Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS JIWA

SEORANG PEREMPUAN 33 TAHUN DENGAN


GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun Oleh :
dr. Ardiani Okky Novitasari

Pendamping :
dr. Wiwik Dewi S, MMR

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
TEMANGGUNG
2016
1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah mengajukan kasus portofolio ke-3 dengan keterangan sebagai berikut:

Judul

: Seorang perempuan 33 tahun dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

Tanggal

Mengetahui,
Dokter Pendamping IGD

dr. Wiwik Dewi S, MMR

Borang Portofolio Kasus Jiwa


Topik :
Gangguan Cemas Menyeluruh
Tanggal (kasus) :
29 Agustus 2015
Presenter :
Tanggal Presentasi :

Pendamping :

dr. Ardiani Okky N.


dr. Wiwik Dewi S, MMR

Tempat Presentasi :
RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Perempuan, 33 tahun, mengeluh sesak nafas dan sering merasa deg-degan
Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Gangguan Cemas
Tujuan :
Menyeluruh
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : Ny. S Umur 33 tahun
Data Pasien :
No. Registrasi : 166530
BB : 55 kg, TB : 155cm
Nama Klinik : RS PKU Muhammadiyah
Telp :
Terdaftar sejak :
Temanggung
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Gangguan cemas menyeluruh
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku pernah berobat ke dokter spesialis jantung sejak kurang lebih 2 tahun
terakhir. Pasien merupakan kiriman dari dokter spesisalis Jantung untuk perawatan lanjutan
dan telah mendapat obat Alprazolam dan Fluoxetin.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pasien pernah mengalami hal yang sama sedari remaja, dan bertambah parah setelah
melahirkan putranya yang kedua kurang lebih 3 tahun yang lalu.
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Daftar Pustaka :
1. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 14554
2. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75
3

3. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis gangguan cemas menyeluruh
2. Penatalaksanaan gangguan cemas menyeluruh
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :

Keluhan Utama: Sesak nafas dan sering merasa deg-degan

Autoanamnesis:
Pasien mengeluh sesak nafas tiba-tiba kurang lebih 1 jam SMRS. Sesak sebelumnya juga
sering dialami pasien tiba-tiba, tidak dipengaruhi aktivitas, perubahan posisi maupun
perubahan suhu, ngik-ngik (-). Sesak tidak didahului sakit ataupun demam. Sesak
biasanya disertai dengan meningkatnya debaran jantung secara cepat, gemetar,
berkeringat terutama di telapak tangan, dan mual.
Selain itu, pasien sering merasa berdebar, khawatir tanpa penyebab yang jelas, serta sulit
tidur. Sejak remaja, pasien mengaku mengalaminya. Setelah melahirkan putranya yang
kedua sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu, pasien jadi merasa lebih sering kumat
berdebar.
Pasien pernah mencoba berobat ke dokter spesialis jantung dan menjalani Ekokardiogram
beberapa tahun yang lalu dan dinyatakan sehat tidak ada gangguan. Saat ini pasien ingin
berobat ke Temanggung agar lebih dekat.

Alloanamnesis (kepada Suami pasien):


Menurut suaminya, istrinya memang sering merasa berdebar-debar, dan merupakan tipe
pemikir dan mudah gelisah. Pasien juga orang yang pendiam sehingga tidak banyak
bercerita. Suami juga sudah berusaha membawa istrinya ke beberapa dokter untuk
mengatasinya. Lingkungan sosial baik, pertengkaran kecil kadang terjadi dirasa dalam
batas wajar oleh suami dan dapat diselesaikan dengan baik.
2. Objektif :

I.

Status mental :
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, tampak sesuai umur, rambut panjang, penampilan rapi,
perawatan diri baik.
2. Kesadaran
Kuantitatif
Kualitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6


: tidak berubah, tampak lemas

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Dalam batas normal
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia menjawab sesuai pertanyaan yang
diajukan.
5. Pembicaraan
Jawaban spontan, intonasi jelas, volume cukup.
B. Alam Perasaan
1. Mood

: disforik

2. Afek

: sesuai

3. Keserasian

: appropriate

C. Fungsi Intelektual
1. Daya Konsentrasi :

konsentrasi baik, dapat

menjawab pertanyaan dokter


2. Orientasi
a. Orang

: baik

b. Tempat

: baik

c. Waktu

: baik

d. Situasi

: baik

3. Daya Ingat :
a. Jangka panjang : baik
b. Jangka pendek : baik
4. Pikiran Abstrak

: baik

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi

: (-)
: (-)
: (-)
5

Derealisasi

: (-)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: baik

b. Kontinuitas

: baik

c. Hendaya berbahasa : baik


2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: tidak didapatkan

b. Gangguan isi pikiran :


Waham : (-)
F. Pengendalian Impuls : baik
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial
2. Penilaian terhadap realita

: baik
: baik

H. Tilikan : derajat 3
I. Taraf Dapat Dipercaya
II.

: dapat dipercaya.

Pemeriksaan fisik
Status interna :
Keadaan umum baik.
Tanda vital : Tekanan Darah
: 113/63 mmHg
Frekuensi Nadi
: 80 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 36,6 x/menit
Suhu
: afebril
Kepala
: Konjungtiva pucat (-/-), pupil reflek cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher
: JVP tidak meningkat
Thorax
: Cor : Bunyi Jantung I-II intensitas reguler, bising (-/-)
Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-),
Wheezing (-/-), RBH (-/-),
Abdomen : hati dan limpa tidak teraba, supel, BU (+) normal, asites (-)
Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan, oedem (-/-)
Status Neurologis :
Reflek fisiologis : dalam batas normal.
Reflek patologis : tidak ada.

3. Assesment (penalaran klinis) :


a.

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan


berdasarkan :
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
6

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya
free floating atau mengambang).
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
berkonsentrasi, dsb)
2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan
3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebardebar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas
menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode
depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau
gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-)
b.

Terapi pada gangguan cemasan menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan


dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obatobatan (farmakoterapi). Beberapa sediaan obat anti-anxietas dan dosis yang
dianjurkan adalah :

No
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Generik
Diazepam

Nama Dagang
Diazepin

Sediaan
Tab. 2-5 mg

Lovium

Tab. 2-5 mg

Stesolid

Tab. 2-5 mg

Cetabrium

Amp. 10mg/2cc
Drg. 5-10 mg

Arsitran

Tab. 5 mg

Lorazepam

Tensinyl
Ativan

Cap. 5 mg
Tab. 0,5-1-2 mg

2-3 x 1 mg/h

Clobazam
Alprazolam

Renaquil
Frisium
Xanax

Tab. 1 mg
Tab. 10 mg
Tab. 0,25-0,5 mg

2-3 x 1m mg/h
0,75-1,50 mg/h

Alganax
Dogmatil
Buspar
Iterax

Tab. 0,25-0,5 mg
Cap. 50 mg
Tab. 10 mg
Caplet 25 mg

100-200 mg/h
15-30 mg/h
3x25 mg/h

Chlordiazepoxide

Sulpiride
Buspirone
Hydroxyzine
4. PLAN

Dosis Anjuran
10-30 mg/h

15-30 mg/h

Diagnosis

Upaya penegakan pasien ini telah sesuai dengan kriteria PPDGJ-III

Pengobatan
Pasien dapat kontrol ke dokter umum untuk mendapat farmakoterapi, tetapi pasien
disarankan untuk tetap kontrol ke dokter spesialis jiwa untuk mendapatkan
psikoterapi

Pendidikan
Pasien diedukasi untuk meningkatkan rasa percaya diri, melakukan aktivitasaktifvitas produktif, dapat melakukan teknik relaksasi sendiri

Konsultasi
Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis jiwa

Kegiatan
Teknik relaksasi
Psikoterapi

Periode
Hasil yang diharapkan
Dapat dilakukan setiap hari
Mengurangi kecemasan
Sesuai
jadwal
yang Penyembuhan yang optimal
ditetapkan

Nasihat

oleh

spesialis jiwa
Setiap kali kunjungan

dokter
Kepatuhan

minum

obat,

serta anjuran untuk rutin


kontrol.