Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA

Jumat, 28 November 2014

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA

: SUL FADHILAH HAMZAH

NAMA PASIEN

: Nn. SAMSINAR NONA

No. Status / No. registrasi

: 05 10 23

Masuk RS

: Jumat, 28 November 2014

Nama

: Nn. Samsinar Nona

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir

: Kendari, 12 Desember 1997

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Tolaki

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Bunga Flamboyan

Dikirim Oleh

: Badan Narkotika Nasional (BNN)

Dokter yang Mengobati

: dr.Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara

: F15 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan


Stimulansia Lain termasuk Kafein

Gejala-gejala Utama

: ketergantungan obat

Anamnesis

: Autoanamnesis

LAPORAN PSIKIATRIK
I.

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ

: pasien merasa ingin bebas dari ketergantungan


obat

2. Riwayat Gangguan Sekarang


:
o Keluhan dan Gejala
:
Pasien datang diantar oleh BNN tanpa ditemani orang tua. Pasien ingin
bebas dari ketergantungan obat. Pasien menggunakan obat somadril sejak 1
bulan yang lalu. Setiap kali minum langsung 3 pil dan maksimal 5 pil. Pasien
menggunakan obat somadril 1-3 kali dalam seminggu. Pasien mengaku minum
somadril karena ajakan teman. Pasien bersama 3 temannya minum somadril di
sekolah di kamar mandi atau kantin sekolah. Alasan pasien karena awalnya ingin
coba-coba. Biaya untuk membeli somadril dengan mengumpul uang saku.
Pasien mengetahui kalau somadril adalah obat terlarang. Bila pasien minum
somadril pasien sering merasa pusing. Tepat 1 minggu yang lalu pasien
dikeluarkan dari sekolah karena kedapatan minum obat somadril bersama 3
orang temannya. Pasien biasa bertengkar dengan adik kelas. Pasien tetap
berprestasi dengan masuk peringkat 10 besar.
o Hendaya/disfungsi
:
Hendaya sosial
: tidak ada
Hendaya pekerjaan
: ada, karena pasien dikeluarkan dari sekolah karena
kedapatan bertransaksi dan minum obat somadril
Hendaya waktu senggang : tidak ada
o Faktor stressor psikososial : ada, pasien kurang mendapat perhatian oleh kedua
orang tuanya karena sibuk bekerja dan tidak
tinggal bersama
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
1. Penyakit fisik : tidak ada
2. Riwayat pengguna zat psikoaktif : obat (somadril)
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
:
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Menurut pasien, dirinya lahir normal dan ditolong oleh bidan
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Tidak diketahui karena pasien masih kecil tidak diantar oleh orang tua
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien masuk sekolah di TK pada usia 5 tahun dan masuk di SD pada usia 6
tahun. Pasien tidak tinggal bersama orang tua sejak usia 2 tahun. Pasien hanya
tinggal dengan oma dan kakak laki-laki. Pasien memang sering bermasalah
karena tidak mengerjakan tugas atau bertengkar dengan temannya
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien masuk SMP usia 12 tahun di SMP Kartika. Saat SMP pasien selalu
masuk peringkat 10 besar. Setelah tamat SMA pasien lanjut sekolah di SMAN 1
Unahaa. Pasien minta pindah sekolah saat SMA kelas 2 karena tidak tahan dan
selalu ditinggal sendiri di rumah. Pasien pindah saat kenaikan kelas 2 di SMA
Kartika.
5. Riwayat Kehidupan Keluarga
Orang tua pasien bekerja sebagai PNS dan tidak tinggal serumah dengan
pasien. Pasien adalah anak ke-7 dari 7 bersaudara. Kakak pasien semua sudah
bekerja dan pasien hanya tinggal dengan omanya. Orang tua pasien jarang di
5
J
3
2
o
d
t
i
a
h
u
n

rumah. Pasien tidak tahu riwayat pernikahan orang tuanya

6. Riwayat Kehidupan Sekarang


Pasien sekarang melanjutkan sekolah di SMAN Unahaa, pasien menyukai
pelajaran bahasa Inggris dan masuk jurusan IPS
7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien sering cepat tersinggung
II.

dan biasanya gampang terpengaruh dengan teman-teman


PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Pasien datang menggunakan baju putih kaos agak kebesaran dan celana jins
biru ketat, sandal jepit model gladiator dan tas samping warna coklat, rambut
panjang warna hitam berkuncir kuda
2. Kesadaran : kompos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normal
4. Pembicaraan : baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati
1. Mood : irritable

2. Ekspresi afektif : terbatas


3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang)
a. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu dengan baik
b. Tempat : baik, pasien dapat mengetahui tempat dengan baik
c. Orang : baik, pasien dapat mengetahui orang dengan baik
3. Daya ingat
a. Panjang : baik
b. Sedang : baik
c. Pendek : baik
d. Segera : baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : normal
5. Pikiran abstrak : cita-cita mau jadi dokter, akuntan
6. Bakat kreatif : pasien hobi menggambar
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : baik
b. Kontinuitas : baik
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada
F. Pengendalian impuls : baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : sadar dengan apa yang dilakukan
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik
4. Tilikan : derajat 3
(sadar bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang

III.

lain, factor eksternal, atau factor organik)


H. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus
T : 110/80 mmHg
N : 78 kali/menit
S : 36,5 C
P : 18 kali/menit
B. Status Neurologis

BB : 46 kg
TB : 153 cm

IV.

- GCS : E4 M6 V5
- Pupil dalam batas normal
- Reflex fisiologi dalam batas normal
- Reflex patologi dalam batas normal
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang diantar oleh BNN tanpa ditemani orang tua. Pasien ingin bebas dari
ketergantungan obat. Pasien menggunakan obat somadril sejak 1 bulan yang lalu. Setiap
kali minum langsung 3 pil dan maksimal 5 pil. Pasien menggunakan obat somadril 1-3
kali dalam seminggu. Pasien mengaku minum somadril karena ajakan teman. Pasien
bersama 3 temannya minum somadril di sekolah di kamar mandi atau kantin sekolah.
Alasan pasien karena awalnya ingin coba-coba. Biaya untuk membeli somadril dengan
mengumpul uang saku. Pasien mengetahui kalau somadril adalah obat terlarang. Bila
pasien minum somadril pasien sering merasa pusing. Tepat 1 minggu yang lalu pasien
dikeluarkan dari sekolah karena kedapatan minum obat somadril bersama 3 orang
temannya. Pasien biasa bertengkar dengan adik kelas. Pasien tetap berprestasi dengan
masuk peringkat 10 besar
Pasien merupakan anak ke-7 dari 7 bersaudara. Pasien sejak usia 2 tahun, pasien
tidak tinggal bersama orang tua, pasien tinggal bersama omanya dan kakak laki-laki
(anak ke-6) karena orang tua bekerja di Unahaa. Pasien sekolah SMP di Kartika dan
melanjutkan SMA di SMAN 1 Unahaa. Namun pasien hanya 1 tahun, pas kenaikan
kelas 2 SMA, pasien pindah kembali ke Kendari dan sekolah di SMA Kartika. Pasien
tetap berprestasi di sekolah dengan masuk peringkat 10 besar. Sejak SMP pasien malas
belajar tapi tidak pernah bolos sekolah
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood normal, afek terbatas serasi,
fungsi intelektual baik, tidak terdapat gangguan persepsi, proses berfikir dalam batas
normal, pengendalian impuls baik, daya nilai dan tilikan baik. Pemeriksaan fisik dan

V.

neurologi dalam batas normal


EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I :
- Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara klinis
bermakna berupa adanya hendaya pekerjaan sehingga digolongkan dalam
-

Gangguan Jiwa
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan/penyakit
sistemik otak dan lainnya yang menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat
digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Organik

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien menggunakan obat (somadril)

sehingga dikatakan Penggunaan Psikoaktif Stimulan


Berdasarkan hasil uraian di atas maka dapat disimpulkan diagnosa pasien adalah
Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Stimulan Lain termasuk

Kafein (F.15)
o Aksis II :
- Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki sifat yang suka ikut-ikutan tidak
dapat menentukan keputusan pasien juga selalu merasa tidak enakan untuk
meminya sesuatu yang merupakan ciri kepribadian dependen. Karena telah
memenuhi 3 kriteria sehingga dalam Gangguan Kepribadian Dependen (F60.7)
o Aksis III : tidak ada
o Aksis IV : dikeluarkan dari sekolah
o Aksis V : GAF scale
80-71 : gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social,
VI.

pekerjaan, sekolah dll


DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
Psikologik : terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan sehingga

membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi


Sosiologik : adanya hendaya social dan waktu senggang sehingga membutuhkan
sosioterapi
VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung :
Faktor penghambat : pasien tidak tinggal bersama orang tua
VIII. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka :
Haloperidol 1,5 mg 2x1
Piracetam 200 mg
B. Psikoterapi : konseling dan persuasi
C. Sosioterapi : rehabilitasi
IX.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : tidak ada
B. Psikometri : tidak ada
X.
DISKUSI/PEMBAHASAN
Gangguan mental dan perilaku akibat zat adalah gangguan atau perubahan mental

atau perilaku yang timbul setelah menggunakan satu atau beberapa psikoaktif
Dampak penggunaan zat

1. Intoksikasi (keracunan) : kondisi peralihan akibat penggunaan zat psikoaktif


secara berlebihan sehingga menyebabkan gangguan kesadaran, fungsi kognitif,
persepsi, afek, perilaku, fungsi dan respon fisiologik
2. Harmful use : pola penggunaan zat psikoaktif yang bersifat merusak kesehatan
fisik maupun mental
3. Ketergantungan : adanya dorongan kuat yang sulit dikendalikan unutk
menggunakan zat dan bila dihentikan akan menyebabkan sindrom putus obat
serta terjadi toleransi yang menyakibatkan peningkatan dosis intuk mencapai

khasiat yang sama


Dampak penyalahgunaan zat lainnya
1. Putus zat dengan delirium : delirium yang terjadi setelah penghentian
penggunaan zat psikotik
2. Psikotik
3. Sindrom Amnestik

XI.

DIALOG

DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P :
DM :
P

silahkan duduk de
terima kasih
apa yang nona pake ?
somadril
sejak kapan itu konsumsi somadril ?
sejak 1 bulan yang lalu
berapa pil yang dikonsumsi sekali
minum ?
3 pil, paling banyak 5 pil
berapa kali nona minum somadril
dalam 1 minggu ?
kadang 1 kali, pernah juga 3 kali
kalau habis minum somadril, apa yang
nona rasa ?
pusing
pernah tidak sakaw, atau ada efek lain
yang paling mengganggu ?
nda ada, pusing ji saja yang saya rasa
kenapa bisa minum somadril, ada
masalahnya nonakah ?
nda da, hanya ikut-ikut ji sama mereka
ada alasan sendiri kenapa mau minum
somadril ?
nda ji, hanya mau coba-coba saja

DM : mereka itu teman-teman sekolahnya


nona ?
P : iya, teman sekolah, ada 3 orang
DM : jadi minum somadril di sekolah ?
P : iya di sekolah, biasanya di kantin atau
di kamar mandi
DM : nona tidak pernah minum di luar ?
P : pernah di rumahnya teman tapi itu
temanku tidak tau
DM : sama teman-temannya yang 3 orang ?
P : iya
DM : kalau di rumah pernah minum ? masih
tinggal sama orang tua ?
P : tidak, saya tinggal sama oma sama
kakak 1 orang, laki-laki
DM : ke BNN karena apa ?
P : temanku kedapatan di sekolah, jadi
saya di keluarkan dari sekolah
DM : orang tuanya sudah tau ?
P : sudah
DM : terus mana orang tuanya, kita datang
sendiri toh ?
P : mereka mau datang ji katanya,
kayaknya masih ada kerja
DM : orang tua tinggal dimana ?

: mereka kerja di Unaaha, jarang


memang datang, kalau hari libur ji
baru datang
DM : nona tau tidak itu obat somadril, obat
apa ?
P : obat terlarang
DM : somadrilnya itu dapat darimana ?
P : dari temanku
DM : temannya dapat darimana ?
P : tidak di tau siapa orangnya, hanya di
kasih keluar ji uang trus tangan ji yang
muncul
DM : terus uang yang di pake untuk beli
somadril itu darimana ?
P : kumpul-kumpul uang
DM : kalau di sekolah sering bertengkar ?
P : biasa ji juga sama ade kelas, biasanya
kalau yang tidak sopan, kalau saya
sedikit teman ku karena saya anak
pindahan juga
DM : pindahan darimana ?
P : waktu SMP, saya di SMP Kartika ji,
tapi waktu kelas 1 SMA di SMAN 1
Unaaha, terus pindah pas kelas 2 di
SMA Kartika kembali
DM : kenapa bisa pindah, ada masalah di
sekolahnya yang lama ?
P : tidak ada, cuma tidak betah tinggal di
Unaaha, selalu sendirian di rumah
DM : pernah bolos sekolah ?

: tidak ji, malas memang belajar tapi


tidak pernah bolos
DM : kalau prestasi di sekolah bagaimana ?
P : masuk terus ji 10 besar
DM : pelajaran apa yang paling di sukai dan
tidak disukai di sekolah ?
P : paling disuka Bhs. Inggris, kalau tidak
suka Matematika
DM : kalau cita-citanya nona apa ?
P : dulu cita-citaku jadi dokter tapi waktu
saya pindah di SMA Kartika, saya
masuk IPS
DM : jadi nanti kalau kuliah mau ambil
jurusan apa ?
P : rencana mau ambil jurusan ekonomi
DM : nona anak keberapa dari berapa
bersaudara /
P : anak ketujuh dari 7 bersaudara
DM : bisa sebut namanya kakak-kakaknya
terus sama umurnya
P : pertama, Jodi, uamurnya sekitar 30
tahunan, kalau yang kedua kak Ulil 28
tahun, terus kak Mia 25 tahun,
keempat kak Sadam 23 tahun, kak
Umul 21 tahun, terus riky 19 tahun
terus saya mi.
DM : iya sudah mi, tunggu mi dulu di luar
nah, nanti di panggil lagi kalau ada mi
dokternya datang