PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

PERNAPASAN
Kesulitan bernafas :
( ) tidak,
( ) ya:memakai O2........lt/menit dengan :
( ) Nasal canule,
( ) Sungkup,
( ) Re-Breathing Mask

( ) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5.
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7.
Berikan bronkodilator :

8.
Monitor status hemodinamik
9.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
10. Berikan antibiotik :
.
.
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
14. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi
2.
3.

Suara Napas :
( ) apnea,
( ) rales,
( ) batuk,
( ) ronchi,
( ) sputum,
( ) wheezing,
( ) cyanotik
( ) Pola Nafas tidak efektif

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
6. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status O2
9. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
10.Pertahankan jalan nafas yang paten
11. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
12.Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
13.Monitor vital sign
14. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
15. Ajarkan bagaimana batuk efektif
16. Monitor pola nafas
2.
3.
4.
5.

IMPLEMENTASI
(entry code
intervention)

( ) Gangguan Pertukaran gas

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
10.Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
11.Monitor suara nafas, seperti dengkur
12.Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
13.Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
14.Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
15.Observasi sianosis khususnya membran mukosa
16.Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan
dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

KETERGANTUNGAN MELAKSANAKAN ADL, MOBILISASI DAN STATUS NUTRISI

Personal Hygiene :
Mandi : ......x/hari, keramas : ......x/hari, sikat gigi : ......x/hari
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Toileting:
Masalah Perkemihan
( ) tidak ada
( ) ada : ( ) stoma, ( ) stricture uretra, ( ) retensi urin,
( ) inkontinensia urine, ( ) dialysis, ( ) poliuria,
( ) anuria, ( ) hematuria
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Masalah Defekasi
( ) tidak ada
( ) ada : ( ) stoma, ( ) athresia, ( ) konstipasi, ( ) diare
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Berpakaian/ Ganti pakaian : ...............x/hari
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh

( ) Defisit perawatan diri

Self Care assistane : ADLs

1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

( ) Gangguan mobilitas fisik

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera

4.

Mobilisasi dan penggunaan alat bantu

( ) tongkat ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penopang
( )protesis
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan

5.
6.
7.

Makan/minum:
( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
( ) muntah, ( ) sulit menelan, ( ) NGT/TPN/PEG,
( ) kehilangan nafsu makan, ( ) kaheksia, ( ) malnutrisi,
( ) hamil/menyusui, ( ) BB turun >10 kg dalam 6 bln

8.
9.

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik

ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

Kebutuhan Bermain dan Rekreasi :

( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
( ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

( ) Defisit Volume Cairan

1. Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6. Monitor lingkungan selama makan
7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
10.Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2.
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total protein )
4. Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
6.
Monitor status nutrisi
2.

7.
8.

( ) Kelebihan Volume Cairan

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)
9.
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
10.
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
11.
Atur kemungkinan tranfusi
12.
Persiapan untuk tranfusi
13.
Pasang kateter jika perlu
14.
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Kolaborasi pemberian obat:
....................................

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

2.
3.

( ) Mual

6.
7.
8.
9.

Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
2.
Monitor status nutrisi
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign
adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek
mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil

1.
3.
4.
5.

( ) Risiko Aspirasi

8.
9.

( ) Diare

Haluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Diare Management
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi feses
7. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
8. Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
10. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Manajemen konstipasi
1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan
bising usus
5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
eliminasi
7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
10. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
1.
2.
3.
4.
5.
6.

( ) Konstipasi

NYERI / KENYAMANAN DAN KEBUTUHAN ISTRAHAT (TIDUR)

NYERI :
( ) TIDAK
( ) YA
( P, Q, R, S, T ) :
PROVOCATY : ...............................................................
QUALITY : ......................................................................
REGION : .......................................................................
SCALE : .........................................................................

( ) Nyeri akut

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...

9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Pain Manajemen
1. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
3. Kelola anti analgetik ...........
4. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
5. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

TIME : ............................................................................
.

( ) Nyeri Kronis

(
(
(
(

) NOCTURIA
) INSOMNIA
) CEMAS
) TAKUT

( ) Gangguan pola tidur

Sleep Enhancement
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman
e. Kolaburasi pemberian obat tidur
a.
b.
c.

TERMOGULASI
SUHU : ...........C
CRT :
( ) < 3 DETIK, ( ) > 3 DETIK
AKRAL :
( ) HANGAT, ( ) PANAS, ( ) DINGIN BASAH
( ) HIPERTERMIA

( ) Hipertermia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

(
(
(
(

( ) Kerusakan integritas kulit

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

INTEGRITAS KULIT
) RASH
) LESI
) MEMAR
) PUCAT / SIANOTIK

LUKA :
( ) TIDAK ADA
( ) ADA, LOKASI ...........................................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus

12.
13.
14.
15.
16.
( ) Risiko infeksi

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1.
2.
3.
4.
5.

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik:.................................
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13.
Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

VERIFIKASI PASIEN
DENGAN INI SAYA /KELUARGA MENYATAKAN AKAN MENGIKUTI ATURAN PERAWATAN SESUAI DENGAN RENCANA KEPERAWATAN YANG TELAH
DIRENCANAKAN,
ORANG TUA/ KELUARGA
PERAWAT
KEPALA RUANGAN

(........................................................)

(.....................................................)

(................................................................)

EVALUASI HASIL DAN PROSES

A
P
I