RIWAYAT

Riwayat pasien dapat memberikan informasi yang penting dalam

diagnosis Thoracic Outlet Syndrome. Postur dan kegiatan ekstremitas atas
tertentu dapat mencetuskan kompresi berkas neurovascular pada sindrom
primer maupun sekunder. Faktor pencetus yang paling sering adalah
kegiatan dengan posisi lengan lebih tinggi dari bahu. Gejala dicetuskan dan
ditingkatkan oleh aktivitas, terutama aktivitas yang berulang. Menyisir
rambut merupakan kegiatan pencetus yang umum. Tidur pada sisi yang sakit
dapat menyebabkan peningkatan gejala pada saat bangun tidur. Pola pasien
dengan gejala yang kadang berkurang dapat memberikan petunjuk ke arah
diagnosa.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik pada Thoracic Outlet Syndrome meliputi penemuan
hasil dari kompresi kronik berkas neurovascular, seperti halnya maneuver
untuk menyingkirkan indikator neurologi dan vaskuler dari kompresi
intermiten yang berhubungan dengan postur.
Tanda Neurologi
Pemeriksaan sensori menyeluruh diperlukan karena distribusi
parestesia mungkin mengikuti pola peculiar pada tak satupun serabut
saraf maupun saraf tepi. Distribusi yang paling sering adalah pola saraf
ulnaris karena serabut saraf C8 dan T1 memiliki risiko paling besar
terjadi kompresi. Bagaimanapun juga, bila kompresi terletak lebih
distal, korda medialis akan terlibat dan polanya akan memanjang
melibatkan saraf medianus. Tidak ada korda atau serabut saraf yang
bebas dari kemungkinan terlibat.
Bukti kehilangan fungsi motorik merupakan petunjuk lain yang
menunjang diagnosis. Palsy dari saraf ulnaris yang menginervasi otot
instrinsik merupakan temuan motorik yang paling sering, tetapi
keterlibatan saraf medianus yang menginervasi otot merupakan
indikator yang sangat kuat untuk Thoracic Outlet Syndrome atau
neuropati ulnaris.
Pada Thoracic Outlet Syndrome, terutama pada gejala neurologi
murni, tes klinim yang paling konsisten adalah maneuver yang
memiliki indikator neurologi. Dua tes tersebut adalah tes 3-minutes
abduction stress test dan supraclavicular Tinels sign. Pada

pengalaman kami, tes ini positif pada 80% kasus sindrom ini. 3minutes abduction stress test dilakukan dengan mengarahkan pasien
untuk abduksi lengan atas dan secara berulang fleksi dan ekstensi
jarinya. Tes ini dikatakan positif jika terjadi peningkatan gejala sebelum
waktu 3 menit habis. Supraclavicular Tinels sign dapat ditimbulkan
dengan palpasi langsung atau perkusi dari pleksus brachialis di daerah
supraklavikula.

Tanda Vaskuler
Pada kasus gejala vaskuler yang parah dari sindrom, bukti
gangguan vaskuler dapat dideteksi anggota gerak pada posisi istirahat.
Tanda ini meliputi Thrill dan bruit pada daerah supraklavikula dan
perbedaan tekanan darah pada anggota gerak unilateral yang terlibat.
Sebagai tambahan, terdapat perbedaan warna dan suhu, dan jika
terdapat oklusi vena, anggota gerak yang terlibat dapat mengalami
edema.
Pada kasus sindrom dengan gejala vaskuler yang kurang berat,
perlu untuk dilakukan maneuver tertentu untuk memunculkan
gangguan vaskuler. Perlu diingat bahwa maneuver ini dapat
menyebabkan gangguan pada banyak orang normal jika indikator
vaskuler itu sendiri turut dipertimbangkan. Bagaimanapun juga, jika
maneuver ini merupakan hasil dari produksi ulang gejala pasien, baik
gejala vaskuler maupun neurologi, hasil yang positif dapat
dipertimbangkan sebagai tanda yang benar untuk sindrom dengan
ketentuan khusus. Maneuver ini dapat menhasilkan postur yang dapat
mencetuskan kompresi berkas neurovaskuler. Adsons sign dilakukan
dengan mengarahkan pasien untuk menahan bahu ke arah posterior,
rotasikan kepala pasien ke arah yang sakit, mengangkat dagu, dan
menahan nafas pada inspirasi maksimal. Indikator vaskuler adalah
pengurangan pulsasi arteri radialis. Hiperabduksi atau Wrights test,
dilakukan dengan postur yang sama dengan tes Adson. Sebagai
tambahan, lengan atas diabduksikan sampai 900 pada posisi rotasi
eksternal penuh dari bahu. Pengurangan pulsasi arteri radial dijadikan
indikator lagi. Kompresi kostoklavikula adalah maneuver lain. Disini
pasien diminta menurunkan bahunya, dan lengan atas ditarik ke
belakang dengan traksi. Indikator positif mungkin merupakan vaskuler
maupun neurologi.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Pada saat dokter bedah curiga thoracic outlet syndrome dari riwayat
dan pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan objektif perlu dilakukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan menyingkirkan penyebab lain.
Rontgen Dada
Rontgen dada pada proyeksi PA dan lateral sangat penting. Ini
dapat memberikan informasi adanya kista servikal dan masa thoraks.
Rontgen Servikal
Rontgen servikal merupakan bagian penting dari evaluasi
thoracic outlet syndrome. Spondilosis servikal dapat memicu sindrom
dan dapat disingkirkan; namun adanya perubahan degenerative tidak
mengeksklusi kemungkinan adanya thoracic outlet syndrome. Cervical
rib, penggabungan yang tidak sempurna dari fraktur klavikula, dan
bukti rontgen kompresi masa dapat secara objektif dicatat dalam
pemeriksaan ini.

Pemeriksaan Electroneuromyographic
Pemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi saraf merupakan
metode tradisional untuk mengevaluasi thoracic outlet synrome.
Pengukuran klasik adalah untuk mengukur kecepatan konduksi motorik
pada saraf ulnaris melalui Supraclavicular transaxilary segment of the
ulnar nerve component of the medial cord of brachial plexus. Nilai
normal dari kecepatan konduksi dari segmen ini telah dihitung pada 72
mps, dengan rerata normal dan dapat diterima antara 60-72 mps.
Ketika kecepatan konduksi kurang dari 60mps, maka diduga thoracic
outlet syndrome, dan reseksi bedah dari iga pertama
Validitas teknik penilaian ini masih diperdebatkan. Beberapa
pasien yang menunjukan banyak tanda dan gejala thoracic outlet
syndrome memiliki kecepatan konduksi supraclavicular transaxillary
ulnar normal. Hasil yang berlawanan ini mungkin dijelaskan sebagian,
dimana titik Erb mungkin terletak paa distal dari tempat iritasi atau
kompresi. Pada situasi ini, daerah kecil pada segmen yang terluka
berada pada proximal dari tempat stimulasi, dan dengan nilai
kecepatan konduksi normal, diagnosis thoracic outlet symdrome
mungkin belum dapat ditentukan. Pada percobaan untuk mengevaluasi
lebih akurat kemungkinan dari cedera regio proksimal dari trunkus
bawah dari plexus brachialis, sebuah teknik stimulasi dari C8 telah

dideskripsikan oleh MacLean dan Taylor dan kemudian oleh Johnson. Ini
melibatkan penggunaan stimulasi dengan jarum elektroda
intramuskular yang diletakkan pada akar C8. Ketika teknik ini
digunakan pada lanjutan dari metode tradisional stimulasi saraf
suplaclavicular ulnaris dan perekaman distal dari ulnar abductor digiti
quinti, mereka memberikan cara evaluasi secara objektif dari seluruh
komponen perifer dan plexxus dari saraf ulnaris, termasuk bagian
proksimal dari trunkus bagian bawah dimana ini mungkin mengalami
iritasi atau kompresi karena ini melintang melalui bagian proksimal
dari iga pertama.
Prosedur untuk melakukan tes elektrofisiologi pada thoracic
outlet syndrome telah dikembangkan di The Hand Rehabilitation
Center di Philadelpia menggunakan parameter tradisional konduksi
saraf ulnar dan teknik stimulasi akar C8. Stimulasi akar C8 kemudian
dikembangkan lebih lanjut melibatkan tes pasien tidak hanya pada
posisi istirahat tetapi juga pada posisi provokasi yang memberikan
stres intermiten pada trunkus bagian bawah pleksus brachialis. Posisi
ini meliputi long-axis traction posture dan shoulder-girdle depression
yang akan meluruskan trunkus bagian bawah dan korda medialis
diatas iga pertama. Sebagai tambahan, posisi hiperabduksi dan
vertikal fleksi di atas kepala akan menekan trunkus bagian bawah dan
korda medialis antara klavikula dan iga pertama dan/atau meluruskan
saraf pleksus distal dibawah processus korakoid dan pectoralis minor
atau di atas caput humeral yang digunakan.
Selama penelitian kecepatan konduksi, dilakukan evaluasi
parameter latensi, amplitudo dan kecepatan konduksi dan mencari
perubahan abnormal dari parameter tersebut, yang mengindikasikan
neuropati. Spinner menulis Ini adalah axon perifer dalam saraf yang
terkompresi yang menderita cedera terbesar. Serabut central mungkin
bertahan secara sempurna. Karena kompresi terus-menerus atau
meningkat, serabut sentral menjadi terlibat. Pada regio central ini,
serabut bermielin yang lebih berat (motorik, propioceptif, sentuhan
ringan, dan akson sensorik getar) lebih rentan daripada serabut nyeri
bermielin yang tipis dan serabut simpatis. Jika kompresi terjadi cukup
lama dan pada tingkatan yang cukup, semua serabut baik sensorik
maupun motorik dalam saraf akan lumpuh. Sunderland menulis lebih
jauh, Pada beberapa pasien yang memeiliki gejala yang mengarah
pada lesi pleksus didahului oleh sebuah pekerjaan yang tidak biasa
meliputi membawa objek berat pada bahu atau gerakan yang

berlebihan pada ekstremitas. Saat kelemahan terjadi, pergeseran

konstan dari trunkus bagian bawah pada iga pertama atau sekitar
scalenus anterior menyebabkan perubahan intraneural yang
mengganggu konduksi pada beberapa saraf dan menghambat
konduksi pada saraf lainnya. Karena amplitudo motorik yang
ditimbulkan adalah fungsi dari sejumlah akson motorik yang
berkonduksi, ini wajar untuk mempertimbangkan perubahan amplitudo
sebagai indikator sensitif dari neuropati segmental. Oleh karena itu,
kami di Philadelphia Hand Rehabilitation Center memiliki hipotesa
bahwa perubahan pada amplitudo yang ditimbulkan merupakan
indikator yang sensitif dari anomali konduksi dan dapat dievaluasi
relatif terhadap jumlah serabut atau dapat disingkirkan ketika
mengevaluasi perubahan amplitudo dari puncak ke puncak pada saat
istirahat dan dibawah posisi tes yang memprovokasi stres.
Protokol Tes. Protokol tes thoracal outlet dikembangkan di Hand
Rehabilitation Center menggunakan elektromyografi dan pemeriksaan
konduksi saraf memiliki beberapa tujuan: (1) untuk menyingkirkan adanya
saraf perifer distal yang terjadi secara bersamaan, (2) evaluasi kecepatan
konduksi segmen supraklavikula dari saraf ulnaris, dan (3) evaluasi
parameter konduksi dari bagian proksimal trunkus bawah dari pleksus
brachialis dan adanya efek dari posisi stress intermiten pada timbulnya
amplitude motoric sebagai indikator neuropati segmental.
Langkah-langkah posisi tes:
A. Pemeriksaan konduksi saraf
1. Bila memungkinkan saraf medianus dan ulnaris sebaiknya
dievaluasi secara bilateral untuk tujuan perbandingan.
2. Ketika evaluasi bilateral tidak memungkinkan, evaluasi unilateral
sebaiknya dikerjakan pada ekstremitas yang memiliki gejala.
a. Latensi sensori dan motoric distal saraf medianus dan kecepatan
konduksi motoric pada lengan bawah and melewati carpal tunnel
di;lakukan untuk menyingkirkan neuropati carpal tunnel.
b. Latensi sensorik dan motoric saraf ulnaris distal dilakukan
melewati pergelangan tangan dan melalui canal of Guyon. Saraf
ulnaris kemudian diperiksa secara segmental di arah proksimal
untuk menyingkirkan local entrapment neuropathies pada elbow
cubital tunnel, region supracondylus, aksila, dan distal pleksus
brachialis ke titik Erb.
c. Teknik stimulasi cervical root dilakukan sesuai langkah berikut

(1)Prosessus spinosus C6 ditentukan dengan teknik palpasi

manual
(2)Paired Monopolar needle electrodes berukuran 50 atau 75
mm dimasukkan 2cm lateral dan 1cm inferior dari ujung
processus spinosus C7. Hal ini seharusnya menempatkan
stimulating electrode berdekatan dengan C8 nerve root,
proksimal dari persendian di atas iga pertama.
(3)Pencatatan dilakukan dengan bagian permukaan
elektroda di atas motor point dari abductor digiti quinti di
tangan
(4)Pasien di tes ketika duduk, dan tes ini dilakukan dalam 5
posisi
(a) Lengan ditahan di sisi pasien pada posisi ekstensi
dan internal rotasi, dan soket bahu menurun.
(b)Pada posisi yang sama, diberikan beban 5 atau 10
pon di tangan pasien untuk memperoleh long-axis
hanging traction menyebabkan trunkus bagian
bawah meregang melalui iga pertama.
(c) Beban diambil, dan pasien mengankat tangan dalam
posisi hiperabduksi dengan sendi bahu 90 derajat
pada potongan frontal, 10 derajat atau lebih abduksi
pada potongan sagittal, dan 90 derajat fleksi siku,
dengan lengan bawah pada posisi supinasi penuh.
Pada posisi ini terdapat rotasi servikal netral dan side
bend.
(d)Pada posisi yang sama, cervical spine diposisikan kea
rah kontra lateral pada jarak terjauh dari rotasi dan
side bend.
(e) Cervical rotation dikembalikan pada posisi rotasi
netral dan side bend.
B. Elektromyografi. Otot di distal saraf medianus dan ulnaris digunakan
untuk memastikan adanya kegiatan denervation, meningkatkan
polyphasia, atau kehilangan kemampuan motor unit volunteer.
Pengamatan abnormal pada adanya parameter konduksi pleksus dan
perifer menandakan keadaan patologi dari proximal root level. Oleh
karena itu, otot-otot paraspinal sebaiknya di tes. Aktivitas
electromyogram paraspinal yang normal maupun tidak normal akan
membantu membedakan lokasi serabut atau pleksus yang terlibat.
C. Kesimpulan

1. Bila mungkin, saraf median dan ulnaris bilateral diperiksa untuk

menyingkirkan peripheral entrapment syndrome.
2. Keterlibatan saraf ulnaris akan menunjukkan parameter konduksi
yang normal pada semua segmen antara aksila dan pergelangan
tangan.
3. Segmen supraklavikula dari saraf ulnaris akan menunjukkan
penurunan kecepatan konduksi kurang dari 60 mps atau 10 mps
lebih lambat dari segmen humeral. Ini menunjukkan lesi pada
pleksus brachialis distal.
4. Teknik stimulasi pada C8 akan menunjukkan penurunan amplitude
motor yang terjadi yang diukur dari puncak ke puncak, dan dapat
dilihat pada satu atau seluruh posisi yang telah dijelaskan.
Penurunan amplitude sebesar 25% dari supraklavikula
dipertimbangkan sebagai sesuatu yang signifikan selama
stimulating electrode diletakkan di tempat yang benar.
Abnormalitas yang ditemukan menunjukkan lesi proximal lower
trunk.
5. Electromyogram mungkin menunjukkan aktivitas denervasi,
peningkatan polyphasia, atau kehilangan kemampuan motor unit.
Temuan ini juga menunjukkan lesi C8 bagian proksimal dari trunkus
bawah dari pleksus brachialis, dan oleh karena itu cervical
paraspinal selanjutnya perlu untuk dievaluasi untuk membantu
membedakan antara lesi root level atau plexus level.