Kepada ,
Yth. Kasie Keperawatan
RSUD
Kuala Kurun
Di
Kuala Kurun
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Sangkurun
Perawat ruangan
: Bougenvile
09 Januari 1992
Pemohon,
dapat di