A. Identifikasi
Nama
: Nn. W
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
Pekerjaan
: Mahasiswa
MRS
: 2 Februari 2016
No RM
: 403843
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Onset
: 3 minggu SMRS
Lokasi
: seluruh tubuh
Kualitas
Kesadaran
: GCS E4M6V5
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
HR
Pernafasan
: 23 x/menit
SpO2
:98%
Suhu
Status Generalisata
Kulit
: pucat (+), sianosis (-), ikterus (-), petekie (-), ekimosis (-), purpura (-),
Kepala
Mata
Hidung
Leher
Mulut
: mukosa pucat (+), sianosis (-), bibir pecah-pecah (+), lidah kotor (-),
hipertrofi ginggiva (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-), pursed lip breathing (-)
Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium, turgor cukup, hepar dan lien tak teraba
Urogenital
Ekstremitas
superior
inferior
Pucat
+/+
+/+
Oedema
- /-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Petechie
-/-
-/-
Ekimosis
-/-
-/-
Purpura
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Clubbing finger
-/-
-/-
-/-
Koilonychia
-/-
-/-
D. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin (2 Februari 2016)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan
Darah Rutin
Hemoglobin
Hasil
Satuan
Nilai Normal
7,7
g/dL
11,7 15,5
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
N. Segmen
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
5400
400000
26,2
/mm3
/mm3
%
3.800 - 10.000
150.000 440.000
40 - 52
3,7
0,6
57,3
34
4,4
4,15
63
19
32
%
%
%
%
%
mm/jam
juta/uL
fL
pg
%
24
01
50 70
25 40
2-8
0 - 20
3,8 5,2
80 100
26 34
32 - 36
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan
Serum Iron (Fe)
TIBC
Hasil
37
350
Satuan
ug/dL
mg/dL
Nilai Normal
37-145
250-410
Farmakologis :
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi :
o Infus NaCl 20 tpm
o Ranitidine 2x1 amp
- Per oral :
o Sulfat Ferosus 1 tab/12 jam
o Vit B12 1 tab/8 jam
o Vit C 100 mg/8jam
o Anemolat 1 tab/12 jam
-Transfusi PRC 3 kolf
Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring
- Diet nasi
Monitoring
- Keadaan umum
- Tanda vital
Edukasi
- Istirahat.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien terkena anemia, kurang darah,
sehingga dianjurkan untuk istirahat bed rest dan akan dilakukan transfusi darah
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan reaksi transfusi darah
yang akan terjadi, seperti demam, alergi, gatal-gatal, dan sesak nafas.
G. Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
LAPORAN KASUS
Disusun oleh :
dr. Desy Ayu Permitasari
Pembimbing :
dr. Dian Aviyanti, M.Kes