PENATALAKSANAAN

HIPERTENSI PADA STROKE

AKUT

ALDY S RAMBE

DEFINISI STROKE
Stroke adalah tanda-tanda
klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau
global), dengan gejalagejala yang berlangsung
24 jam atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya
penyebab lain yang jelas
selain vaskuler.
(WHO, 1986)

REGULASI ALIRAN DARAH KE OTAK

Berat otak 1500 gr = 2-3% BB

Menerima darah 16-25% darah yg dipompakan
jantung (700 840 cc per menit = 50 60 cc per
100 gr jaringan otak per menit)
Supply darah ke otak :
1/3 a.karotid interna ka/ 1/3 ki
1/3 sistem vertebrobasiler

FAKTOR FAKTOR YANG MENGATUR CBF

FAKTOR EKSTRINSIK

FAKTOR INTRINSIK

dll

TD sistemik
cardiac output
Viskositas darah
A.karotid-vertebrobasiler

- autoregulasi serebral
- faktor biokimiawi :
= CO2
= O2
= pH
= asam laktat
- kontrol SSO
- faktor organik, obat, seizure

AUTOREGULASI SEREBRAL
adalah mekanisme yg mengatur agar aliran
darah pd arteriole tetap relatif konstan pd perubahan
TD keseimbangan nutrisi & cairan jar. otak .
tek perfusi menurun arteri serebral dilatasi
tek.perfusi menaik arteri serebral konstriksi
CBF tetap relatif konstan dalam batas
TD yg cukup lebar
autoregulatory plateau

Arterial Pressure (mmHg)

AUTOREGULASI PADA HIPERTENSI

Pd. Hipertensi kronis :

autoregulatory plateau bergeser kekanan
Pemb.darah:
-hipertrofi
-remodelling reaksi thd.stimulus konstriksi ber(+)
reaksi thd.stimulus dilatasi ber (-)

DIAGNOSIS STROKE

KLINIS
SCORING/ALGORITMA :
SIRIRAJ STROKE SCORE
ALGORITMA GAJAH MADA dll
RADIOLOGIS :
CT scan, MRI, angiografi, TCD
LP
NEUROSONOGRAFI
LAB

He who masters his time, masters his life

NEURORADIOLOGI
Gold

standard : CT scan
Kapan dilakukan ?????
Tidak ada ketentuan yang pasti
Infark secara radiologis visible > 48
jam
Tidak perlu buru-buru CT-scan
kecuali ragu stroke hemoragik.

PENATALAKSANAAN UMUM
Head

up 30o
Bila muntah posisi lateral dekubitus
Hemodinamik stabil mobilisasi bertahap
Bebaskan jalan nafas & ventilasi adekuat
Kateter intermitten
Penatalaksanaan TD
Koreksi hipo atau hiperglikemia

PENATALAKSANAAN UMUM

Pertahankan suhu tubuh tetap normal

Disfagia NGT
Cairan dan elektrolit seimbang
Cairan IV kristaloid atau koloid, HINDARI
yg mengandung glukosa atau hipoosmolar
Mobilisasi dan rehabilitasi dini bila tidak ada
kontraindikasi.

PENATALAKSANAAN
KOMPLIKASI
Kejang diazepam

Stress ulcer antasida, antagonis H2, PPI

Penumonia cegah dgn positioning
dan
fisioterapi
TIK
: 1. Manitol 20%
2. Gliserol 50% (oral) atau 10% (IV)
3. Furosemide
4. Intubasi hiperventilasi terkontrol
5. Kraniotomi dekompresif
Kortikosteroid masih kontroversial !!!

Stroke Considerations for

Management
Primary

prevention

Assessment of modifiable factors (BP, diet)

Consider

specific cause of stroke/TIA and

individual patient factors
Secondary prevention
Surgical management

Extracranial carotid artery disease

Symptomatic carotid stenosis
Asymptomatic carotid stenosis

Stroke Prevention
Living

style
Management of risk factors
Medical intervention :
antiplatelet
anticoagulant
Invasive treatment

STROKE ISKEMIK
Iskhemia

serebral :
Adalah berkurangnya aliran darah ke
otak , sehingga terjadi gangguan
fungsi serebral .
Etiologi :
1. trombosis
2. emboli
3. berkurangnya perfusi sistemik

Classic Manifestations of
Atherothrombosis
Unstable
angina (UA)

Non-ST
elevated MI

Stroke/TIA

Peripheral Arterial
Disease (PAD)

Common underlying
atherothrombosis

Plaque rupture

Platelet activation
and aggregation

Atherothrombotic event
(MI, stroke, vascular death)

Thrombus formation

Atherothrombosis: the Pathologic

Process

Atherosclerotic
Plaque

Plaque
Fissure/
Cracking
/
Rupture

Chronic Ischemia
3L

Thrombus
Formation

Thrombus
Incorporated
into Atheroma

Stabilized
Plaque
Medical Training Asia Middle East

Embolism

Occlusion
Acute Event

r CBF

KASKADE ISKEMIK

(ml/100g / menit)

JARINGAN OTAK

Normal

50-60
Gangguan Biokimiawi
(sintesa protein)

35

Gangguan metab. Glukosa

(Glikolisis anaerobik)

Laktoasidosis

Gangguan metab. Enersi

Ion Pump Failure

Glutamate Release ,
Ca influx,
Free radicals, dst

20

15

10

0-4
Reperfusi

Gangguan fungsional
(depolarisasi membran)

Electrical
Failure

Kerusakan Histologis
(Pannekrosis)
Neuron, glia, Endotel

Energy Failure

STRATEGI TERAPI

Neuroproteksi

penumbra
core

1 hour

Core
=~1:1
penumbra

2 hour

3-4 hour

4-6 hour

~ 2-3 : 1

~ 4-5 : 1

? 10-20 : 1

Pengobatan Spesifik Stroke Iskemik

REPERFUSION

STRATEGI

Memulihkan aliran darah ke

daerah iskhemik

NEUROPROTECTION

Melindungi jaringan otak terhadap

kerusakan akibat iskhemi

STROKE HEMORAGIK

PIS

Man cannot discover new oceans,

unless he has the courage to loose sight of

PSA

the shore

PIS
Obati penyebabnya
Turunkan TIK
Neuroproteksi
Indikasi operasi :
1. perdarahan serebellum > 3 cm
2. hidrosefalus akut ok IVH : shunting
3. perdarahan lobar > 60 cc dengan tanda
peninggian TIK akut dan ancaman
herniasi
Pertimbangkan usia dan GCS > 4

PSA
Nimodipine

untuk cegah vasospasme

Operasi :
1. PSA stadium I dan II akibat pecahnya
Berry/saccular aneurysm --- clipping
2. Pada komplikasi hidrosefalus
obstruktif --- shunting

HIPERTENSI PADA STROKE

AKUT
CARA UKUR TD :
Min. 2x pengukuran dengan selang
waktu 5-20 menit, kiri dan kanan
Posisi duduk
TD tertinggi
MAP = SBP + 2 DBP
3

PEDOMAN PADA SI AKUT

Th/ adekuat ---- mortalitas dan morbiditas

Tidak diterapi kecuali TDS > 220 mmHg atau TDD > 120
mmHg
Bila os sudah menggunakan obat anti hipertensi
sebelum stroke ---- teruskan, tetapi obat anti hipertensi
baru ditunda pemberiannya sampai 7-10 hari pasca
onset

PEDOMAN PADA SI AKUT (lanjutan)

TDD > 140 mmHg --- hipertensi emergensi

Th/ :
drips kontinu
nikardipin, diltiazem, nimodipin dll

TDS > 230 mmHg dan/atau TDD 121-140 mmHg

Th/ :
Infus labetalol
Pilihan lain nikardipin, diltiazem dll

PEDOMAN PADA SI AKUT (lanjutan)

TDS 180-230 mmHg dan/atau TDD 105-120 mmHg --------Th/ emergensi ditunda kecuali ada :
PIS, gagal jantung, MCI akut, GGA, edema
paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensif
Jika TD tetap bertahan setelah 2x diukur dengan selang
waktu 60 menit :
Th/ :
Labetalol 2-3x 200-300 mg/hari
atau
Nifedipine 10 mg/6 jam
atau
Captopril 6,25 25 mg/8 jam
TD diturunkan sampai maksimal 20-25% MAP

PEDOMAN PADA PIS AKUT

TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg

# turunkan TD sedini dan secepat mungkin
# Tujuan : me edema vasogenik akibat terganggunya
BBB di daerah iskemi sekitar perdarahan
# Pe TD :
--- me resiko rebleeding atau perdarahan yang
terus menerus
--- tapi juga meiskemi daerah sekitar hematom
# Jadi anti hipertensi diberikan bila TDS > 180 mmHg
atau TDD > 100 mmHg atau MAP > 145 mmHg

PEDOMAN PADA PIS AKUT

(lanjutan)

TDS > 230 mmHg atau TDS > 140 mmHg

Th/ : nikardipin, diltiazem, nimodipin
TDS 180-230 mmHg atau TDD 105-140
mmHg atau MAP 130 mmHg
Th/ : labetalol, nikardipin, diltiazem, nimodipin
Pada fase akut TD tdk boleh di lebih dai 2025% MAP
TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg ---- tunda
pemberian anti hipertensi

PEDOMAN PADA PIS AKUT

(lanjutan)

Bila ada monitor ICP pertahankan CPP >

70 mmHg
Riwayat hipertensi (+) TD di sampai MAP
< 130 mmHg
Pasca operasi pertahankan MAP <110 mmHg
Bila TDS turun < 90 mmHg --- beri vasopresor

FAKTOR EKSTRAKRANIAL YANG

MEMPENGARUHI TD
TD dapat meningkat akibat :

stress

kandung kemih penuh

nyeri

respon fisiologi terhadap hipoksia

TIK

TIPS FOR CLINICIAN

Nifedipine sublingual sulit diramalkan

efeknya
TD dapat secara drastis
Membahayakan perfusi serebral pada stroke
fase akut

HINDARI PENGGUNAANNYA PADA

FASE AKUT

STROKE AKUT

TDS >230
TDD >140

TDS > 230

TDD 121-140

TDS 180-230
TDD 105-120

TDS < 180

TDD < 105

UKUR 15
KMD

TDS > 230 PIS ATAU GGN

END ORGAN

(+)

(--)

ANTIHIPERTENSI
PARENTERAL

OBSERVASI
OBAT ANTIHIPERTENSI ORAL STLH HARI 7-10

THANK YOU
Bila engkau memberi dari
hartamu, tiada banyaklah
pemberian itu.
Bila engkau memberi dari
hatimu, itulah pemberian
yang penuh arti.