JUVENTUD Y DEPORTE
Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar
un campo, situe el puntero del ratn en el espacio correspondiente tambin puede pasar de campo empleando el
tabulador. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega. Lea con
detenimiento las instrucciones. Rellene este formulario en MAYSCULAS.
Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE ADMISIN EN CENTROS EDUCATIVOS SOSTENIDOS CON FONDOS PBLICOS: CURSO 2016-2017
SE RUEGA CUMPLIMENTAR CON LETRA MAYSCULA
DATOS PERSONALES
1. Datos del alumno. Los alumnos matriculados alguna vez en la Comunidad de Madrid deben rellenar el NIA (nmero de identificacin del alumno).
Si no lo conoce, consltelo en el centro de matriculacin actual o en el de ltima matrcula.
NIA
Nombre
q DNI/NIF q NIE q Otro: ..............................
Apellido 1
N. Documento
Apellido 2
Fecha nacimiento _ _ /_ _ / _ _
Pas de nacimiento
Provincia
Sexo
Municipio
Nacionalidad
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
N. Documento
Nacionalidad
Telfono mvil
q Desea recibir alertas y notificaciones por e-mail o SMS sobre el seguimiento del trmite
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
N. Documento
Nacionalidad
Telfono mvil
q Desea recibir alertas y notificaciones por e-mail o SMS sobre el seguimiento del trmite
q Se autoriza la consulta de datos de NIF/NIE en el Ministerio del Interior (*)q Se aporta fotocopia de todos los documentos de identificacin
3. Datos de domicilio de contacto
Va
CP
N.
Municipio
Escalera
Provincia
Piso
Puerta
Telfono fijo
DATOS DE CENTROS
CENTRO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA y estudios que realiza el alumno en el curso actual 2015-2016
Cdigo
Denominacin
Municipio
Etapa
Curso
RESERVA DE PLAZA (en su caso). El alumno ha obtenido reserva de plaza para el curso 2016-2017 en el centro:
Cdigo
Denominacin
Municipio
Etapa
Curso
Hermanos/Padres o RL en el centro:
qNO q S Detallar en apartado 1 del BAREMO
ALTERNATIVAS AL CENTRO ELEGIDO COMO PRIMERA OPCIN. La presente solicitud de admisin ser baremada exclusivamente por el centro
solicitado en primera opcin. En caso de no ser admitido en el mismo, la solicitud ser enviada al Servicio de Apoyo a la Escolarizacin de zona. Para
facilitar la obtencin de plaza escolar, y dado que pueden existir vacantes en otros centros, solicita ser admitido, por orden de prioridad, para las
mismas enseanzas, en los centros que se sealan a continuacin, indicando, en su caso, la existencia de hermanos matriculados en alguno de ellos:
Denominacin y municipio del centro
3.
qNO qS:
4.
qNO qS:
5.
qNO qS:
6.
qNO qS:
7.
qNO qS:
8.
qNO qS:
Etapa-curso
En la presente convocatoria tambin han solicitado plaza en dicho centro los siguientes hermanos del alumno:
Nombre y apellidos
Etapa-curso
q Se aporta certificado
Cdigo centro
2.
2. PROXIMIDAD DEL DOMICILIO FAMILIAR O LUGAR DE TRABAJO. Seale con una X el domicilio a considerar por proximidad
Elegir
una opcin
q
Se autoriza la consulta de datos en el Padrn del INE (todos los municipios de la
Comunidad de Madrid). Para domicilios del municipio de Madrid, se autoriza, adems, la
consulta en el Padrn del Ayuntamiento de Madrid (*)
q Domicilio familiar
Va
N.
CP
Municipio
Escalera
Piso
Provincia
Puerta
Telfono fijo
4.SITUACIN DE DISCAPACIDAD FSICA, PSQUICA Y/O SENSORIAL DE ALGUNO DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
DATOS PERSONALES del afectado
o de su representante
N. Documento
Nombre y apellidos
qAporta fotocopia del certificado emitido por la Consejera de Familia y Polticas Sociales, Organismos competentes de
otras Comunidades Autnomas o, anteriormente, por la Administracin del Estado
CRITERIOS COMPLEMENTARIOS
5.ANTIGUO ALUMNO: EL PADRE, MADRE, RL O ALGN HERMANO DEL SOLICITANTE SON ANTIGUOS ALUMNOS DEL CENTRO SOLICITADO
Nombre y apellidos
N. Documento
Curso
7. OTRA CIRCUNSTANCIA RELEVANTE APRECIADA JUSTIFICADAMENTE POR EL RGANO COMPETENTE DEL CENTRO
q Se aporta documentacin acreditativa de:
Limpiar Campos
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Guardar
SOLO SE PRESENTAR UNA SOLICITUD. La presentacin de ms de una solicitud dar lugar a la anulacin de todas ellas.
NOTA E.S.O.
TOTAL
Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero ALUMNOS SICE, cuya finalidad es el registro y gestin de los datos personales, familiares y acadmicos de los alumnos y
exalumnos de los centros docentes no universitarios de la Comunidad de Madrid. Inscrito en el Registro de ficheros de datos personales de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos (www.agpd.es).
Los datos solo podrn ser cedidos cuando resulte necesario para la tramitacin del expediente. Tambin podrn realizarse cesiones a los Tribunales, al Defensor del Pueblo y otras previstas en la Ley.
El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Infraestructuras y Servicios, Consejera de Educacin, Juventud y Deporte de la Comunidad de Madrid, en cuya direccin el
interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante solicitud dirigida al mismo (C/ Santa Hortensia, 30, 28002 MADRID), todo lo cual se informa en
cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
DESTINATARIO