INELAND
ENTREVISTA
FORMA SINTTICA
SUJEITO
FOLHAS DE
ENTREVISTADO
REGIST
Nome__________________________Sexo
Morada_______________________________
Telefone______________ Ano Escolar______
Establ. Ensino__________________________
Diagnstico____________________________
Raa_________________________________
Nvel social____________________________
Outras informaes_____________________
IDADE:
ANO MS DIA
Data entrevista_________________________
Data nascimento________________________
Idade cronolgica_______________________
Idade usada para iniciar itens______________
O
Nome__________________________Sexo
Relao com o sujeito___________________
ENTREVISTADOR
Nome__________________________Sexo
Posio_______________________________
DADOS DE OUTROS TESTES
Inteligncia____________________________
Realizao____________________________
_____________________________________
Comportamento adaptativo_______________
_____________________________________
Outros________________________________
_____________________________________
MOTIVO DA ENTREVISTA______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
24
42
ESCRITA
EXPRESSIVA
<1
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D - Desconhecido
RECEPTIVA
REA DA COMUNICAO
Cotao
dos
itens
OBSERVAES
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
Soma de 2, 1, 0 da pg. 2
OBSERVAES
RECEPTIVA
EXPRESSIVA
ESCRITA
2
ESCRITA
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
EXPRESSIVA
RECEPTIVA
Cotao
dos
itens
20
46
OBSERVAES
(PODE-SE COTAR N)
7,8
REA DA COMUNICAO
10
a
18+
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(PODE-SE COTAR N)
64. Tem objectivos reais a longo prazo e explica detalhadamente como os atingir.
65. Escreve cartas elaboradas.
66. L jornais ou revistas todas as semanas.
67. Escreve cartas comerciais.
(PODE-SE COTAR N)
(NO COTAR 1)
1.
Soma de 2, 1, 0 da pg. 2
3.
N. de N das pg. 2 e 3
4.
N. de D das pg. 2 e 3
26
OBSERVAES
Soma de 2, 1, 0 da pg. 3
2.
62
46
RECEPTIVA
EXPRESSIVA
ESCRITA
<1
COMUNIDADE
DOMSTICA
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D - Desconhecido
PESSOAL
REA DA AUTONOMIA
Cotao
dos
itens
OBSERVAES
(NO COTAR 1)
(PODE-SE COTAR N)
32. Diz para quem a chamada telefnica ou que essa pessoa no pode atender.
(PODE-SE COTAR N)
10
Soma de 2, 1, 0 da pg. 4
OBSERVAES
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
DOMSTICA
COMUNIDADE
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
PESSOAL
Cotao
dos
itens
22
14
24
OBSERVAES
34. Cuida de toda a sua higiene sem ajuda e sem ser preciso lembr-la.
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
(NO COTAR 1)
REA DA AUTONOMIA
(PODE-SE COTAR N)
(PODE-SE COTAR N)
(NO
COTAR 1)
(PODE-SE COTAR N)
58. Varre, lava ou aspira o cho cuidadosamente sem ajuda quando se lhe pede.
59. Utiliza adequadamente o telefone de emergncia. .
(PODE-SE COTAR N)
60. Pede a sua refeio no restaurante
61. Diz a data completa quando se lhe pergunta.
(PODE-SE COTAR N)
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
COMUNIDADE
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
DOMSTICA
9/
10
PESSOAL
REA DA AUTONOMIA
Cotao
dos
itens
22
30
OBSERVAES
(NO COTAR
1)
11/
12
(PODE-SE COTAR N)
13,
14,
15
16
17,
18
2
3
Soma de 2, 1, 0 da pg. 6
Soma de 2, 1, 0 da pg. 5
Soma de 2, 1, 0 da pg. 4
N. de N das pg. 4, 5, 6
N. de D das pg. 4, 5, 6
78
42
64
OBSERVAES
PESSOAL
DOMSTICA
COMUNIDADE
<1
REGRAS SOCIAIS
JOGOS E LAZER
R. INTERPESSOAIS
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
OBSERVAES
REA DA SOCIALIZAO
Cotao
dos
itens
(PODE-SE COTAR N)
10
JOGOS E LAZER
40
R. INTERPESSOAIS
7,8
Cotao
dos
itens
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
REGRAS SOCIAIS
REA DA SOCIALIZAO
R. INTERPESSOAIS
JOGOS E LAZER
REGRAS SOCIAIS
OBSERVAES
10,
11
(NO COTAR 1)
48. V TV, ou ouve rdio para se informar sobre uma rea de interesse.
(PODE-SE COTAR N)
12,
13,
14
15
a
18
+
1
2
3
16
16
26
56
40
36
Soma de 2, 1, 0 da pg. 8
Soma de 2, 1, 0 da pg. 7
N. de N das pg. 7 e 8
N. de D das pg. 7 e 8
Cotao total da rea
(Somar linhas 1 a 4)
OBSERVAES
<1
2 Sim, normalmente
1 Algumas vezes, ou parcialmente
0 No, nunca
N No teve oportunidade
D Desconhecido
FINA
Cotao
dos
itens
GLOBAL
R. INTERPESSOAIS
JOGOS E LAZER
REGRAS SOCIAIS
OBSERVAES
R
E
A
(PODE-SE COTAR N)
D
A
(NO COTAR 1)
40
OBSERVAES
32
1
2
3
32
Soma de 2, 1, 0 da pg. 9
N. de N da pg. 9
N. de D da pg. 9
Cotao total da rea
(Somar linhas 1 a 4)
M
O
T
R
I
C
I
D
A
D
E
GLOBAL
FINA
Nota:
A rea do Comportamento
Desajustado para indivduos
de idade 5-0-0 ou mais velhos.
A administrao opcional.
OBSERVAES
PARTE 1
1. Chupa no polegar ou noutro dedo.
2. excessivamente dependente.
3. Isola-se.
4. Molha a cama.
5. Tem distrbios alimentares.
6. Tem distrbios de sono.
7. Ri as unhas.
8. Recusa a escola ou o trabalho.
9. Exibe ansiedade extrema.
10. Exibe tiques.
11. Chora ou ri facilmente.
12. Tem contacto visual pobre.
13. Exibe tristeza excessiva.
14. Range os dentes de dia ou de noite.
15. muito impulsivo.
16. Tem ateno e concentrao pobre.
17. hiperactivo.
18. Tem birras.
19. negativista ou desafiante.
20. Aborrece os outros ou insolente.
21. Mostra falta de considerao.
22. Mente, engana ou rouba.
23. muito agressivo fisicamente.
10
Pr um crculo volta de
uma das opes
S - Severo
M - Moderado
PARTE 2
Nota: A Parte 2 s para os indivduos que sero comparados com os
grupos padres normativos.
28. Envolve-se em comportamentos sexuais inapropriados.
29. Tem preocupaes excessivas ou peculiares com objectos ou actividades.
30. Expressa pensamentos que revelam pouca sensibilidade.
31. Exibe maneirismos ou hbitos extremamente peculiares.
32. Exibe comportamentos auto-agressivos.
33. Destri intencionalmente os seus bens ou os dos outros.
34. Utiliza linguagem bizarra.
35. No tem conscincia do que acontece ao seu redor.
36. Balanceia-se quando sentado ou em p.
B. Soma de 2, 1, 0 da Parte 2
S
S
S
S
S
S
S
S
S
M
M
M
M
M
M
M
M
M
OBSERVAES
ACERCA DA ENTREVISTA:
Estimativa do nvel funcional do indivduo por parte do entrevistado __________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lngua usada na entrevista __________________________________________________
________________________________________________________________________
Caractersticas especiais do indivduo __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Estimativa do relacionamento estabelecido com o entrevistado ______________________
________________________________________________________________________
11
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Estimativa do rigor do entrevistado ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observao global _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12