Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi
Nama

: Nn. W

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cipayung, Jakarta Timur

Pekerjaan

: Mahasiswa

MRS

: 2 Februari 2016

No RM

: 403843

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Onset

: 3 minggu SMRS

Lokasi

: seluruh tubuh

Kualitas

: Lemas mengganggu aktivitas sehari-hari

Kuantitas : Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, memberat terutama 1


minggu ini
3 minggu ini seluruh tubuh lemas. Lemas mengganggu aktivitas sehari-hari. Lemas
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat, memberat terutama 1 minggu ini. Nyeri ulu
hati (+), pusing (+), mata berkunang-kunang (+), mual (+). Tidak ada mimisan, gusi berdarah,
bintik merah di kulit, badan lebam, pandangan mata kabur, demam, pingsan, keringat dingin,
muntah, berat badan menurun, nyeri tulang, BAB hitam, BAK berwarna merah. Menstruasi
jumlah cukup, lama menstruasi 5 hari. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS Roemani
Semarang.
Faktor memperberat : (-)
Faktor memperingan : (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat ke RS Telogorejo 1 minggu SMRS dikatakan anemia dengan Hb 7,4
dan diberi tablet penambah darah SF.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat transfusi darah 5 tahun yang lalu karena anemia, dengan Hb 5

b. Riwayat gusi berdarah disangkal


c. Riwayat mimisan disangkal
d. Riwayat BAB hitam disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat transfusi darah berulang pada keluarga disangkal
b. Riwayat keluarga sakit kelainan darah disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang mahasiswa. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial
ekonomi cukup.
C. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum

: tampak lemah, terlihat pucat

Kesadaran

: GCS E4M6V5

Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
HR

: 92 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan

: 23 x/menit

SpO2

:98%

Suhu

: 36,5 C (per axiler)

Status Generalisata
Kulit

: pucat (+), sianosis (-), ikterus (-), petekie (-), ekimosis (-), purpura (-),

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), Conjungtiva


suffusion (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-)

Leher

: Simetris, pergerakan bebas, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak


meningkat

Mulut

: mukosa pucat (+), sianosis (-), bibir pecah-pecah (+), lidah kotor (-),
hipertrofi ginggiva (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-), pursed lip breathing (-)

Thorax

: normothorax, gerakan simetris kanan kiri

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicularis


Sinistra, kuat

angkat (-), melebar (-),

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising sistolik (+) di semua ostea

Pulmo
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan= kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, venektasi tidak ada

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium, turgor cukup, hepar dan lien tak teraba

Urogenital

: dalam batas normal

Ekstremitas
superior

inferior

Pucat

+/+

+/+

Oedema

- /-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Petechie

-/-

-/-

Ekimosis

-/-

-/-

Purpura

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Clubbing finger

-/-

-/-

Warna telapak kaki seperti jerami -/-

-/-

Koilonychia

-/-

-/-

D. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin (2 Februari 2016)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan
Darah Rutin
Hemoglobin

Hasil

Satuan

Nilai Normal

7,7

g/dL

11,7 15,5

Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

5400
400000
26,2

/mm3
/mm3
%

3.800 - 10.000
150.000 440.000
40 - 52

3,7
0,6
57,3
34
4,4
4,15
63
19
32

%
%
%
%
%
mm/jam
juta/uL
fL
pg
%

24
01
50 70
25 40
2-8
0 - 20
3,8 5,2
80 100
26 34
32 - 36

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan
Serum Iron (Fe)
TIBC

Hasil
37
350

Satuan
ug/dL
mg/dL

Nilai Normal
37-145
250-410

MORFOLOGI DARAH TEPI


Eritrosit: anisositosis ringan (mikrosit, normosit)
poikilositosis sedang (ovalosit, eliptosit, sel cerutu, tear drop cell)
Hipokrom sedang
Distribusi eritrosit ringan
Leukosit: Estimasi jumlah normal
tidak dijumpai kelainan morfologi
Trombosit: estimasi jumlah normal
bentuk dan ukuran normal
Kesan: Anemia hipokromik mikrositik
DD: Anemia defisiensi Fe
Anemia ec penyakit kronis
E. Diagnosa
1. Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer
DD/ Anemia Defisiensi Fe
Anemia Penyakit Kronis
2. Gastritis
F. Penatalaksanaan

Farmakologis :
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi :
o Infus NaCl 20 tpm
o Ranitidine 2x1 amp
- Per oral :
o Sulfat Ferosus 1 tab/12 jam
o Vit B12 1 tab/8 jam
o Vit C 100 mg/8jam
o Anemolat 1 tab/12 jam
-Transfusi PRC 3 kolf
Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring
- Diet nasi
Monitoring
- Keadaan umum
- Tanda vital
Edukasi
- Istirahat.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien terkena anemia, kurang darah,
sehingga dianjurkan untuk istirahat bed rest dan akan dilakukan transfusi darah
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan reaksi transfusi darah
yang akan terjadi, seperti demam, alergi, gatal-gatal, dan sesak nafas.
G. Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 19 TAHUN DENGAN ANEMIA SEDANG


HIPOKROMIK MIKROSITER DAN GASTRITIS

Diajukan guna melengkapi tugas Program Internship Dokter Indonesia


RS Muhammadiyah Roemani

Disusun oleh :
dr. Desy Ayu Permitasari

Pembimbing :
dr. Dian Aviyanti, M.Kes

PROGRAM INTERNSHIP ANGKATAN II PERIODE MEI


RS MUHAMMADIYAH ROEMANI
SEMARANG
2015