FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RSUD TARAKAN
Nama Mahasiswa

: Chatrine Sutandi

NIM

: 112013063

Dokter Pembimbing

: Dr. Melani Sp.A.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. NPR

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: 16 Juli 2014

Umur

: 1 bulan

Alamat

Agama

: Islam

: Jln. Tomang Rawa Kepa RT 003/ 012

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Dirawat dari tanggal: 21 Agustus 2014

ORANG TUA (Ayah)

Nama
: Tn. MK
Umur
: 22 tahun
Alamat
: Jln. Tomang Rawa Kepa RT 003/ 012
Suku Bangsa: Betawi
Ibu

Agama
: Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

Nama
: Ny. YS
Umur
: 20 tahun
Alamat
: Jln. Tomang Rawa Kepa RT 003/ 012
Suku Bangsa: Jawa
ANAMNESIS

Agama
: Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Diambil dari : alloanamnesis ibu pasien ( Ny.YS ), tanggal : 22 Agustus 2014, jam : 15.00 WIB
Keluhan Utama :
Sesak

Keluhan tambahan:
Demam naik turun, batuk, pilek, sulit minum susu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari SMRS, OS mengalami sesak napas. Sesak terlihat semakin bertambah parah
terutama ketika diberikan susu. Ibu pasien sempat memberikan susu formula 2 minggu SMRS.
Kemudian 2 hari SMRS, ASI mulai diberikan lagi karena OS tidak mau minum SF.
Sejak 1 minggu SMRS, OS mengalami batuk, pilek dan demam. Batuk hilang timbul
disertai dahak. Dahak tidak dikeluarkan tetapi ditelan kembali. Pilek dengan sekret (+), encer,
berwarna putih. Disertai demam yang naik turun. Sudah diberi PCT syrup, namun demam hanya
turun sebentar kemudian naik kembali. Ibu OS sempat mengukur suhu dengan termometer,
didapatkan 38,7oC.
OS sempat dibawa ke bidan untuk berobat. Diberikan puyer batuk dan vitamin. Namun
tidak membaik. BAB dan BAK normal. Sulit minum susu. Tadinya bisa minum SF 7x 60 cc
sekarang hanya 4x 30 cc. Tidak ada mual dan muntah. Di keluarga ada yang batuk dan pilek juga
yaitu ayahnya. Tapi sudah sembuh sekarang. Riwayat kontak dengan penderita TB atau penyakit
paru lain tidak ada.
OS sudah dirawat di bangsal melati RSUD Tarakan dari tanggal 21 Agustus 2014 dengan
diagnosa bronkopneumonia. Sudah diberikan terapi: IVFD KaEN 1B 10 tpm mikro, Cefotaxime
2 x 150 mg IV, Sanmol 3 x 0,3 cc, Nebu: Combovent amp+ NaCl 3 cc/ 3 jam.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :
Tempat lahir:
(-) Di rumah

(+) Rumah Bersalin

(-) RS. Bersalin

(+) Bidan

(-) Dukun

Ditolong oleh:
(-) Dokter

(-) Lain-lain

Anak lahir dari ibu berusia 20 tahun G1P0A0 H. 39 minggu dengan KPD 24 jam. Anak lahir
cukup bulan, lahir normal pervaginam dibantu oleh bidan. Berat badan saat dilahirkan 3000 gr
dan panjang badannya 50 cm. Anak tampak aktif dan menangis keras ketika dilahirkan. Warna
ketubannya agak keruh. Tidak ada komplikasi pada ibu dan anak ketika proses melahirkan.

Riwayat Imunisasi :
( - ) BCG

( - ) DPT

( - ) Polio

( + ) Hep B 1 kali, pada umur 0 bulan

( - ) Campak
Kesimpulan: Imunisasi belum lengkap, selanjutnya diberikan imunisasi sesuai dengan bulannya.
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :
Susu

: ASI dicampur dengan susu formula, pada awalnya bisa 7x 60 cc. Sekarang hanya
4x 30 cc.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Anak mulai bisa melihat dan menatap wajah orang-orang di sekitarnya. Membalas
tersenyum ketika diajak bicara atau tersenyum. Menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan.
Tertarik dengan mainan yang berbunyi.
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usia.
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis

(- ) Meningoencephalitis

(- ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

(- ) Pneumoni

(- ) Alergi lainnya

( - ) Asma

(- ) Alergi Rhinitis

(- ) Gastritis

( - ) Diare akut

(- ) Diare Kronis

(- ) Amoebiasis

( - ) Disentri

(- ) Kolera

(- ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( -) DHF

(- ) polio

( - ) Cacar air

(- ) Campak

(- ) Penyakit Jantung Bawaan

( - ) Batuk rejan

(- ) Tetanus

(- ) ISK

( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik

( -) Kecelakaan

( - ) Glomerulonephritis

( -) Operasi

(- ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan
3

Kejang Demam
Epilepsy

+
+

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History):

OS tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, kakek dan nenek dari pihak ayah di
lingkungan pemukiman. Lingkungan sekitar rumah cukup bersih, ventilasi rumah dan
pencahayaan kurang memadai. Keluarga OS menggunakan air PAM untuk kebutuhan sehari-hari
dan sumber air minum berasal dari aqua galon.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
( - ) Bisul

( -) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

(- ) Kuning

( -) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret
Hidung
( +) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

(+ ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

(- ) Benda asing / foreign body

(- ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)

( + ) Sesak napas

( - ) Mengi

( + ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar debar

(+) Ronkhi
Abdomen (Lambung /Usus)
( - ) Mual

(- ) Muntah

( - ) Diare

(- ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium
( - )Tinja berdarah

( -) Nyeri kolik
(- ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang,
Kesadaran

: Compos Mentis.

Tanda-tanda vital:
T : 38o C

RR : 60 kali/ menit

HR : 160 kali/ menit

Anthropometrics :

PB : 50 cm
BB : 2850 gram
Lingkar kepala : 33,5 cm
Lingkar Lengan : 11 cm
Status gizi:
BB/ U: -2/ -3

BB/ PB= -2/-3

Kulit

: ikterik (-), lesi (-), turgor baik

Kepala

: normocephalus, massa (-), nyeri tekan (-)

Mata

: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)

Telinga

: liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-), gangguan pendengaran (-)

Hidung

: bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum, nyeri tekan sinus (-), sekret (+)
serous, konka inferior eutropi.

Tenggorokan : arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1

Thorax:
Paru-paru :
Inspeksi

: pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, lesi (-)

Palpasi

: retraksi sela iga (+), nyeri tekan (-), massa (-)

Auskultasi

: SNBV, whezzing (-), ronkhi +/+ basah kasar

Jantung
7

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: nyeri dada(-)

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, lesi (-), massa (-), bekas operasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Extremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat, CRT< 2 detik.
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : normal
Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Cyanosis

Pemeriksaan Neurologis

Tingkat kesadaran

: Compos mentis

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-)

kernig, brudzinky, dan laseque tidak dilakukan
Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Refleks Patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab tanggal 22 Agustus 2014, jam 11.15.
Hematologi (darah lengkap)
Hb

9,6 g/dl

Ht

26,3%

Eritrosit

2,78 juta/ L

Leukosit

8832/ mm3

Trombosit

504.400/ mm3

Hitung Jenis
Basofil

0%

Eosinofil

3%

Batang

0%

Neutrofil

37 %

Limfosit

53 %

Monosit

7%

Laju Endap Darah 119 mm/ jam

Kimia Klinik (elektrolit)
Natrium (Na) 139 mEq/ L
9

Kalium (K)

3,6 mEq/ L

Clorida (Cl)

100 mEq/ L

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES)

Pasien usia 1 bulan 5 hari datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari lalu, sesak terlihat
semakin bertambah ketika OS selesai minum susu botol. OS juga mengalami batuk dan pilek
yang tidak kunjung membaik. Padahal sudah berobat ke bidan. Selain itu, OS juga mengalami
demam yang naik turun. Ditemukan ronkhi (+) basah kasar di kedua lapang paru. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb, Ht, dan eritrosit menurun. Limfosit, eosinofil dan LED
meningkat.
DIAGNOSIS KERJA
1. Bronkopneumonia
2. Rhinitis akut
3. Anemia
DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Bronkiolitis
PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
IVFD KaEN 1B 10 tpm
R/ Cefotaxime 2x 150 mg
R/ Sanmol 3x 0,3 cc (bila perlu)
Nebu: Combivent amp+ NaCl 3 cc/ 3 jam
Non Medikamentosa:
Tirah baring
Di nebu tiap 3 jam sekali
Kalau minum susu lebih ditinggikan posisi tubuh anaknya
Edukasi:
Bila demam, berikan kompres dengan air biasa
10

PROGNOSIS :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP:
22 Agustus 2014
S: orang tua pasien mengatakan demam sudah turun, sesak sudah mulai berkurang, batuk (+),
pilek (+)
O: T= 36,80C, N= 140 kali/ menit, R= 44 kali/ menit
KU: TSS

Kes: C.M

Kepala: normocephal
Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-), sekret (+) berwarna putih
Tenggorokan : arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1
Thorax:
Paru-paru :
Inspeksi

: pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, lesi (-)

Palpasi

: retraksi sela iga (+), nyeri tekan (-), massa (-)

Auskultasi

: SNBV, whezzing (-), ronkhi +/+ basah kasar

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: nyeri dada(-)

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, lesi (-), massa (-), bekas operasi (-)
11

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT< 2 detik
A: pneumonia
P: IVFD KaEN 1B 10 tpm
R/ Cefotaxime 2x 150 mg
R/ Sanmol 3x 0,3 cc (bila perlu)
Nebu: Combivent amp+ NaCl 3 cc/ 3 jam
23 Agustus 2014
S: OS masih batuk (+), berdahak namun tidak dikeluarkan, Pilek (+) serous, menyusu mulai kuat
O: KU= TSS, N: 154 kali/ menit, RR 40 kali/ menit, T= 35,40C, Sda
A: pneumonia dalam perbaikan
Rhinitis akut
P: terapi dilanjutkan
Rhinos neodrip 3x 0,2 cc
24 Agustus 2014
S: Batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (-), pilek (+), menyusu kuat
O: KU= TSS, N: 150 kali/ menit, RR 40 kali/ menit, T= 360C, Sda
A: pneumonia dalam perbaikan
Rhinitis akut
P: terapi dilanjutkan
25 Agustus 2014
S: Batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (-), pilek (+), menyusu kuat
O: KU= TSS, N: 152 kali/ menit, RR 46 kali/ menit, T= 36,50C, Sda
A: pneumonia dalam perbaikan
Rhinitis akut
P: terapi dilanjutkan
26 Agustus 2014
12

S: Batuk mulai berkurang, sesak (+), demam (-), pilek (+), menyusu kuat
O: KU= TSS, N: 154 kali/ menit, RR 42 kali/ menit, T= 370C, Sda
A: Bronkopneumonia
Rhinitis akut
P: IVFD KaEN 1B 10 tpm
R/ meropenem 3x75 mg
R/ Amikasin 2x25 mg IV
PO: mucera 3x3gtt
Rhinos drop 3x0,5 cc
Nebu: Combivent amp+ NaCl 3 cc/ 3 jam

13