Anda di halaman 1dari 43

Skenario B Blok 24 Tahun 2016

Pasien ny.m 25 tahun datang ke RSUD bersama suami.Keluhan utama pasien adalah tidak
bisa menahan BAB. Hal ini dialami setalah pasien melahirkan anak pertama di dukun. Pasien
mengaku 1 bulan yang lalu, melahirkan anak perempuan,bbl : tidak ditimbang, panjang badan
50 cm, lansung menangis , sewakatu persalinan dilakukan dorongan pada perut untuk
membantu persalinan. Sewaktu persalinan , tidak dilakukan penguntingan pada kemaluan.
Pasien mengaku mengalami pendarahan hebat setelah melahirkan , tetapi pendarahan
berhenti sendiri. Luka tidak dijahit.
Setelah melahirkan , pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi dianggap biasa, tetapi
kerena tidak terjadi perubahan os datang berobat ke puskesmas dikatakan menderita
inkontinensia alvi lalu os dirujuk Ke RSU.BAK(+) normal. Pasien tidak mempunyai riwayat
trauma pada tulang belakang. Setelah melahirkan, pasien belum beraktifitas secara seksual.
Penggunaan obat pencahar disangkal. Riw nyeri(-)
Pemeriksaan fisik
St present
KU: Sedang

TD: 120/70 mmHg

RR:20x/m

BB:85 kg

Sens: Sedang

HR:88x/m

T:36,7

TB: 155cm

Konjungtiva palpebra dalam batas normal, tidak ada eksoptalmus, tidak tampak ikterik, tidak
dijumpai pembesaran kelenjar tiroid, cord dan pulmo dalam batas normal. Ekstrimitas batas
normal
Pemeriksaan luar: Abdomen datar, lemas , simetris, fundus uteri tidak teraba ,tidak dijumpai
massa , nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas.
Pemeriksaan dalam:
Inspekulo: portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak fluor atau fluksus, tidak dijumpai
erosi,laserasi atau polip pada portio, tampak robekan lama pada 1/3 distal vagina sampai ke
rectum.
VT: cervik lunak, OUE tertutup, uterus dalam batas normal, adneksa dan parametrium dalam
batas normal.
4

RT: Tonus spincter ani negative, mukosa licin, tidak teraba massa, tampak bnagian rectum
terhubung pada 1/3 distal vagina, uterus dalam batas normal, adneksa parametrium dalam
batas normal.
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 9,2 g/dl Leukosit:8200/mm 3,RBC: 4,0x106/L, Ht:36%,Trombosit: 355.000/ L.BSS:98
mg/dl
Anda bertindak sebagai dokter pada klinik kesehatan ini dan diharapkan menganalisis kasus
ini

I.

Klarifikasi Istilah
1. Inkontinensia alvi(inkontinensia feses): ketidakmampuan untuk mengontrol buang air
besar menyebabkan tinja atau feses bocor tak terduga dari dubur
2. Portio tak livid: portio tidak mengalami hipervaskularisasi pada lapisan jaringan ikat
sehingga dinding vagina tidak kelihatan kebiru-biruan
3. Fluor : Suatu cairan yang berwarna putih yang keluar dari jalan lahir
4. Fluksus: Cairan yang keluar dari alat-alat reproduksi bisa berupa darah/ lendir
5. Polip pada portio:Tumor jinak yang tummbuh menonjol dan bertangkai dari selaput
lendir dibagian portio
6. Pengguntingan pada kemaluan/episiotomy: merupakan pengguntingan perineum
wanita selama proses dari persalinan untuk membuat vagina lebih lebar untuk
mencegah robekan traumatic selama persalinan
7. Parametrium: Perluasan selubung subserosa bagian supraservikal uterus ke lateral
diantara lapisan ligamentum latum uteri

II.

Identifikasi Masalah
5

1. Pasien ny.m 25 tahun datang ke RSUD.mengeluh pasien tidak bisa menahan


BAB. Hal ini dialami setelah pasien melahirkan anak pertama di dukun.
2. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu, melahirkan anak perempuan,bbl : tidak ditimbang,
panjang badan 50 cm, langsung menangis.
3. Sewaktu persalinan dilakukan dorongan pada perut untuk membantu persalinan dan
tidak dilakukan penguntingan pada kemaluan. Pasien mengaku mengalami
pendarahan hebat setelah melahirkan , tetapi pendarahan berhenti sendiri. Luka tidak
dijahit.
4. Setelah melahirkan , pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi dianggap biasa,
tetapi kerena tidak terjadi perubahan os datang berobat ke puskesmas dikatakan
menderita inkontinensia alvi lalu os dirujuk Ke RSU. BAK(+) normal.
5. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang belakang. Setelash melahirkan,
pasien belum beraktifitas secara seksual. Penggunaan obat pencahar disangkal. Riw
nyeri(-)
6. Pemeriksaan fisik
St present
KU: Sedang

TD: 120/70 mmHg

RR:20X/M

BB:85 kg

Sens: Sedang

HR:88x/m

T:36,7

TB: 155cm

Konjungtiva palpebra dalam batas normal, tidak ada eksoptalmus, tidak tampak
ikterik, tidak dijumpai pembesaran kelenjar tiroid, cord an pulmo dalam batas normal.
Ekstrimitas batas normal
7. Pemeriksaan luar: Abdomen datar, lemas , simetris, fundus uteri tidak teraba ,tidak
dijumpai massa , nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas

8. Pemeriksaan dalam:
6

Inspekulo: portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak fluor atau fluksus, tidak
dijumpai erosi,laserasi atau polip pada portio, tampak robekan lama pada 1/3 distal
vagina sampai ke rectum.
VT: cervik lunak, OUE tertutup,

uterus dalam batas normal, adneksa dan

parametrium dalam batas normal.


RT: Tonus spincter ani negative, mukosa licin, tidak teraba massa, tampak bnagian
rectum terhubung pada 1/3 distal vagina, uterus dalam batas normal, adneksa
parametrium dalam batas normal
9. Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 9,2 g/dl Leukosit:8200/mm 3,RBC: 4,0x106/L, Ht:36%,Trombosit: 355.000/
L.BSS:98 mg/dl

III. Analisis Masalah


3.1. Pasien ny.m 25 tahun datang ke RSUD.mengeluh pasien tidak bisa menahan
BAB. Hal ini dialami setelah pasien melahirkan anak pertama di dukun.
1. Apa hubungan usia dan riwayat melahirkan anak pertama didukun dengan
keluhan yang dialami?
Usia 21-25 tahun merupakan usia yang banyak ditemukan kasus rupture
perineum yang salah satu factor risikonya adalah nulipara atau primigravida
dimana perineum masih sangat kaku. Apabila tidak dilakukan episiotomi
maka risiko rupture perineum akan semakin besar.
Melahirkan dengan bantuan dukun juga meningkatkan risiko, dukun tidak
memiliki kompetensi untuk membantu persalinan, sehingga tidak jarang
tindakan yang dilakukan dukun dapat menyebabkan komplikasi. Salah satu
tindakan yang berisiko adalah melakukan dorongan-dorongan yang kuat pada
perut ibu dan tidak melakukan episiotomy bagi kasus yang indikasi
episiotomy. Apabila terjadi robekan perineum yang tidak disengaja tidak akan
dilakukan tindakan untuk dijahit, hal ini akan mempersulit proses
penyembuhan luka.
2. Bagaimana anatomi dan fisiologi system reproduksi wanita?(yang berkaitan
dengan kasus)?
Perineum adalah wilayah pelvic outlet diujung diafragma pelvic (levator
ani). Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di

belakang. Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan


bagian depan ischial tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah
segitiga belakang anal.
Segitiga urogenital
Otot-otot diwilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superfisial
(dangkal)

dan

dalam

bergantung

pada

membran

perineal.

Bagian

bulbospongiosus, perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus


terletak dalam bagian terpisah yang superfisial. Otot bulbospongiosus
melingkari vagina dan masuk melalui bagian depan corpora cavernosa
clitoridis. Di bagian belakang, sebagian serabutnya mungkin menyatu dengan
otot contralateral superfisial transverse perineal (otot yang melintang
contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus (sfingter).
Kelenjar bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian
duktusnya membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada
persimpangan duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia
minora.
Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan
belakang fasia membran perineal yang membentuk diafragma urogenital
berbentuk tipis dan sukar untuk digambarkan, karena itu kehadirannya tidak
diakui oleh sebagian ahli. Dibagian yang sama terletak juga otot cincin
external uretra.
Segitiga anal
Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.
Badan perineal
Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara
vagina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut
segitiganya terdapat ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit
perineal antara bagian belakang fouchette vulva dan anus. Dalam bagian
perineal terdapat lapisan otot fiber bulbospongiosus, dataran perineal
melintang dan otot cincin anus bagian luar.
Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo
rectalis, karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis
antara otot levator ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli
kesehatan ibu dan anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada
wilayah fibromuskular antara vagina dan kanal anus.
8

Gambar 1. Anatomi sistem reproduksi wanita

Gambar 2. Otot-otot yang menyusun dan membentuk perineum


3. Apa makna klinis pasien melahirkan anak pertama di dukun?(Tindakan yang
biasa dilakukan dukun yang tidak sesuai dengan asuhan persalinan)
Menurut WHO (1992), tenaga penolong persalinan tradisional yang
dikenal dengan dukun bayi, adalah seorang wanita yang membantu kelahiran,
yang keterampilannya didapat secara turun-temurun dari ibu ke anak atau dari
keluarga dekat lainnya, cara mendapatkan keterampilan melalui magang atau
pengalaman sendiri saat melahirkan.
Pembagian Dukun Bayi, Menurut Depkes RI, dukun bayi dibagi menjadi
2 yaitu :

Dukun Bayi Terlatih, adalah dukun bayi yang telah mendapatkan


pelatihan oleh tenaga kesehatan yang dinyatakan lulus.

Dukun Bayi Tidak Terlatih, adalah dukun bayi yang belum pernah
terlatih oleh tenaga kesehatan atau dukun bayi yang sedang dilatih dan
belum dinyatakan lulus.

Kesalahan

yang

sering

dilakukan

oleh

dukun

sehingga

dapat

mengakibatkan kematian ibu dan bayi, antara lain :


-

Terjadinya robekan rahim karena tindakan mendorong bayi didalam


rahim dari luar sewaktu melakukan pertolongan pada ibu bersalin

Terjadinya perdarahan pasca bersalin yang disebabkan oleh tindakan


mengurut-ngurut rahim pada waktu kala III.

Terjadinya partus tidak maju, karena tidak mengenal tanda kelainan


partus dan tidak mau merujuk ke puskesmas atau RS. Untuk mencegah
kesalahan tindakan dukun tersebut di perlukan suatu bimbingan bagi
dukun.

Penelitian Iskandar, dkk (1996)menunjukkan beberapa tindakan/praktek


yang membawa resiko infeksi seperti "ngolesi" (membasahi vagina dengan
rninyak kelapa untuk memperlancar persalinan), "kodok" (memasukkan
tangan ke dalam vagina dan uterus untuk rnengeluarkan placenta) atau
"nyanda" (setelah persalinan, ibu duduk dengan posisi bersandar dan kaki
diluruskan ke depan selama berjam-jam yang dapat menyebabkan perdarahan
dan pembengkakan).
3.2. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu, melahirkan anak perempuan,bbl : tidak
ditimbang, panjang badan 50 cm, langsung menangis.
1. Apa makna klinis ny.M dari 1 bulan yang lalu, melahirkan anak perempuan,
bbl : tidak ditimbang, panjang badan 50 cm, langsung menangis?
Persalinan normal bisa mengakibatkan terjadinya kasus ruptur perineum
pada ibu primipara maupun multipara. Lapisan mukosa dan kulit perineum
pada seorang ibu primipara mudah terjadi ruptur yang bisa menimbulkan
perdarahan pervaginam. Faktor-faktor yang mempengaruhi rupur perineum
antara lain berat badan bayi baru lahir, posisi ibu bersalin, cara meneran dan
pimpinan persalinan. Demikian pula Mochtar (1998) menyatakan bahwa
10

derajat ruptur perineum semakin besar bila besar bila berat badan bayi baru
lahir terlalu besar pula atau berat badan bayi baru lahir lebih 4000 gram.
Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling
sering digunakan pada bayi baru lahir (neonatus). Berat badan digunakan
untuk mendiagnosis bayi normal atau BBLR.Dikatakan BBLR apabila berat
bayi balita, berat bayi lahir di bawah 2500 gram atau di bawah 2,5 kg. Pada
masa bayi balita, berat badan dapat dipergunakan untuk melihat laju
pertumbuhan fisik maupun status gizi. Jadi jika berat bayi tidak ditimbang
makna kilinis nya kita tidak bisa memperkirakan berat bayi itu normal atau
makrosomia, tidak bisa tahu juga status gizi nya.
Saat baru lahir, panjang badan normal bayi adalah sekitar 45 cm-55 cm jd
makna klinis kasus normal.
Setiap bayi yang baru dilahirkan pada umumnya menangis merupakan hal
yang biasa dan merupakan pertanda bahwa kondisi bayi tersebut normal dan
sehat.
2. Bagaimana tanda utama persalinan?
Penghambat terbesar pemahaman mengenai persalinan normal adalah
mengenali permulaan persalinan. Definisi persalinan yang tepat adalah
kontrkasi uterus yang memperlihatkan pendataran dan dilatsi serviks. Dari
definisi tidak mempermudah dalam menetukan kapan sebenarnya persalinan
dimulai, karena diagnosis ini hanya dapat dipastikan secara retrospektif.
Beberapa metode dapat digunakan untuk menentukan permulaan persalinan.
Satu metode menunjukkan awitan pada saat kontrkasi yang nyeri menjadi
regular. Sayang nya aktifitas uterus tidak menunjukkan persalinan yang
sesungguhnya, karena ini bisa saja terjadi setiap saat selama kehamilan.
Metode kedua menetukan awitan persalinan sebagai permulaan untuk masuk
ke ruang bersalin. Di National Maternity Hospital di Dublin, dilakukan usaha
untuk mengodekan kriteria admisi. Karena ini pada kehamilan aterm
mengharuskan adanya kontraksi uterus yang nyeri disertai salah satu tanda
berikut;
-

Rupture membran

Bloody show

Pembukaan serviks complate


11

Di Amerika Serikat, admisi untuk persalinan umumnya berdasarkan


besarnya dilatasi yang disertai oleh kontraksi yang nyeri. Bila seorang
perempuan datang dengan membran yang intak, dilatasi serviks 3-4 cm atau
lebih dianggap merupakan ambang batas yang tepat untuk diagnosis
persalinan.
Tanda utama persalinan merupakan tanda yang terdapat pada kala 2.
Tanda-tanda persalinan adalah :
- Ibu merasakan ingin mengedan bersamaan dengan terjadinya
kontraksi,
- Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum atau vagina,
- Perineum terlihat menonjol,
- Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka
- Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
3. Bagaimana prosedur post natal care pada ibu dan neonates?
Pelayanan Paska Persalinan Terpadu adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan pada ibu nifas (6 jam - 42 hari) dan neonatus (6 jam - 28 hari),
pendidikan kesehatan dan konseling kepada ibu dan keluarga serta pelayanan
KB paska salin. Pelayanan pada ibu nifas dikenal dengan kunjungan nifas,
dan pelayanan pada neonatus dikenal dengan kunjungan neonatus. Pelayanan
Paska Persalinan diberikan secara terintegrasi, dan sesuai standar.
Tatalaksana Pelayanan nifas (PNC) ditujukan pada ibu dan neonatus yang
meliputi: pelayanan ibu nifas, pelayanan neonatus, dan pelayanan KB paska
salin, sesuai dengan Buku KIA.
Jadwal pelayanan Paska Persalinan
A. Pertama, dilakukan pada 6 jam - 48 jam
B. Kedua, dilakukan pada hari ke 3 7
C. Ketiga, dilakukan pada hari ke 8 28
D. Keempat, dilakukan pada hari ke 29 - 42
3.3. Sewaktu persalinan dilakukan dorongan pada perut untuk membantu
persalinan dan tidak dilakukan penguntingan pada kemaluan. Pasien
mengaku mengalami pendarahan hebat setelah melahirkan , tetapi
pendarahan berhenti sendiri. Luka tidak dijahit.
1. Apa makna klinis sewaktu persalinan dilakukan dorongan pada perut untuk
membantu persalinan?
Kemungkinan akibat kondisi ibu si bayi yang sudah lelah dan kondisi bayi
yang besar / makrosomia, sehingga menyebabkan perlu dilakukan dorongan
pada perut guna untuk membantu proses persalinan.

12

Pada persalinan yang kurang lancar/ bayi yang susah keluar dukun-dukun
biasanya melakukan tekanan keras ke bawah/dorongan terus menerus pada
fundus uteri; hal ini dapat menambah tekanan pada segmen bawah uterus
yang regang dan mengakibatkan uterus menjadi lelah dan terjadilah ruptura
uteri, selain itu juga bisa mengakibatkan distosia bahu.
2. Apa makna klinis sewaktu persalinan , tidak dilakukan penguntingan pada
kemaluan. Pasien mengaku mengalami pendarahan hebat setelah melahirkan ,
tetapi pendarahan berhenti sendiri?
Tidak dilakukan pengguntingan pada kemaluan tidak dilakukan
episiotomi kemungkinan terjadinya robekan traumatik.
Terjadinya perdarahan hebat PPHrobekan pada jalan lahir
persalinan dengan trauma.
Perdarahan hebat namun berhenti sendiri pada kasus ini menunjukkan
bahwa tidak ada masalah pada kontraksi uterus dalam menghentikan
perdarahan seperti pada atonia uteri dan atau tidak ada masalah pada sistem
koagulopati pada pasien ini.
3. Apa makna klinis luka tidak dijahit?
Luka yang tidak dijahit akan menimbulkan banyak komplikasi, diantaranya :
1) Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam
waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat
selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan
darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan,
serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot
(Depkes, 2006).
2) Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada
vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka,
maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan
kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul,
sehingga terjadi iskemia (Depkes, 2006).
3) Hematoma
13

Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri
pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah.
4) Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala
nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam
tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu
tubuh melebihi 380 C, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang
mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi
pada traktus gentitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomy.
4. Apa indikasi dan kontraindikasi episiotomi?
INDIKASI
Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin.
Indikasi ibu antara lain adalah:
a. Primigravida umumnya
b. Perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu
c. Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada
persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak
besar
Arkus pubis yang sempit Indikasi janin antara lain adalah:
a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah
terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar.
c. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti
pada gawat janin, tali pusat menumbung.
Kontra indikasi episiotomi antara lain adalah:
a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti
penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva
dan vagina.
5. Apa jenis episiotomi?
a. Episiotomi median, merupakan episiotomi yang paling mudah dilakukan
dan diperbaiki. Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior
lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingter ani.
Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah: perdarahan yang timbul
dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena daerah yang relatif sedikit
14

mengandung pembuluh darah. Sayatan bersifat simetris dan anatomis


sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih
memuaskan. Sedangkan kerugiannya adalah: dapat terjadi ruptur perinei
tingkat III inkomplet (laserasi median sfingter ani) atau komplit (laserasi
dinding rektum).
b. Episiotomi mediolateral, digunakan secara luas pada obstetri operatif
karena aman. Sayatan di sini dimulai dari bagian belakang introitus vagina
menuju ke arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke
arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang
melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4 cm. Sayatan di sini sengaja
dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinea
tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah
yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga
penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian

rupa

sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.


c. Episiotomi lateralis
Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuai
dengan arah jarum jam.
3.4. Setelah melahirkan , pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi
dianggap biasa, tetapi kerena tidak terjadi perubahan os datang berobat ke
puskesmas dikatakan menderita inkontinensia alvi lalu os dirujuk Ke RSU.
BAK(+) normal.
1.

Apa makna klinis BAK normal pada kasus ini?


BAK normal pada kasus ini menunjukkan bahwa tidak ada kerusakan lain
pada organ-organ panggul lain.

2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme pasien tidak bisa menahan BAB
pada kasus?
Ny. M telah mengalami ruptur perineum grade 4, dimana robekan perineum telah
mencapai otot spinter ani ekterna. Fungsi otot ani spinter eksterna dalam hal defekasi
adalah, ia selalu berada dalam keadaan berkonstriksi sehingga ia menutup jalan
15

keluar feses dan baru berelaksasi jika ada rangsangan tertentu saja. Dalam kasus, otot
spinter ani telah mengalami kerobekan sehingga fungsi ia sebagai penghalang jalan
keluar bagi feses menjadi hilang. Akibatnya feses dengan mudah keluar tanpa bisa
dicegah.

3.5. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang belakang. Setelash
melahirkan, pasien belum beraktifitas secara seksual. Penggunaan obat
pencahar disangkal. Riwayat nyeri(-).
1. Apa makna klinis Pasien tidak mempunyai riwayat trauma pada tulang

belakang. Setelah melahirkan, pasien belum beraktifitas secara seksual.


Penggunaan obat pencahar disangkal. Riw nyeri(-)?
Pasien tidak mengalami trauma tulang belakang menyingkirkan diagnosis
banding bahwa inkontinensia alvi yang dialami bukan karena persarafan yang
mengalami trauma. Apabila terdapat trauma pada tulang belakang,
kemungkinan penyebab inkontinensia alvi karena persarafan yang berperan
dalam proses defekasi yang terganggu akibat trauma tersebut.
Setelah melahirkan pasien belum beraktifitas secara seksual, pada pasien
dengan rupture perineum biasanya terjadi penurunan kualitas aktivitas seksual
karena akan menimbulkan rasa nyeri, dan apabila terjadi inkontinensia alvi
juga berdampak social bagi penderita, pasien bisa merasa malu termasuk
dengan suaminya.
Penggunaan obat pencahar disangkal juga untuk menyingkirkan diagnosis
banding bahwa yang dialami pasien ini adalah inkontinensia alvi bukan
karena BAB yang disebabkan oleh pengguaan obat pencahar. Obat pencahar
digunakan untuk memperlancar buang air besar dengan cara meningkatkan
motilitas (gerakan) dinding usus besar serta memiliki efek meningkatkan
kadar air dalam feses (membuat feses menjadi lebih lunak).
Riwayat nyeri disangkal, pada umumnya pasien yang mengalami rupture
perineum akan mengalami nyeri.
3.6. Pemeriksaan fisik
16

St present
KU: Sedang

TD: 120/70 mmHg

RR:20X/M

BB:85 kg

Sens: Sedang

HR:88x/m

T:36,7

TB: 155cm

Konjungtiva palpebra dalam batas normal, tidak ada eksoptalmus, tidak


tampak ikterik, tidak dijumpai pembesaran kelenjar tiroid, cord an pulmo
dalam batas normal. Ekstrimitas batas normal
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?
Pemeriksaan
BB, TB IMT

Pasien
IMT =

Normal

Interpretasi

18,5 25

Depkes : IMT > 27.0 =


kelebihan berat badan tingkat
berat = kategori gemuk

WHO : >30.0 = obesitas

IMT = 35,41
Keadaan umum

Sedang

Normal

Sensorium

Sedang

Normal

Tekanan Darah

120/70 mmHg

S : <=120mmHg
D : <=80mmHg

Normal

HR

88x/menit

60-100x/menit

Normal

RR

20x/menit

16-24x/menit

Normal

T0

36,70

360 C - 370 C

Normal

Mata

Konjungtiva

palpebra

dalam

Normal

batas normal
Tidak

ada -

eksoftalmus
Tidak

tampak -

ikterik
Kelenjar tiroid

Tidak

dijumpai -

Normal

Normal
Normal

pembesaran
17

kelenjar tiroid
Abdomen

Cord dan pulmo dalam

batas

Normal

normal
Ektremitas

Ekstremitas
dalam

batas

Normal

normal
Tabel 1. Interpretasi Pemeriksaan fisik
Mekanisme Abnormal

Obesitas
Selama kehamilan, ibu bertambah berat badannya karena membawa si calon
bayi yang tumbuh dan berkembang dalam rahimnya, dan juga untuk persiapan
proses menyusui. Tetapi pada ibu hamil kenaikan berat badan biasanya 10-15 kg
pada kasus ini obesitas yang sangat berat dapat disebabkan oleh berat badan ibu
yang sebelumnya sudah terjadi obesitas dan dapat juga disebabkan oleh janin yang
besar sehingga membutuhkan asupan yang lebih sehingga merangsang
peningkatan nafsu makan ibu dan terjadi penghambatan kerja insulin oleh hormon
hpl yang dikeluarkan janin yang dapat menyebabkan obesitas berlebihan.
Obesitas terjadi karena energi intake lebih besar dari energi expenditure.
Apapun penyebabnya, yang menjadikan seseorang obesitas pada dasarnya adalah
energi intake atau masukan yang didapat dari makanan atau lainnya lebih besar
dibandingkan energi expenditure atau energi yang dikeluarkan.
Obesitas dapat terjadi karena faktor internal dan eksternal. Penyebabpenyebab tersebut antara lain adalah:

Internal
Genetik, Endokrin

Eksternal
Gaya hidup atau tingkah laku, Lingkungan dan faktor lain

2. Apa hubungan wanita overweight pada persalinan secara umum?


Kegemukan berdampak negatif pada ibu dan janin

yang

dikandungnya.Baik saat hamil, persalinan, maupun seusai persalinan.Salah

18

satu dampak, ibu berisiko mengalami hipertensi kronis.Kegemukan membuat


beban jantung jadi terlalu berat dan tekanan pada pembuluh darah meninggi
akibat tebalnya lemak.Satu-satunya jalan untuk mendeteksinya adalah melalui
pemeriksaan tekanan darah.
Tidak hanya itu, adanya kemungkinan ibu untuk mengidap diabetes pun
jadi tinggi. Penyebabnya, hormon kehamilan (Beta HCG/Human Chorion
Gonadotrophine) akan mengubah sebagian besar lemak dalam tubuh menjadi
glukosa.
Selanjutnya, diabetes juga dapat mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar
(makrosomi)

dengan

berat

lahir

mencapai

4.000-5.000

gram

atau

lebih.Namun, bisa juga sebaliknya, bayi lahir dengan berat lahir rendah, yakni
di bawah 2.000-2.500 gram.Hal ini terjadi karena pembuluh darah yang
menyempit akibat timbunan lemak membuat pasokan nutrisi ke janin jadi
berkurang hingga bayi tidak bisa berkembang optimal.
Dampak yang lebih parah, bukan tidak mungkin si janin meninggal dalam
kandungan karena mengalami keracunan. Kemungkinan lain, paru-parunya
mengalami gangguan berat akibat kadar gula ibu yang sangat tinggi.
Pada saat usai bersalin, komplikasi lain pun masih menunggu. Proses
caesar pada ibu dengan OW maupun obesitas dapat meningkatkan risiko
terjadinya perdarahan. Hal ini karena proses pembekuan darah pada ibu hamil
jadi kurang berfungsi optimal. Bekuan darah yang berguna untuk mengurangi
bahkan menghentikan perdarahan terganggu akibat kondisi pembuluh darah
yang tidak ideal, baik karena penumpukan lemak maupun timbunan
kolesterol.
(Sumber:

Norman

SM, Tuuli

MG, Odibo

AO, Caughey

AB, Roehl KA, Cahill AG. 2012. The effects of obesity on labor.
USA: US National Library of Medicine)

3.7. Pemeriksaan luar: Abdomen datar, lemas , simetris, fundus uteri tidak teraba
,tidak dijumpai massa , nyeri tekan ataupun tanda cairan bebas.
1. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme abnormal?
Pemeriksaan luar :

Normal

Interpretasi

Datar, lemas, simetris

Normal

Abdomen
Datar, lemas, simetris

19

Fundus uteri tidak

Fundus uteri tidak

Normal

teraba

teraba

Tidak dijumpai massa

Tidak dijumpai massa

Normal

Tidak nyeri tekan

Tidak nyeri tekan

Normal

Tidak ada tanda cairan

Tidak ada tanda cairan

Normal

bebas

bebas

Tabel 2. Interpretasi pemeriksaan luar

3.8. Pemeriksaan dalam:


Inspekulo: portio tak livid, OUE tertutup, tidak tampak fluor atau fluksus,
tidak dijumpai erosi,laserasi atau polip pada portio, tampak robekan lama
pada 1/3 distal vagina sampai ke rectum.
VT: cervik lunak, OUE tertutup, uterus dalam batas normal, adneksa dan
parametrium dalam batas normal.
RT: Tonus spincter ani negative, mukosa licin, tidak teraba massa, tampak
bnagian rectum terhubung pada 1/3 distal vagina, uterus dalam batas
normal, adneksa parametrium dalam batas normal
1. Bagaimana interpretasi dan pemeriksaan abnormal?
Pemeriksaan

Normal

Interpretasi

Inspekulo :
Portio tak livid
OUE tertutup
Tidak tampak fluor

Inspekulo :
Portio tak livid
OUE tertutup
Tidak tampak

Semuanya normal,

atau fluksus
Tidak dijumpai

erosi
, laserasi atau polip

pada portio,
tampak robekan

fluor atau fluksus


Tidak dijumpai

kecuali tampak robekan


lama pada 1/3 distal
vagina sampai ke
rektum

erosi
, laserasi atau

polip pada portio,


Tidak ada/

lama pada 1/3 distal

tampak robekan

vagina sampai ke

lama pada 1/3

rectum

distal vagina
20

sampai ke
rectum
VT:

cervik lunak,
OUE tertutup,
uterus dalam batas

VT:

normal,
adneksa dan

Semuanya normal
cervik lunak,
OUE tertutup,
uterus dalam batas
normal,
adneksa dan

parametrium dalam

parametrium

batas normal

dalam batas
normal

RT:

RT:

Semuanya normal
kecuali tonus spincter

Tonus spincter ani

negative,
mukosa licin,
tidak teraba massa,
tampak
bagian

ani negatif dan tampak


ani positif,
bagian rectum
mukosa licin,
tidak
teraba terhubung pada 1/3

rectum

massa,
rektum

pada

terhubung
1/3

normal,
adneksa

spincter

vagina

distal

vagina,
uterus dalam batas

Tonus

distal vagina
dan
tidak

terhubung
uterus dalam batas

normal,
adneksa

parametrium dalam

parametrium

batas normal

dalam

batas

normal
Tabel 3. Interpretasi pemeriksaan dalam
Mekanisme abnormal
Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak
kelahiran dan berat badan bayi, perineum yang kaku), pimpinan
persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi
cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomy. Akibat dari faktorfaktor predisposisi tersebut, terjadinlah robekan yang menyebabkan
terhubungnya rektum dan 1/3 distal vagina.
21

Akibat robekan tersebut mengenai mukosa vagina, mukosa posterior, kulit


perineum, otot perineum, otot sfingter ani, dan dinding depan rektum yang
menyebabkan tonus spincter ani negative.

2. Bagaimana cara pemeriksaan dalam, VT dan RT?


Cara Pemeriksaan Inspekulo :
1. Cuci tangan
2. Beritahu pasien mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaatnya
3. Minta izin kepada pasien untuk pemeriksaan tersebut
4. Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
5. Minta pasien untuk berbaring telentang dengan kedua lutut ditekuk (posisi
lithotomy ) atau meletakkan kedua kaki pada tempat yang telah tersedia pada meja
periksa kebidanan. Bantu pasien untuk membuka celana dalam.
6. Pakai sarung tangan steril pada kedua tangan, sebelum melakukan palpasi
7. Pilih spekulum cocor bebek steril yang sesuai dengan mulut vagina (ukuran kecil,
sedang atau besar).
8. Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum
siap digunakan.
9. Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri
lubrikasi
10. Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
11. Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi
miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus.

Gambar 3. Memasukkan spekulum dalam introitus vagina dalam keadaan miring dan
menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus

22

12. Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix
posterior
13. Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum
terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan
baik.

Gambar 4. Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior, spekulum diputar


sedemikian rupa sehingga sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal
vagina
14. Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vagina dengan baik. Lepaskan tuas
spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap
sejauh 900. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik
keluar spekulum

Gambar 5. Setelah mencapai fornix posterior, spekulum diputar sehingga dapat


dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio
15. Perhatikan dinding dalam vagina : adakah kelainan (duh tubuh, ulkus,vegetasi?)
16. Perhatikan Portio : apakah licin, adakah eritema, erosi, vegetasi, duhtubuh, dan
lain-lain
17. Buka spekulum perlahan-lahan. Tanyakan apakah pasien merasa sakit atau tidak,
bila merasa sakit, hentikan sebentar, kemudian spekulum dikeluarkan pada posisi
vertikal seperti pada saat dimasukkan.
18. Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien
19. Catat hasil pemeriksaan
23

20. Cuci tangan


Cara pemeriksaan VT :
1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan
handuk kering dan bersih.
2. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum
3.
4.
5.
6.

melakukannya) dengan sabun dan air.


Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan
Anjurkan ibu untuk rileks
Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan
Setelah
pemeriksaan
inspekulo,
pemeriksaan
diteruskan
dengan
pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan :
Perabaan vagina :

Keadaan himen

Keadaan introitus vagina

Keadaan dinding vagina

Perabaan pada cavum Douglassi

Perabaan servik :
Dikerjakan secara sistematik untuk menentukan

Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri

Bentuk, besar dan konsistensi servik

Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup)

Gambar 6. Servik
Perabaan corpus uteri

Letak

Bentuk

Besar
24

Konsistensi

Permukaan

Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Gambar 7. Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior
tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke
anterior
Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual

Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan
uterus tak dapat berlangsung secara baik.

Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.

Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium :

Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi


uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.

Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.

Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau
pada tumor ovarium / kelainan tuba (hidrosalphynx) yang cukup besar.

3.9.

Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 9,2 g/dl Leukosit:8200/mm3,RBC: 4,0x106/L, Ht:36%,Trombosit:
355.000/ L.BSS:98 mg/dl
25

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium?


Hasil

Nilai normal

Interpretasi

dan

mekanisme
Hb

9,2 g/dl

12-16 g/dl

Menurun,

karena

perdarahan

yang

dialami.
Leukosit

8200/mm3

4.000-10.000/mm3

RBC

4,0x106/L

4,2

Normal

x106-5,4 Menurun,

x106/L

karena

perdarahan
dialami

yang

sehingga

sel darah

merah

berkurang.
Ht

36%

36,1%-44,3%

Menurun,

karena

perdarahan

yang

dialami

sehingga

jumlah

darah

menurun

dan

hematocrit
menurun.
Trombosit

355.000/ L

150.000-450.000/

Normal

L
BSS

98 mg/dl

80-120mg/dl

Normal

Tabel 4. Interpretasi pemeriksaan laboratorium


3.10.

Analisis masalah aspek klinis

1. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?


Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu : pemeriksaan kolonoskopi,
anorektal manometri, dan USG
Dalam membuat diagnosis klinik yang akurat adalah :

Informed concent untuk pemeriksaan vagina dan rektal


26

Harus dapat terlihat dengan baik cedera pada perineal, jika tidak
memungkinkan, pasien harus ditempatkan dalam keadaan litotomi.

Jika pasien mengeluhkan nyeri, maka dibutuhkan analgetik yang adekuat

Pemeriksaan secara visual meliputi : dinding vagina untuk menilai


sobekan

Pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk menilai mukosa rektum dan


anal sfingter, dan dilakukan juga setelah dilakukan penjahitan untuk
menghindari luka tersisa dan luka yang masih terbuka

Untuk menegakkan trauma perineal harus juga dikonfirmasi dengan


PALPASI. Dengan menempatkan jari telunjuk pada lubang anal dan ibu
jari pada vagina. Hal ini bertujuan untuk menilai sfingter anal lebih baik,
lalu pasien diminta untuk mengkontraksikan otot darah perineum,
sehingga dapat dinilai fungsinya.

2. Apa saja diagnosis banding pada kasus?


Ruptur perineum derajat 4 Inkontinensia Alvi
Terjadi robekan perineum Tidak dapat menahan BAB

Fistula rektovaginalis
BAB dapat keluar dari vagina

yang

karena terdapat sambungan

sudah

sampai

ke

mukosa anus
Tidak dapat menahan BAB

dari rektum ke vagina


Terdapat riwayat memakan Biasanya invasi dari tumor
obat pencahar yang sering

Tidak

terdapat

riwayat

rektum
Teraba massa

memakan obat pencahar


Tidak teraba massa
Tabel 5. Diagnosis banding pada kasus
3. Apa diagnosis kerja dan definisinya?
Inkontinensia alvi et causa rupture perineum derajat IV lama.

Ruptur perinea adalah robeknya perineum pada saat janin lahir. Berbeda dengan
episiotomy, robekan ini sifatnya traumatic karena perineum tidak kuat menahan
regangan pada saat janin lewat.

27

4. Apa saja klasifikasi penyakit atau derajat pada kasus?

Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan:


a) Derajat satu
Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum.
b) Derajat dua
Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum, dan otot perineum.
c) Derajat Tiga
Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfingter
ani.
d) Derajat empat
Mukosa vagina, mukosa posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani,
dan dinding depan rektum. (Asuhan Persalinan Normal, 2008).
Untuk menstandarkan klasifikasi pada perineal trauma Sultan, mengajukan klasifikasi
berupa :
a) Derajat I
Robekan hanya mengenai kulit.
b) Derajat II
Robekan yang mengenai kulit, otot bisa kecil atau ekstensif.
c) Derajat III
Robekan yang terjadi mengenai kulit, otot dan sampai melebar ke sfingter ani.
Terbagi menjadi tiga tipe yaitu :
a) 3a : robekan parsial sfingter ani mengenai < 50 % kebalannya.
b) 3b : robekan komplet sfingter ani
c) 3c : sfingter interna juga robek
28

d) Dearajat IV
Robekan mengenai kulit, otot dan melebar sampai sfingter ani dan mukosa rektum
(Chapman, 2006)
Tabel 3.1. Klasifikasi Ruptur Perineum.1,2,4,5
Derajat Ruptur

Keterangan

Derajat 1

Laserasi pada lapisan epitel vagina atau kulit perineum saja

Derajat 2

Mengenai otot perineum, namun tidak mengenai sfingter ani


Mengenai sfingter ani, dan dibagi lagi menjadi tiga derajat yang

Derajat 3

berbeda (lihat dibawah)

Derajat 3a

Ruptur kurang dari 50% tebal sfingter ani eksterna

Derajat 3b

Ruptur lebih dari 50% tebal sfingter ani eksterna

Derajat 3c

Ruptur mengenai sfingter ani interna

Derajat 4

Ruptur derajat 3 hingga mengenai lapisan epitel anus

6
Gambar3.1. Klasifikasi Ruptur Perineum.

29

A. derajat 1.

B. derajat 2.

C. derajat 3.

D. derajat 4

5. Apa saja etiologi penyakit pada kasus?


Kepala janin besar
Presentasi defleksi (dahi, muka)
Primipara
Letak sungsang
Pimpinan persalinan yang salah
Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan
embriotomi
Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak
kelahiran dan berat badan bayi),

pimpinan persalinan tidak sebagaimana

mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat


dan episiotomi (Wiknjosastro, 2000). Perdarahan karena robekan jalan lahir
banyak dijumpai pada

pertolongan persalinan oleh dukun

karena tanpa

dijahit. Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan di tengah


masyarakat

melalui

bidan

polindes, sehingga

peranan dukun

makin

berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat mengetahui hamil


dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan
risiko rendah

yang

mempunyai komplikasi

ringan sehingga

dapat

menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal.

6. Bagaimana epidemiologi pada kasus?


Kebanyakan cedera dan robekan pada perineum, vagina dan uterus serta
jaringan penyokong terjadi sewaktu melahirkan dan penanganannya merupakan
asuhan kebidanan. Beberapa cedera jaringan penyokong baik cedera akut
maupun non akut, baik telah diperbaiki atau belum, dapat menjad masalah
ginekologis dikemudian hari.
Jaringan lunak jalan lahir dan struktur disekitarnya akan mengalami
kerusakan pada setiap persalinan. Kerusakan biasanya lebih nyata pada wanita
30

nulipara, karena jaringan pada nulipara lebih padat dan lebih resisten daripada
wanita multipara. Kulit perineum dan mukosa vagina dapat terlihat untuh,
menutupi banyak robekan kecil terjadi pada otot dan fsra dibawahnya.
Kerusakan pada penyokong panggul biasanya segera terlihat dan diperbaiki
setelah persalinan.
Setiap wanita mempunyai kecederungan yang berbeda-beda untuk
mengalami robekan, maksudnya jaringan lunak pada sebagian wanita kurang
mampu

menahan

regangan.

Hereditas

juga

merupakan

faotr

yang

mempengaruhi. Contohnya, jaringan pada wanita kulit, yang berambut


kemerahan, tidak sekuat pada wanita berkulit gelap dalam menahan regangan.
Wanita yang jaringannya cenderungmengalami robekan biasanya mengalami
vases dan diastasis rektus abdominis, selain itu penyembuhan juga kurang
efisien pada wanita kelompok ini.
Penanganan untuk perbaikan segera mempercepat penyembuhan dan
mengurangi kerusakan lebih lanjut, sert amengurangi kemungkinan terjadinya
infeksi. Selama hari-hari awal pasca partum, perawat dan pemberi jasa
kesehatan dengan seksama memeriksa perineum dan menilai loka dan gejala
untuk menemukan adanya kerusakan yang tidak diketahui sebelumnya
7. Apa saja factor resiko pada kasus?
Faktor Resiko
Paritas
Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup
maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum.
Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar
untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu.
Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala
bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang.
Jarak kelahiran
Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang dengan
kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong
risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak

31

kelahiran 2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan
janin. Begitu juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan
terdahulu mengalami robekan perineum derajat tiga atau empat, sehingga proses
pemulihan belum sempurna dan robekan perineum dapat terjadi
Berat badan bayi
Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya rupture perineum yaitu
pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus melalui
vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan
berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau
bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran
beran badan janin. Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas
memiliki kaitan dengan terjadinya rupture perineum. Ibu dengan paritas satu
atau ibu primipara mengalami resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang
dari dua tahun juga termasuk dalam kategori risiko tinggi karena dapat
menimbulkan komplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan terjadinya
rupture perineum, maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi
diatas 3500 gram.
8. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi
dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan
cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat
dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok
janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena
diregangkan terlalu lama.
Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada
biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa,
kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar
daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan
pembedahan vaginial.
Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara (Wiknjosastro,
2002). Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca
persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh
robekan serviks atau vagina (Mochtar, 2005).
32

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang


bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus
diperhatikan yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi.
Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan
uterus (ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan
jalan lahir yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena.
9. Apa maninfestasi klinis pada kasus?
Ruptur perineum
- Perdarahan
- Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
- Uterus tidak berkontraksi dengan baik
- Plasenta tidak normal
- Pucat
- Lemah
- Pasien dalam keadaan menggigil
Inkontinensia alvi
- Tidak bisa menahan BAB
- Buang gas sembarangan
10. Bagaimana tatalaksana pada kasus?
Penatalaksanaan Ruptura Perineum
1. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.
2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
3. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap
4. Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.
5. Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan:
6. Setelah prosedur aseptik, antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.
7. Mulai penjahitan dan ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa,
menggunakan benang poliglikolik no. 2/0 (dexon/vicryl) hingga spingter ani. Jepit
kedua spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang yang sama (atau knonik 2/00
secara jelujur.
8. Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosa dan subkutikuler.
Berikan antibiotik profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral). Terapi
penuh antibiotik hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional
atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.

33

Teknik Penjahitan
Teknik penjahitan robekan perineum disesuaikan dengan derajat laserasinya. Bagi
bidan tentunya harus menyesuaikan dengan wewenang bidan yang diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464 Tahun 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, pada pasal 10 ayat 3 butir (b) yaitu hanya luka jalan lahir
derajat I dan II.
Prinsip penjahitan luka perineum dilakukan setelah memeriksa keadaan robekan
secara keseluruhan. Jika robekan terjadi pada derajat III dan IV, segera siapkan tindakan
rujukan, sebelumnya dilakukan tindakan penghentian perdarahan pada robekan tingkat jika
terjadi. Untuk mendiagnosa berapa derajat robekan dan melakukan penjahitan memerlukan
pencahayaan yang cukup.
Penggunaan benang jika dibandingkan antara catgut atau chromic, menggunakan
benang polyglactil (vicryl) akan lebih mudah menyerap dan mengurangi nyeri perineum
setelah penjahitan.
1. Perbaikan robekan perineum derajat I dan II
Robekan derajat pertama biasanya tidak memerlukan jahitan, tetapi harus dilihat juga
apakah meluas dan terus berdarah. Penggunaan anestesi diperlukan agar dapat mengurangi
nyeri agar ibu bisa tenang sehingga operator dapat memperbaiki kerusakan secara maksimal.
Berikut ini adalah tahapan penjahitan robekan perineum derajat I dan II.

Ibu ditempatkan dalam posisi litotomi, area bedah dibersihkan


Jika daerah apex luka sangat jauh dan tidak terlihat, maka jahitan pertama
ditempatkan pada daerah yang paling distal sejauh yang bisa dilihat kemudian diikat
dan ditarik agar dapat membawa luka tersebut hingga terlihat dan dapat menempatkan
jahitan kembali 1 cm diatas apex. Pastikan aposisi anatomis khususnya pada sisa
hymen.
Jahitan harus termasuk fascia rektovaginal yang menyediakan sokongan pada bagian
posterior vagina. Jahitan dilakukan sepanjang vagina secara jelujur, sampai ke cincin
hymen, dan berakhir pada mukos vagina dan fascia rektovaginal, dapat dilihat gambar
6 berikut.

34

Gambar 6 Mukosa vagina dan fascia rektovaginal


Sumber: Leeman et al, (2003)

Otot pada badan perineum diidentifikasi, dapat dilihat pada gambar 7 berikut ini.

Gambar 7. Penjahitan Laserasi Perineum derajat II


Sumber: Leeman et al, (2003)

Otot perineum transversal disambung dengan jahitan terputus menggunakan benang


vicryl 3-0 sebanyak 2 kali, demikian juga dengan otot bulbokavernosus dijahit dengan
cara yang sama. Gunakan jarum yang besar untuk mendapatkan hasil jahitan yan baik.
Ujung otot bulbokavernosus ditarik kearah posterior kemudian kearah superior, dapat
dilihat pada gambar 8 berikut ini.

35

Gambar 8 Penjahitan otot bulbokavernosus dengan cara terputus


Sumber: Leeman et al, (2003)

Jika robekan memisahkan fascia retrovaginal dari badan perineum, sambungkan


fascia dengan dua jahitan vertikal secara terputus dengan benang vicryl, dapat dilihat
pada gambar 9 berkut ini.

Gambar 9 Penjahitan septum rektovaginal pada badan perineum


Sumber: Leeman et al, (2003)

Daerah subkutan dijahit dengan kedalaman 1 cm dengan jarak antara 1 cm untuk


menutupi luka kutaneus. Jahitan kulit yang rapih ditentukan oleh aposisi subkutis
yang ditempatkan dengan baik.
Gunakan benang vicryl 4-0 untuk menjahit kulit. Mulailah penjahitan pada bagian
posterior dari apex kulit dengan jarak 3 mm dari tepi kulit.
36

2. Perbaikan robekan perineum derajat III dan IV

Apex dari mukosa rectum dan sfingter anus diidentifikasi, kemudian dijahit dengan
menggunakan benang vicryl 4-0 secara terputus, hati-hati agar jahitannya tidak terlalu
dalam sehingga tidak menembus saluran anal untuk mencegah fistula. Anus bagian
internal berwarna putih yang mengkilap, dengan struktur fibrosa antara mukosa rektal
dan sfingter anus eksternal, dapat dilihat pada gambar 10 berikut.

Gambar 10. Mukosa rektal dan Spincter anus eksternal

Sfingter ditarik secara lateral, tempatkan allys klem pada ujung otot agar mudah
diperbaiki.
Sfingter anus diakhiri dengan jahitan kontinyu dengan menggunakan benang vicryl 20.
Sfingter ani eksternal terlihat seperti berkas otot skeletal dengan kapsul fibrous. Allis
klem ditempatkan pada setiap ujung spincter anus, kemudian jahitan dilakukan pada
pukul 12,3,6 dan 9 dengan menggunakan benang polydiaxanone 2-0 (absorbi yang
agak lambat) untuk memungkinkan kedua ujung sfingter membentuk scar secara
bersamaan.

Bukti penelitian menunjukan bahwa sambungan dari ujung ke ujung pada sfingter
tidak memberikan sambungan anatomis yang baik, dan buruknya fungsi sfingter dikemudian
hari jika ujungnya beretraksi. Teknik jahitan ujung ke ujung dapat dilihat pada gambar 11
berikut.

37

Gambar 11. Sambungan Spincter anus dari ujung ke ujung


Sumber: Leeman et al, (2003)

Teknik lain adalah sambungan secara tumpang tindih pada sfingter anal eksternal.
Teknik ini menjadikan lebih banyak lipatan pada perineal dan fungsi spincter yang
lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih teknik ini, dapat dilihat pada gambar
12 berikut.

Gambar 12. Sambungan spincter anus secara overlapping


Sumber: Leeman et al, (2003)

Anus harus dapat dimasuki satu jari setelah otot-otot sfingter dipertemukan kembali
Instroitus vagina juga harus dapat dimasuki dua jari pada akhir perbaikan

Kulit disatukan dengan jahitan subkutan seperti pada perbaikan derajat satu dan dua.

Tatalaksana Inkontinensia Alvi

38

Langkah pertama untuk memperbaiki keadaan ini adalah berusaha untuk memiliki
kebiasaan defekasi (buang air besar) yang teratur, yang akan menghasilkan bentuk tinja yang
normal.
Melakukan perubahan pola makan, berupa penambahan jumlah serat. Jika hal-hal
tersebut diatas tidak membantu, diberikan obat yang memperlambat kontraksi usus, misalnya
loperamid.
Melatih otot-otot anus (sfingter) akan meningkatkan ketegangan dan kekuatannya dan
membantu mencegah kekambuhan.
Dengan biofeedback, penderita kembali melatih sfingternya dan meningkatkan
kepekaan rektum terhadap keberadaan tinja.
Jika keadaan ini menetap, pembedahan dapat membantu proses penyembuhan.
Misalnya jika penyebabnya adalah cedera pada anus atau kelainan anatomi di anus.
Pilihan terakhir adalah kolostomi, yaitu pembuatan lubang di dinding perut yang
dihubungkan dengan usus besar. Anus ditutup (dijahit) dan penderita membuang tinjanya ke
dalam kantong plastik yang ditempelkan pada lubang tersebut.
Tindakan Medis Menangani Incontinesia Alvi
Tindakan medis yang dapat dilakukan adalah denagan melakukan bowel training pada
pasien penderita inkontinensia alvi.
Bowel training (pelatihan defekasi) adalah program pelatihan yang dilakukan pada
klien yang mengalami inkontinensia usus atau tidak mampu mempertahankan control
defekasi. Dalam bahasa sederhana bowel training bisa diartiakan sebagai membantu klien
untuk melatih defekasi. Program ini ilakukan pada klien yang mengalami masalah eliminasi
feses yang tidak teratur.
Tujuan bowel training
Ada beberapa tujuan dilakukannya bowel training pada klien yang memiliki masalah
eliminasi feses yang tidak teratur, antara lain sebagai berikut:
Program bowel taraining dapat membantu klien mendapatkan defekasi yang
normal. Terutama klien yang masih memiliki control newromuskular
(Doughty, 1992).
Melatih defekasi secara rutin pada klien yang mengalami gangguan pola
eliminasi feses atu defekasi.
11. Bagaimana edukasi pada kasus?
Pencegahan ruptur perineum dilakukan dengan mengetahui risiko terjadinya
rupture dan mencegah hal itu terjadi, salah satunya dengan melakukan
episiotomy dengan waktu, kondisi, dan indikasi yang tepat serta mengambil
tindakan dalam persalinan yang mengurangi resiko rupture perineum.

39

Status nutrisi yang tidak tercukupi dan kebiasaan merokok dapat


memperlambat penyembuhan luka sehingga pasien harus diedukasi agar
mendapat nutrisi yang baik dan menghentikan rokok.
Untuk persalinan selanjutnya sebaiknya ditunda sampai luka robek pada
perineum benar-benar membaik untuk mengurangi risiko dipersalinan
selanjutnya.
Setelah dilakukan perbaikan dengan menjahit, maka pasien diberi tahun
untuk menjaga jahitan dan kapan harus kontrol, agar tidak infeksi dan proses
penyembuhan bisa lebih cepat.

12. Apa komplikasi penyakit pada kasus?


Komplikasi Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak
segera diatas, yaitu :
a. Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam
waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang
cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai
kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal
perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai
tonus otot .
b. Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada
vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka,
maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan
kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul,
sehingga terjadi iskemia.
c. Hematoma
Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa
40

nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian
pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. Biasanya
karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva yang timbul
bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan
diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang.
Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada
salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum.
d. Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala
nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam
tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu
tubuh melebihi 380 Robekan jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang
berasal dari perineum, vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri).
Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan
evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum
adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada
seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat.
Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta
penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya rupture
perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan
13. Apa prognosis pada kasus?
Dengan tatalaksana yang baik dan benar, maka prognosisnya pun akan baik.
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Quo ad Sanafactionam : Dubia ad bonam
Prognosis untuk kehamilan berikutnya
Untuk memberikan konseling yang baik terhadap wanita dengan riwayat
cedera derajat tiga atau empat, maka data hasil kuesioner gejala, hasil anal
ultrasonografi dan hasil anorektal manometri perlu disertakan. Jika akan
direncanakan persalinan pervaginam maka perlu dilakukan pemeriksaan
endoanal USG dan anorektal manometri selama kehamilankecuali bila
sebelumnya telah dilakukan dan hasilnya abnormal. Bukti terbaru menyarankan
bila pada pemeriksaan anal ultrasonografi didapatkan defek yang besar (lebih
41

dari satu kuadran) atau tekanan jepit sfingter ani kurang dari 20 mmHg maka
risiko terjadinya inkontinensia meningkat setelah melahirkan.
Pada wanita dengan inkontinensia ringan perlu dilakukan konseling dan
ditawarkan seksio sesarea. Inkontinensia ringan (fecal urgency atau flatus
inkontinensia) dapat dikontrol dengan pengaturan diet, obat kontipasi,
fisioterapi atau biofeedback.
Wanita dengan tanpa keluhan fungsi sfingter ani dapat disarankan untuk
menjalani persalinan pervaginam dengan penolong yang berpengalaman. Tidak
disarankan tindakan episiotomi profilaksis rutin pada persalinan berikutnya.
Hasil awal sebuah penelitian multicenter tidak mendukung pelaksanaan
episiotomi profilaksis rutin pada persalinan pervaginam berikutnya, sehingga
episiotomi dikerjakan jika ada indikasi klinis pada saat persalinan.Namun ada
pula yang tetap menawarkan untuk dilakukan sectio secarea oleh karena risiko
cedera perineum derajat tiga atau empat dapat timbul lagi bila menjalani
persalinan pervaginam. Pada semua pasien dengan riwayat inkontinensia alvi
pasca persalinan , perlu kita berikan konseling tentang risiko terjadinya
inkontinensia alvi ataupun perburukan dari gejala inkontinensia yang terjadi
apabila menjalani persalinan pervaginam pada kehamilan berikutnya.
Wanita dengan riwayat reparasi sekunder sfingter ani oleh karena
inkontinensia alvi harus melahirkan dengan sectio secarea. Wanita yang pernah
mengalami cedera perineum derajat tiga atau empat diikuti dengan keluhan
inkontinensia berat harus ditawarkan reparasi sekunder sfingter ani yang
dikerjakan oleh ahli bedah kolorektal dan semua persalinan berikutnya harus
dilakukan sectio secarea.
14. Apa SKDI pada kasus?

42

Gambar 7. SKDI rupture perineum tingkat 4


Tingkat Kemampuan 3 B Gawat darurat: mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan awal, dan merujuk. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis
klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada
pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan.

43

IV.

Kerangka Konsep

Learning Issues

44

V.

Kesimpulan

45

DAFTAR PUSTAKA

46