Anda di halaman 1dari 5

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama

: SHR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 30 Juni 1960

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Perumahan Pesaraman Unud Blok D No 13 Jimbaran

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2016


3.2 Anamnesis
Keluhan utama
Pandangan kabur
Autoanamnesa
Pasien datang ke poliklinik Mata RSUP Sanglah dengan keluhan kedua matanya kabur
yang terjadi sejak sebulan yang lalu. Mata menjadi kabur ketika melihat jarak jauh dan dekat.
dimana pasien secara perlahan merasakan bahwa dirinya kesulitan untuk membaca sesuatu yang
jauh maupun ketika membaca jarak dekat. Hal ini terjadi setiap hari dan semakin memberat.
Penglihatan jauh dikatakan membaik dengan memicingkan matanya. Mata dirasakan cepat terasa
lelah dan berat. Pasien mengaku telah menggunakan kacamata sejak usia 40 tahun, yaitu selama
kurang lebih lima belas tahun, dan akhir-akhir ini matanya dirasakan semakin kabur meskipun
sudah menggunakan kacamatanya. Koreksi dengan kacamata saat ini pada mata kanan dan kiri .
Pasien juga mengeluhkan bahwa kepalanya kadang-kadang terasa pusing. Keluhan pusing
tersebut muncul sejak pandangan kabur dimulai. Pusing tersebut dikatakan hilang timbul namun
tidak terlalu mengganggu aktivitas pasien. Keluhan lain seperti mata merah, berair, perih, terasa

silau, gatal, melihat bintik-bintik disangkal oleh pasien. Keluhan lain yang menyertai keluhan
pusing seperti mual, muntah, demam, juga disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami hal ini, dan penglihatannya
membaik dengan kacamata. Di keluarga dikatakan bapak pasien juga memakai kacamata. Pasien
tidak mempunyai riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, asma, atau penyakit
jantung, namun dikatakan pasien pernah mengalami tumor rahim dan telah dilakukan operasi
sekitar sepuluh tahun yang lalu.
Pada riwayat sosial pasien, pasien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah
tangga yang tidak bekerja lagi. Dahulu pasien dikatakan sempat bekerja sebagai penjahit tenun
tradisional. Namun kini, pasien mengaku kesehariaannya dihabiskan dengan mengurus rumah
dan cucu. Pasien mengatakan belum pernah meminum obat apapun untuk mengatasi keluhannya
ini. Pasien tidak pernah memakai tetes mata. Riwayat alergi obat dan makanan pada pasien
dikatakan tidak ada. Pasien tidak merokok. Riwayat mengkonsumsi alkohol dan penggunaan
NAPZA disangkal pasien.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
a. Kesan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. GCS

: E4V5M6

d. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

e. Nadi

: 75x/menit, regular, isi cukup

f. Laju respirasi

: 16x/menit, regular, tipe thorakal

g. Suhu aksila

: 36,50C

Status Generalis
a. Mata :

dijelaskan pada status ophthalmology

b. THT : kesan tenang


c. Mulut: sianosis (-)
d. Leher :

pembesaran kelenjar (-)

e. Thoraks

simetris (+)

Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

: vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)


f. Abdomen

distensi (-), bising usus (+) normal

g. Ekstremitas

: hangat +
+

edema

Status Ophthalmology
OD
6/20 PH 6/6
Normal
Tenang
Jernih
Normal
Bulat, regular
RP (+)
Jernih
Jernih
Reflex (+)

Visus
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa
Vitreous

17,3

TIO

Funduskopi

OS
6/20 PH 6/7,5
Normal
Tenang
Jernih
Normal
Bulat, regular
RP (+)
Jernih
Jernih
Reflex (+)
17,3

REFRAKSI
SUBJEKTIVE

OD
o

1,25 D ; add + 2,5


D = 6/6 (nyaman)

OS
o

D; add + 2,5 D

Adaptasi baik

PD 67/65

6/6

S + 1

(nyaman)

3.4 Pemeriksaan Laboratorium


Tidak ada indikasi sehingga tidak dilakukan.
3.5 Diagnosis Kerja
ODS hipermetropi + presbiopia
3.6 Penatalaksanaan
a) Non farmakologi

Koreksi dengan pemakaian kaca mata bifokal dengan S +1,25 D dan add +2,5 D
untuk OD, serta S +1 D dan add +2,5 D untuk OS.

b) Farmakologi

Cendo asthenof tetes mata 4 x 1 tts ODS

c) Monitoring

Kontrol ke poliklinik mata RSUP Sanglah 3 bulan lagi