Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

TEMANGGUNG
FORMULIR TRANSFER PASIEN
Nama Pasien
Tanggal / Jam Pindah
Tanggal Lahir
DPJP
Dokter Konsulen 1
Dokter Konsulen 2
Diagnosis Masuk
I.

:
:
:
:
:
:
:

Jenis Kelamin L / P
Tanggal Masuk Ruang / Kamar
Pindah ke Ruang / Kamar
Diagnnosis Sekarang

:
:
:
:

RINGKASAN RIWAYAT PASIEN


Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi :.mmHg, suhu :..C nadi :.
2. Keadaan Umum :
3. Alasan Transfer :

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

III.

TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

IV.

PEMBERIAN TERAPI
1. Infus
2. Obat Injeksi:

3. Obat Oral :
4. Derajat kebutuhan perawatan pasien
- Derajat 0
- Derajat 1
- Derajat 2
- Derajat 3

Anda mungkin juga menyukai