Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktik
Tangal

: Satya Putra Lencana


: 1508166
: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
: 26 Oktober 2015

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk
: 24 Oktober 2015
Jam
: 16.37 WIB
No. RM
: 088890-2015
Tgl. Pengakjian : 26 Oktober 2015
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin 26 Oktober 2015 di Ruang Cempaka RSUD
Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama
: An. T
Nama
: Ny. S
Umur
: 17 tahun
Umur
: 53 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMK
Perkerjaan
: Siswa
Perkerjaan
: Buruh tani
Status Pernikahan : Belum menikah
Status Pernikahan : Sudah menikah
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Kali Kembar, 4/4
Alamat
: Kali Kembar, 4/4
Pakopen Bandungan
Pakopen Bandungan
Semarang
Semarang
Hub. dg klien
: Ayah pasien
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, mulut dan rahangnya sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit :
Kakak pasien mengatakan, adiknya mengalami kecelakaan pada saat mau pulang sekolah
sekitar jam 13.30 WIB.
Proses terjadinya sakit :
Kakak pasien mengatakan saat adiknya akan pulang ke rumah, tiba-tiba ingin berkunjung ke
rumah temannya melalui jalan yang berbeda dai biasanya. Kebetulan pada waktu itu
boncengan dan adiknya yang menyetir motor di depan. Ketika akan menyalip sebuah mobil
di depannya, ternyata ada mobil lain yang akan menyeberang di depannya berupa mobil pick
up, karena mendadak akhirnya menabrak mobil pick up tersebut dan jatuh.

Upaya yang telah dilakukan :


1

Kakak pasien mengatakan ketika ia sedang bekerja dan dikabari oleh temannya bahwa
adiknya kecelakaan, maka langsung dibawa ke RSUD Ambarawa yang sebelumnya sempat
dibawa ke rumah, lalu dibawa ke IGD RSUD Ambarawa sekitar pukul 16.37 WIB.
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :
Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi rahangnya
Inspeksi kepala pasien, area rahang (mandibula) sinistra tampak bengkak dan teraba
hangat
Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan.
Inspeksi keadaan gigi, tampak sedikit bekas darah dan rusak serta ada yang lepas satu
buah (*sudah diambil)
Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Cranium (Tanggal 24 Oktober 2015)
- Gambar 1 : Menunjukkan terdapat garis putih pada os mandibula inferior mengalami
fraktur.
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 25 Oktober 2015)
- Gambar 2 : Tampak 2 gigi geraham pesterior superior lepas dan gigi taring anterior
dextra lepas
- Gambar 3 : Tampak pembeKakakn jaringan muskuloskeletal di os mandibula inferior
sinistra
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa fraktur yang dialami An T termasuk ke dalam
Grade II yaitu terjadi kontusio dan pembengKakakn jaringan lunak
Berdasarkan laporan pemmeriksaan di Poli Bedah Mulut, sudah dilakukan reposisi dan
penguatan keadaan gigi yang sebelumnya tidak beraturan
Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 36,6oC
Pemeriksaan nyeri :
- P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas
- Q : Seperti di tarik
- R : Cranium dan mandibula
- S:9
- T : Terus-menerus
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu :
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah kecelakaan seperti ini sebelumnya atau sakit
penyakit berat sebelumnya.
Perlukaan :
Ibu pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan anaknya tetapi sudah kering.
Di rawat di RS :
Ibu pasien mengatakan anaknya baru pertama ini di rawat di RS
Alergi obat/makanan :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.
Obat-obatan sekarang :
Tanggal 26 Oktober 2015 :
2

Infus RL 500 ml 20 tpm


Inj Ceftriaxone 3x1gr
Inj Ketorolac 3x30 mg
Inj Ranitin 3x50 mg

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus
Penyakit Darah
TBC
Ibu pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti
hipertensi, diabetes, dann sebagainya yang kronik. Tetapi dahulu Kakaknya pernah jatuh
juga dari motor karena kecelakaan.
GENOGRAM

An. T (17
tahun)

Keterangan :
: Laki-laki
; Perempuan
: Pasien

: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
: Hub. pernikahan

: Hub. Keturunan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Kakaknya seorang laki-laki,
belum menikah dan sudah bekerja. Ayah pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara,
sedangkan ibu pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan ayah ,
ibu dan Kakaknya.
Riwayat kesehatan lingkungan :
Ibu pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa ia kecelakaan dan tulangnya patah.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
3

Ibu pasien mengatakan, jika anak saya sakit, maka saya langsung membeli obat di apotik
dekat rumah saya, tetapi bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau
RS.
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan, tidak pernah merokok, namun menyadari bahwa dirinya sering
mengendarai motor dengan ngebut (kecepatan tinggi).
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas
0
1
2
3
4
Kemampuan perawatan diri :
Skor :
Mandi

0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
Berpakaian

2 : perlu bantuan orang lain


3 : bantuan orang lain dan alat
Eliminasi

4 : tergantung/tidak mampu
Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Selama Sakit
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Naik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDUR


Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan, anaknya biasa tidur
+ 8 jam, mulai tidur jam 21.00 WIB dan
terbangun jam 05.30 WIB dan tidurnya
pulas/puas. Jarang tidur siang. Anak saya
tidurnya puas/pulas tanpa ada gangguan pola
tidur ataupun cemas karena fikiran.

Kemampuan perawatan diri :


Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan, selama sakit
anaknya awalnya pertama masuk RS sulit
tidur, namun sekarang sudah tidak lagi. Tidur
jam 21.00 WIB dan terbangun jam 06.00
WIB. Terkadang terbangun karena bising
dengan suara orang di luar ruangan.
4

POLA NUTRISI METABOLIK


Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan, anaknya makan
3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi sedang
dengan
lauk
ikan,
daging
ayam
kesukaannya. Nafsu makan baik, nasi
dimakan habis. Minum air putih 3x/hari + 3
gelas sedang (250cc), total 750 cc/hari.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan, selama sakit anaknya
Tidak bisa makan karena sulit membuka
mulut. Makannya hanya diit cair dengan
minum air susu putih, susu kedelai, jus dan air
putih sesuai yang disediakan dari RS +
250cc/minum (Total : + 1000cc/hari).
BB/TB : 40 Kg/160 cm. IMT : 15,625

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya biasa BAB
1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi
fases lembek, tidak keras dan cair. BAK +
4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan
bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat
kencing serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya mampu
berkomunikasi dengan dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan
berorientasi dengan baik dengan temantemannya.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya selama sakit
belum BAB dan BAK baru 3 kali sejak
tanggal 24 oktober kemarin. dengan warna
kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah
atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).

Selama Sakit
Ibu pasien mangatakan selama sakit anaknya
tidak mampu berkomunikasi dengan baik
karena sulit membuka mulut untuk bicara.
Namun mengerti apa yang dibicarakan orang
lain, berespon dan berorientasi dengan baik
dengan teman-temannya.

POLA KONSEP DIRI


Gambaran Diri :
Pasien mengatakan senang dengan semua anggota tubuhnya
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang anak laki-laki dan bangga dengan dirinya
Peran Diri :
Ibu pasien mengatakan anaknya di rumah berperan sebagaimana layaknya seorang anak
seumurannya dan temen-temannya yang lain. Walaupun terkadang membantah tetapi
sebenarnya dia anak yang penurut pada orang tuanya.
Ideal Diri :
Ibu pasien mengatakkan harapannya adalah anaknya dapat menjadi anak yang sholeh dan
selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga jika sudah dewasa
nanti.
Harga Diri :
Pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa
diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat segera sekolah bersama teman-temannya lagi.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan jika ada masalah
anaknya jarang bercerita kepada Kakak atau
orang tuanya. Dia anak pendiam.

Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit dia sulit
bicara, jika ada masalah berusaha terbuka
dengan selalu menyampaikan keluhannya
dengan suara pelan atau dengan menyenggol6

senggol kepada orang tuanya untuk bisa


dibantu.
POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya adalah anak
kedua dari dua bersaudara. Tidak ada
gangguan pada alat kelaminnya, luka atau
benjolan.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit tidak ada
gangguan seperti luka dan lainnya pada
kelamin anaknya.
Pasien mengatakan kencingnya biasa saja,
baru 3 kali.

POLA HUBUNGAN PERAN


Sebelum Sakit
Ibu
pasien
mengatakan
anaknya
berhubungan dengan keluarga yang lainnya
baik-baki saja dan ia tidak merasa dikucilkan
oleh saudara ataupun teman-temannya yang
lain.

Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya
masih tetap berhubungan dengan biak dengan
baik kepada keluarga, saudara ataupun temantemannya.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN


Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit ia jarang
sekali sholat 5 waktu di rumah dan hanya
terkadang di sekolah bila bersama temantemannya.

Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit jarang sholat
dan banyak tidur di bed dan mainan
handphone.

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum
Sedang, Lemah
Kesadaran
Compos Mentis
GCS
Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13
TD : 109/80 mmHg
Suhu: 36,6 C
RR : 20 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi
BB : 40 Kg
TB : 160 cm
IMT : 15,625
Skala Nyeri
9 (berat) dari skala 1 sampai 10
Pemeriksaan nyeri : (P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas, Q :
Seperti di tarik, R : Cranium dan mandibula, S : 9, T : Terus-menerus)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tiadak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan dan
tidak merokok.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger
(-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+),
frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
7

b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh anaknya
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS
5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun
Kakak pasienn mengatakan pada awal kecelakaan ada pendarahan di kepala + 500 ml sebelum
sampai RS, tidak ada mual atau muntah setelah kecelakaan.
Objektif :
a. Kondisi mulut : Gigi tidak lengkap, lepas 3 buah, mukosa kering (+), lidah tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 40Kg/160cm-IMT : 15,625 (kurus), LILA : 28 cm
c. Biochemical : Hb : 12,8 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya selama sakit BAK baru 3 kali sejak tanggal 24 oktober
kemarin
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).
Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri di mulut dan rahang bawahnya.
Objektif :
Pemeriksaan nyeri : (P : Abrasi dan tekanan kecelakaan lantas, Q : Seperti di tarik, R : Cranium
dan mandibula, S : 9, T : Terus-menerus)
Sistem Immune
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan
Polio. Selebihnya imunisasi yang lain belum
8

Sistem Muskuloskeletal
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti
fraktur / dislokasi.
Objektif :
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak
baik (+), bengkak (-), deformitas (-),
spasme otot (-), kelainan fungsi (-)
Ada luka pada ekstremitas atas kanan dan
kiri simetris, tidak ada fraktur tulang pada
ektrimitas warna kulit sawo matang

Kekuatan otot
5

Keterangan :
0 : paralasis
1 : tidak ada gerakan
2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh

Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak
ada edema
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan
penglihatan.
Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri.
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (-), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face
(-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Kakak pasien mengatakan adiknya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit
Objektif :
Tampak lesi kering kemerahan di area mult dan luka kecil di tangan
Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati patah
tulang, hanya mengetahui untuk banyak mium susu.
Pasien mengatakan jarang sekali beribadah sholat ataupun berdoa, tetapi bila sedang sakit
meminta didoakan kesembuhan dari saudara dan keluarganya.
Objektif :
Pasien tampak kurang semangat dan memalingkan pandangan bila diajak berdiskusi
tentang ibadah dan diajarkan tayamum saat sakit.
Sistem Hematologi
Subjektif :
Kakak pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami anemia
Kakak pasien mengatakan adiknya tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain
9

ataupun menjalani kemoterapi.


Objektif :
Golongan darah : O
Tanda infeksi (-)
Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)
Semarang, 26 Oktober 2015
Dikaji Oleh
(Satya)

10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Jenis Pemeriksaan
Tgl dan
Jam
25 Okto
2015
08.56 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Grannulosit %
PCT
PPT
APTT
INR
GOLONGAN DARAH
Serologi
HBsAg

Hasil Pemeriksaan
Hasil

Nilai Normal

Satuan

12,8
9,0
4,08
35,7
229
37,5
30,1
34,5
13,8
13,2
8,4
1,7
0,7
6,6
19,8
16,0 L
73,3
0,192

12,5 15,5
4-10
3,8 5,4
35 - 47
150 - 400
82 - 90
>=27
32 - 36
10 - 15
10 - 18
7 11
1,0 4,5
0,2 1,0
2-4
25 40
2-8
50 80
0,2 0,5

g/dl
ribu
juta
%
Ribu
Mikro m3
pg
g/dl
%
%
Mikro m3
10^3/m3
10^3/m3
10^3/m3
%
%
%
%

11,7
30,1
1,08
O

9,7 13,1
23,9 39,8

Detik
Detik
Detik

Non Reaktif

Non Reaktif

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan X-Ray :
a. Pemeriksaan Cranium (Tanggal 24 Oktober 2015)
Gambar 1 : Menunjukkan terdaapt garis putih pada os mandibula inferior
mengalami fraktur.
b. Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 25 Oktober 2015)
Gambar 2 : Tampak 2 gigi geraham pesterior superior lepas dan gigi taring
anterior dextra lepas
Gambar 3 : Tampak pembeKakakn jaringan muskuloskeletal di os mandibula
inferior sinistra
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa fraktur yang dialami An T termasuk ke dalam
Grade II yaitu terjadi kontusio dan pembengKakakn jaringan lunak
11

3. Terapi Medikasi

No
1

Nama Obat
Injeksi :
Ceftriaxone
Ketorolac
Ranitidin
Elektrolit :
RL

Dosis

Indikasi

3x 1 gr
Antibiotik
3x 30 mg Analgesik
3x 50 mg Antihistami
n
500 ml
Isotonik
20 tpm

Tanggal & Waktu


26-10-15
27-10-15
28-10-15
P S M P S M P S M

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

No
1
2
3
4

Jenis Pemeriksaan
Tekanan darah
(mmHg)
Suhu (C)
Nadi (Menit)
Pernafasan (menit)

Tanggal & Waktu Pemeriksaan


26-10-2015
27-10-2015
28-10-2015
P
S
M
P
S
M
P
S
M
108/ 111/ 115/
110/
114/ 120/ 110/ 109/ 110/
90
94
80
78
77
88
82
80
71
36,6
37
37
36,2
37
36,3 36,6 36,6 37
80
79
78
64
80
81
64
74
88
20
20
20
18
20
22
20
18
20

ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS
TGL/JAM
26-10Ds:
2015
Pasien mengatakan, mulut dan
rahangnya sakit
Do:
Pasien tampak tidak nyaman
dengan memegangi rahangnya
Mata pasien memejam tampak
menahan nyeri dengan mampu
sedikit bicara dan pelan
Pemeriksaan nyeri :
- P : Abrasi dan tekanan
kecelakaan lantas
- Q : Seperti di tarik
- R : Cranium dan mandibula
- S:9
- T : Terus-menerus

ETIOLOGI

PROBLEM

Agen cedera fisik:


terputusnya
kontinuitas jaringan

Nyeri Akut

12

26-102015

Ds :
Ketidakadekuatan
Ibu pasien mengatakan, selama asupan nutrisi dan
sakit anaknya
kesulitan menelan
Tidak bisa makan karena sulit
membuka mulut. Makannya
hanya diit cair dengan minum
air susu putih, susu kedelai, jus
dan air putih sesuai yang
disediakan
dari
RS
+
250cc/minum (Total : +
1000cc/hari).
BB/TB : 40 Kg/160 cm. IMT :
15,625
Do :
Pasien tampak hanya minum
susu

Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

26-102015

Ds :
Nyeri dan malas
Pasien mengatakan selama sakit
jarang sholat dan banyak tidur
di bed dan mainan handphone.
Do :
Pasien tampak sibuk dengan
handphone nya
Ds :
Suara ruangan bising
Ibu
pasien
mengatakan,
selama sakit anaknya awalnya
pertama masuk RS sulit tidur,
namun sekarang sudah tidak
lagi. Tidur jam 21.00 WIB dan
terbangun jam 06.00 WIB.
Terkadang terbangun karena
bising dengan suara orang di
luar ruangan.
Do :
Pasien tampak terjaga

Distres spiirutual

26-102015

Gangguan pola
tidur

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik : kontusio dan abrasi kecelakaan (terputusnya
kontinuitas jaringan)
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan
asupan nutrisi dan kesulitan menelan
3. Distres spiritual b/d nyeri dan malas

13

C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC


Waktu
Hr/tgl Jam
26-10- 07.00
WIB
15

26 -1015

07.15
WIB

No
Dx
1

Tujuan Keperawata (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ttd

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan nyeri akut
diharapkan dapat teratasi
dengan kriteria haasil :
Pain Level :
Melaporkan nyeri
berkurang dari skala 9
menjadi 6
Ekspresi wajah rilek tidak
gelisah
Tidak ada kehilangan selera
makan
Posisi proteksi terhadap
nyeri tidak ada

Satya
Pain Menagement :
Kaji lokasi, karakteristik dan
kualitas nyeri
Observasi tanda non verbal
terhadap ketidaknyaman
Bantu keluarga memberikan
support
Dorong klien untuk
mendiskusikan pengalaman nyeri
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
Kontrol factor lingkungan
terhadap ketidaknyaman
Berikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi (relaksasi/distraksi)
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik /
OAINS

Setelah di lakukuan tindakan


keperawatan 3x 24 jam pada
pasien dengan perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dapat mulai teratasi
dengan kriteria hasil:
Nutritional Status (status
nutrisi) :
- Intake nutrisi meningkat
sesuai dengan diiet
- Intake makanan dan cairan
meningkat sesuai dengan
diet
- Mengerti pentingnya
menjaga diit tinggi protein
dan kalsium
- Menunjukkan perubahan
prilaku/pola hidup untuk
meningkatkan/mempertaha
nkan BB

Nutrition Management :
Monitor vital sign
Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
Mendorong untuk meningkatkan
asupan makanan/cairan
Memberikan informaasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi

14

Satya

26-1015

07.30
WIB

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan distres spiritual
diharapkan dapat teratasi
dengan criteria haasil :
Distress Spirituality :
Mau diajak untuk
bertayamum
Mau diajak untuk berdoa
Mau diajari tentang cara
sholat di atas tempat tidur
Mampu menerima terhadap
ketidaknyaman fisik

Spiritual support ;
Gunakan komunikasi terapeutik
untuk membangun kepercayaan
dan kepedulian empatik
Berikan tausiyah/siraman rohani
pasien dan keluarga
Ajarkan metode relaksasi
meditasi dan pendekatan
spiritual
Mendorong pasien untuk
berperilaku terbuka (asertif)
terhadap segala permasalahan
yang dirasakannya
Ajarkan pasien bertayamum
Ajarkan pasien untuk sholat di
atas tempat tidur
Ajarkan pasien doa untuk orang
sakit

15

Satya

D. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu
Hr/tgl
Jam
26-10- 07.00
2015
WIB

No.
dx
1

Implementasi

08.00
WIB

12.00
WIB

27-102015

14.00
WIB

Respon

Ttd

Mengukur TTV
Berikan tausiyah/siraman
rohani pasien dan keluarga
Mengingatkan waktu sholat dan
mendorong pasien untuk
bertayamum & belajar perlahan
sholat di tempat tidur.
Mendorong pasien untuk
berperilaku terbuka (asertif)
terhadap segala permasalahan
yang dirasakannya

Satya
Ds :
Pasien mengatakan nyeri di
kepala dan mulut karena
kecelakaan seperti di tarik
terus-menerus
Skala nyeri : 9
Do :
Pasien tampak memegangi
mulutnya sambil
memejamkan mata
Satya
Ds :
Ibu
pasien
mengatakan
anaknya tidak pernah ada
alergi obat atau makanan
apapun
Ibu
pasien
mengatakan
selalu mengikuti diit dari RS
dengan memberikan susu
melalui sedotan ke anaknya
Do :
Obat masuk via intravena
berupa Ceftriaxone 1 gr,
ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg (*tidak ada
alergi obat)
Klien tampak tenang
Ds :
Ibu
pasien
mengatakan
anaknya memang bandel bila
dirusuh sholat, terimakasih
sudah dibantu mengingatkan.
Do :
TD : 111/94 mmHg, S :
37oC, N : 97x/m, RR : 20x/m
Pasien tampak
mendengarkan saran dan
tausiyah perawat

Mengontrol factor lingkungan


terhadap ketidaknyaman
Memberikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
Mengajarkan penggunaan
tehnik non farmakologi

Ds :
Ibu pasien mengatakan tadi
sudah dioperasi dari jam
09.00 WIB s/d 12.00 WIB
Pasien mengatakan meminta
tolong suara tv untuk

Mengkaji lokasi, karakteristik


dan kualitas nyeri
Mengobservasi tanda non
verbal terhadap ketidaknyaman
Membantu keluarga
memberikan support
Mendorong klien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyeri
Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
makanan
Mendorong untuk
meningkatkan asupan
makanan/cairan
Memberikan injeksi via
intravena obat berupa :
Ceftriaxone 1 gr, ketorolac 30
mg dan ranitidin 50 mg

Satya

16

16.00
WIB

17.00
WIB

20.00
WIB

(relaksasi/distraksi)
dikecilkan dan menutup tirai
karena silau cahaya
Mengkaji tanda infeksi luka dan
Do
:
keluhan pasien
Pasien tampak tenang
Pasien tampak
mendengarkan informasi
yang diberikan perawat
Pasien tampak mencoba
relaksasi nafas dalam
sebelum tidur siang.
Terlihat luka post op tertutup
di dalam os mandibula
Tidak ada tanda infeksi /
inflamasi
Ds :
Mendorong untuk
Ibu pasien mengatakan
meningkatkan asupan cairan
susu dan jus yang disediakan
anaknya selalu
dari RS
menghabiskan susu dan jus
dari RS
Memberikan informasi tentang
Ibu pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
terimakasih atas informasi
yang diberikan
Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
Do :
pemberian diit sesuai terapi
Melakukan kolaborasi
Memberikan injeksi via
dengan ahli gizi untuk
intravena obat berupa
memberikan diit cair tinggi
:Ketorolac 30 mg dan ranitidin
kalsium dan protein
50 mg
Obat masuk via intravena
berupa Ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg
Ds
:
Mengukur TTV
Mengingatkan sholat ashar dan Do :
mengajarkan pasien
Pasien tampak diam dan
bertayamum
memperhatikan tayamum
Ajarkan pasien doa untuk orang
yang diajarkan perawat
sakit
Pasien tampak diam
mendengarkan doa yang
diajarkan
TTV TD 120/88 mmHg, S :
36,3 C, N : 81, RR : 22x/m
Ds
:
Mengkaji ulang keluhan pasien
Pasien mengatakan nyerinya
Memberikan injeksi via
sudah agak berkurang, kiraintravena obat berupa :
kira skala 7.
Ceftriaxone 1 gr (kolaborasi)
Do :
Obat masuk via intravena
berupa Ceftriaxone 1 gr
17

Satya

28.00
WIB

21.00
WIB

24.00
WIB

05.00
WIB

(kolaborasi) (*tidak ada


alergi obat)
Satya
Ds
:
Mengkaji ulang kemampuan
pemenuhan intake nutrisi pasien Ibu pasien mengatakan
anaknya selalu semangat bila
Mendorong untuk
dianjurkan menghabiskan
meningkatkan asupan
nutrisi susu dan jus dari RS
makanan/cairan

Ibu pasien mengatakan


Memberikan informaasi tentang
anaknya minum dengan
kebutuhan nutrisi terhadap
sedotan secara perlahan
penyembuhan penyakit
Do :
Pasien tampak tenang sedang
tidur
Ibu pasien tampak
mendengarkan informasi
yang diberikan perawat
Satya
Ds :
Mengobservasi tanda non
verbal terhadap ketidaknyaman Pasien mengatakan nyerinya
sudah lumayan
Membantu keluarga
berkurang/sedang, kira-kira
memberikan support
skala 6
Memberikan informasi tentang
Ibu pasien mengatakan
penyebab dan antisipasi nyeri
terimakasih
Memberikan injeksi via
Do :
intravena obat berupa
Pasien sudah tidak ada tanda
:Ketorolac 30 mg dan ranitidin
proteksi non verbal
50 mg
Obat masuk via intravena
berupa ketorolac 30 mg dan
ranitidin 50 mg
Satya
Ds :
Mengajarkan pasien berdoa
Pasien mengikuti lafadz doa
untuk orang sakit
yang diajarkan perawat
Megingatkan waktu sholat
Do
:
subuh dan menjelaskan bahwa
TD 110/80 mmHg, S ; 37C,
ibadah dapat meningkatkan
semangat untuk sembuh
N : 88, RR : 22x/m
Mengukur TTV
Pasien tampak tenang

18

E. EVALUASI
Waktu
Hr/tgl
Jam
29-1006.00
2015
WIB

06.30
WIB

07.00
WIB

Dx. Keperawatan

EVALUASI

Nyeri akut b/d agen cedera S :


fisik : kontusio dan abrasi Pasien mengatakan nyerinya sudah
kecelakaan
(terputusnya
lumayan berkurang/sedang, kira-kira
kontinuitas jaringan)
skala 6
Ibu pasien mengatakan terimakasih
O:
Pasien sudah tidak ada tanda
proteksi non verbal
Obat masuk via intravena berupa
ketorolac 30 mg dan ranitidin 50 mg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko
ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari kebutuhan Ibu pasien mengatakan anaknya
tubuh b/d ketidakadekuatan
selalu semangat bila dianjurkan
asupan nutrisi dan kesulitan
menghabiskan nutrisi susu dan jus
menelan
dari RS
Ibu pasien mengatakan anaknya
minum dengan sedotan secara
perlahan
O:
Pasien tampak tenang sedang tidur
Ibu pasien tampak mendengarkan
informasi yang diberikan perawat\
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Distres spiritual b/d nyeri dan
S:
malas
Pasien mengikuti lafadz doa yang
diajarkan perawat
O:
TD 110/80 mmHg, S ; 37C, N : 88,
RR : 22x/m
Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Ttd
Satya

Satya

Satya

19