Anda di halaman 1dari 18

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 85 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dusun

Kijingsari

Jogomulyo,

Wetan,

Kecamatan

Desa

Tempuran,

Kabupaten Magelang
Agama

: Kristen

Pendidikan terakhir

: SMP

Suku bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status pernikahan

: Janda

Kunjungan ke pelayanan kesehatan: 11 Maret 2016


Kunjungan rumah

: 22 Maret 2016

B. Anamnesis Holistik (Autoanamnesis)


Aspek Klinis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 22 Maret
2016 pukul 15.00 WIB di rumah pasien.

1. Keluhan Utama
Nyeri kepala.
1

2. Keluhan Tambahan
Tidak ada.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu. Nyeri
kepala dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri kepala
dirasakan hingga ke tengkuk seperti tertekan. Skala nyeri 5 dari 10.
Keluhan dirasakan sedikit mengganggu aktivitas pasien. Pasien mengaku
memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 1980 dan saat ini rutin minum
obat amlodipin 10 mg dan valsartan 80 mg yang diberikan dokter di
puskesmas, namun sejak 5 hari yang lalu pasien tidak meminumnya
karena obat habis. Keluhan sesak dan kaki bengkak disangkal. Keluhan
BAK disangkal. Keluhan penglihatan kabur disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, dan penyakit ginjal
disangkal. Riwayat dirawat di rumah sakit dan operasi disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Kakak dan adik pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus. Pasien tidak ingat riwayat penyakit orangtuanya.
6. Riwayat Personal Sosial
a. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai tamat SMP. Pasien bersekolah
SD dan SMP di Magelang.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini sudah tidak bekerja.
c. Riwayat Perkawinan

Pasien pernah menikah namun suaminya sudah meninggal sejak 20


tahun yang lalu. Pasien memiliki 5 anak yang seluruhnya sudah
berumahtangga.
d. Riwayat Sosial
Rumah pasien terletak di kawasan pedesaan. Pasien tinggal bersama
anak bungsu, menantu, dan cucunya. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga sekitar baik. Pasien masih aktif mengikuti
kegiatan gereja hingga saat ini.
e. Riwayat Gaya Hidup
Pasien makan 2 kali sehari, dengan variasi makanan nasi, lauk (tahu,
daging cincang), dan sayur. Pasien senang makan makanan asin.
Pasien tidak rutin berolahraga. Pasien menyangkal riwayat merokok
maupun minum minuman keras.

7. Anamnesis Sistemik

Sistem integumentum

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem urogenital

: tidak ada keluhan

Sistem neurologi

: tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskular

: tidak ada keluhan

Sistem respirologi

: tidak ada keluhan

Aspek Personal

: tidak ada keluhan

Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang


didapat dari penyakit tersebut (bersifat subjektif). Illness terdiri dari beberapa
komponen yaitu pemahaman terhadap penyakit. Efek penyakit yang dirasakan
pasien terhadap fungsi hidupnya (pergaulan, pekerjaan), perasaan, dan
harapan.

Tabel 1. Komponen illness


N
Komponen
o
1

Pasien

Perasaan

Pasien khawatir akan kesehatan dirinya jika ia terus


mengalami keluhan pusing seperti yang ia keluhkan

Ide/pemikiran

saat ini.
Pasien merasa terganggu dengan keluhan pusing yang

Harapan

ia alami sehingga datang berobat ke puskesmas.


Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dan

Efek terhadap

keluhan tidak bertambah memburuk.


Menurut skala, pasien termasuk derajat 1 dimana

fungsi sosial

pasien dapat secara mandiri melakukan perawatan diri

dan melakukan seluruh aktivitasnya tanpa dibatasi oleh


masalah.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran

: compos mentis

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 150 cm

IMT

: 22.22 kg/m2 (normoweight)

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Suhu

: 36.5 C

Pernafasan

: 20 kali/menit

Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala

: normocephal

Rambut

: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva

: anemis (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Pupil

: bulat, isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+),


refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Pemeriksaan Telinga
Telinga

: liang telinga lapang, serumen (+/+), sekret (-/-)

Pemeriksaan Hidung
Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-)

Pemeriksaan Leher
KGB

: pembesaran KGB (-)

JVP

: 5 2 cmH2O

Pemeriksaan Dada
Pulmo

Inspeksi

: normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: VBS +/+, rhonkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikula


sinistra

Perkusi

: kesan batas jantung tidak melebar

Auskultasi

: S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada.

E. Diagnosis Klinis
Hipertensi grade II
F. Kunjungan Rumah
1. Kondisi Pasien

Pada saat kunjungan rumah, pasien dalam kondisi sehat. Pasien tidak lagi
memiliki keluhan sakit kepala. Pasien saat ini sudah rutin minum obat
dari dokter.
2. Keadaan Rumah
a. Lokasi
Pasien tinggal di kawasan pedesaan yang padat penduduk. Rumah
pasien bersebelahan dengan rumah-rumah tetangga.

b. Kondisi Rumah
Bangunan rumah terdiri dari 1 lantai, yaitu terdapat 1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur.

c. Luas
Luas rumah 100 m2.

d. Lantai Rumah
Seluruh lantai rumah terpasang keramik.

e. Jendela Rumah
Jendela rumah terdapat di ruang tamu, ruang keluarga, dan seluruh
ruang tidur. Ukuran jendela 1x1 m dan berjumlah 2-3 jendela tiap
ruangan. Jendela dibuka saat pagi hari dan ditutup saat sore hari.

f. Pencahayaan

Pencahayaan di dalam rumah kurang terang, sehingga tidak dapat


membaca tanpa bantuan penerangan lampu.

g. Kebersihan dan Tata Letak Ruang


Kebersihan rumah baik. Barang-barang yang ada di dalam rumah
diletakkan dengan rapi dan ruangan ditata dengan baik.

h. Sanitasi Dasar
Sumber air bersih berasal dari PAM, dengan sumber air dilapisi
tembok semen sepanjang 1 meter. Saluran SPAL di rumah pasien
tertutup. Jamban berbentuk model leher angsa, dilengkapi dengan
septic tank yang berjarak kurang dari 10 m. Terdapat tempat
pembuangan sampah terbuka di luar rumah pasien.

i. Halaman
Halaman rumah pasien cukup luas dan dimanfaatkan sebagai tempat
menjemur pakaian. Terdapat 2 pohon ditanami di halaman rumah.

j. Kesan Kebersihan
Kesan kebersihan rumah pasien termasuk baik.

k. Denah Rumah

Dapur

Kamar mandi
Tempat cuci baju
dan cuci piring

Kamar tidur
Ruang keluarga
Kamar tidur

Kamar tidur

Ruang tamuRuang menjahit

Teras
Gambar 1. Denah rumah

Tabel 2. Indikator rumah sehat


Skor rumah
Sko
Indikator

Variabel
r

Lokasi
Kepadatan
rumah
Lantai

a. Tidak rawan banjir


b. Rawan banjir
a. Tidak padat (>8m2/ orang)

3
1
3

b. Padat (<8m2/ orang)

a. Semen, ubin, keramik,

kayu

pasien
(tanda )

10

b.
a.
Pencahayaan
b.
a.
Ventilasi
b.
a.
b.
c.
d.
Air bersih
e.
f.
g.
h.
a.
b.
Pembuangan
c.
kotoran kakus
d.
e.
a.
Septic tank
b.
a.
Kepemilikan WC b.
c.
a.
SPAL
b.
c.
a.
b.
Saluran got
c.
d.
a.
b.
c.
Pengelolaan
d.
sampah
e.
f.
g.
a.
Polusi udara
b.
a.
Bahan bakar
b.
c.
masak
d.

Tanah
Cukup
Tidak cukup
Ada
Tidak ada
Air kemasan
Ledeng/ PAM
Mata air terlindung
Sumur pompa tangan
Sumur terlindung
Sumur tidak terlindung
Mata air tidak terlindung
Lain-lain
Leher angsa
Plengsengan
Cemplung/ cubuk
Kolam ikan/ sungai/ kebun
Tidak ada
Jarak > 10 meter
Lainnya
Sendiri
Bersama
Tidak ada
Saluran tertutup
Saluran terbuka
Tanpa saluran
Mengalir lancar
Mengalir lambat
Tergenang
Tidak ada got
Diangkut petugas
Ditimbun
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang ke kali
Dibuang sembaragan
Lainnya
Tidak ada
Ada gangguan
Listrik, gas
Minyak tanah
Kayu bakar
Arang/ batu bara
Total skor

1
3
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
1
3
2
2
1
1
3
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
3
2
3
2
1
1
1
3
1
3
2
1
1

37

11

Kesimpulan: Pada pasien termasuk ke dalam kategori rumah dalam


kondisi baik.

G. Pengamatan Keluarga
1. Demografi
Tabel 3. Daftar demografi keluarga
Statu
Jenis
N

Kedudu
Nama

Um

Aga

Su

Pendidi

Pekerj

ur

ma

ku

Mari

kan

aan

Kela
kan
min
Kepala

Bagio

Krist Ja
L

65

keluarga
2

Lilik

Istri

Dika

Anak

Karya
SMA

en
wa
Krist Ja

kah
Meni

en

kah
Belu

60

wan
Penjahi
SMA

wa

Krist Ja
3

tal
Meni

17

SMP
en

wa

Pelajar

meni
kah

Sudar
4

Krist Ja
Ibu

yani

85

Tidak
Janda

en

wa

SMP
bekerja

2. Genogram
85

12

65

62

64

60

17

Bagan 1. Genogram keluarga


3. Family Map

Bagio

Sudaryani

Lilik

Dika

Bagan 2. Family map

4. Fungsi Keluarga (APGAR)


Tabel 4. Komponen fungsi keluarga (APGAR)
Hampir
Kadang-

Hampir

kadang

selalu

(1)

(2)

tidak
Komponen

Indikator
pernah
(0)

13

Saya puas bahwa saya


dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
Adaptation

saya, untuk membantu


saya pada waktu saya
mendapat kesusahan
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya, untuk membicarakan

Partnership

sesuatu dengan saya dan


mengungkapkan masalah
dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya,
menerima dan mendukung

Growth

keinginan saya untuk


melakukan aktifitas atau
arah baru.
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya, mengekpresikan afek

Affection

dan berespon terhadap

emosi-emosi saya seperti


marah sedih atau
Resolve

mencintai.
Saya puas dengan cara

14

keluarga (teman-teman)
saya, dan saya
menyediakan waktu
bersama-sama.
Skor total

Kesimpulan: Pada pasien termasuk ke dalam kategori fungsi keluarga


sehat.

5. Sumber Daya Keluarga (Family Screem)


Tabel 5. Komponen sumber daya keluarga (family screem)
Kompone
Sumber Daya

Patologis

n
Seluruh anggota keluarga pasien
Social

Cultural

sering berkumpul bersama di

Tidak ada.

ruang keluarga untuk berbincang.


Keluarga pasien aktif mengikuti

Pasien jarang mengikuti

kegiatan di lingkungan sekitar

kegiatan di lingkungan sekitar

rumah pasien.
Pasien dan keluarga pasien

karena mudah lelah.

seluruhnya beragama Kristen dan


Religious

Tidak ada.
taat beribadah di gereja dekat

Economy

rumah.
Sumber penghasilan keluarga
pasien berasal dari anak dan
menantu pasien, dan rutin
dikirimkan oleh anak-anak pasien

Tidak ada.

15

yang tinggal di kota lain.


Pendidikan terakhir pasien adalah
Education

SMP. Cucu pasien saat ini masih

Tidak ada.

bersekolah SMA.
Biaya berobat pasien berasal dari

Pasien sering lupa minum

uang pribadi.

obat.

Medical

6. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)


Tabel 6. Perjalanan hidup keluarga (family life line)
Tahu
Usia

Peristiwa

Severity of Illness

n
10

Ayah pasien

Stress psikososial karena pasien takut

tahun

menikah lagi.

tidak diperhatikan lagi oleh ayahnya.


Perubahan beban tanggung jawab yang

1941
18

Pasien menikah

1949

lebih besar saat pasien masih berusia


tahun

dengan suaminya.
belia.

19
1950

Anak pertama lahir.

Anak kedua lahir.

Anak ketiga lahir.

Anak keempat lahir.

tahun
21
1952
tahun
23
1954
tahun
25
1956
tahun
36

Ayah pasien

Pasien merasa sedih karena kehilangan

meninggal.
Pasien didiagnosis

panutan hidup.

1967
tahun
49
1980

Pasien merasa khawatir akan


hipertensi oleh

tahun
1996

65

penyakitnya dan tidak akan hidup lama.


dokter.
Suami pasien

Pasien sangat merasa kehilangan dan

16

tahun
73

meninggal.
Anak pertama

tahun

pasien meninggal.

75

Anak ketiga pasien

sempat tidak memiliki semangat hidup.

2004

Pasien merasa sedih karena ditinggal

2006

kedua anaknya dalam jarak waktu yang


tahun

meninggal.
dekat.
Pasien merasa sedih karena dokter yang
Dokter yang biasa

84
2015

biasa menanganinya pindah dan takut


menangani pasien

tahun

dokter yang baru tidak dapat


pindah ke kota lain.
menanganinya dengan baik.

7. Family Life Cycle


Bentuk keluarga pasien termasuk dalam keluarga extended, dimana
terdapat suami, istri, anak, dan orang tua. Sedangkan siklus hidup
keluarga pasien termasuk dalam family during retirement and aging,
dimana terdapat lansia di dalam suatu keluarga.

8. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat


Tabel 7. Indikator perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
N

Tida
Indikator PHBS

Ya

k
Persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan

terampil yang dilakukan di fasilitas kesehatan (bukan di

2
3
4
5
6
7

rumah sendiri)
Pemeriksaan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
Pemberian ASI eksklusif saja pada bayi sampai usia 6 bulan
Balita ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)
Keluarga biasa makan dengan gizi seimbang
Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari
Keluarga biasa BAB di jamban sehat

17

8
9

Membuang sampah pada tempatnya sehari-hari


Menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik

10

minimal 30 menit perhari?


11 Tidak merokok
Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah
12
BAB
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
Membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir,
14
alkohol, arak, anggur)/narkoba?
Anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
15
Kesehatan/JAMKESMAS (peserta JKN/BPJS)?
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu
16
sekali?

Kesimpulan: Keluarga berperilaku hidup bersih dan sehat.


9. Diagnosis Holistik
Hipertensi grade II pada wanita berusia 85 tahun dengan masalah pasien
sering lupa minum obat, kategori rumah dalam kondisi baik, fungsi
keluarga yang sehat, dan keluarga yang berperilaku hidup bersih dan
sehat.
10. Manajemen Komprehensif
a. Promotif
Edukasi kepada pasien dan keluarganya, mengenai apa itu hipertensi,
apa penyebab hipertensi, bagaimana pengelolaan hipertensi, apa
komplikasi hipertensi, dan bagaimana pencegahan komplikasi
hipertensi. Selain itu, perlu juga diedukasikan mengenai pentingnya
minum obat secara rutin dan pentingnya dukungan keluarga dalam
pengelolaan penyakit pasien.
b. Preventif

18

Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai pencegahan


hipertensi dan pencegahan komplikasi hipertensi, yaitu bagaimana
diet untuk hipertensi dengan cara kurangi asupan garam dan
makanan berlemak. Selain itu, juga perlu berolahraga yang rutin
seperti mengikuti senam jantung sehat atau senam lansia.
c. Kuratif
Berdasarkan JNC VIII, target penatalaksanaan hipertensi pada usia
di atas 60 tahun tanpa penyakit penyerta DM atau CKD adalah TD
sistolik < 150 mmHg dan TD diastolik < 90 mmHg, yaitu dengan
pemberian diuretik tiazid tau ACEI atau ARB atau CCB tunggal atau
kombinasi. Pada pasien ini, pemilihan obatnya adalah amlodipin 10
mg dikombinasikan dengan valsartan 80 mg. Selain itu, perlu juga
dilakukan pengawasan minum obat oleh salah satu anggota keluarga
pasien karena pasien sering lupa minum obat.
d. Rehabilitatif
Belum perlu dilakukan.
e. Paliatif
Belum perlu dilakukan.