22.
Kab/kota
Jumlah
Terimakasih